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chirurgien doit intervenir, et intervenir à une époque où l'opération a quelques chances de succès, c’est-a-dire le plus tôt possible. II ne faut pas oublier que certaines tumeurs limitées au début de leur évolution, peuvent à Ja longue s’insinuer dans les tissus voisins, et rendre l’opération bien difficile sinon impraticable, De plus, certaines tumeurs relativement bénignes comme les gliomes, peuvent se transformer en tumeurs malignes telles que les glio-myxômes ou glio-sarcômes.

Mais alors peut-on assigner à l'avance une limite déterminée au traitement médical, et fixer le moment opportun pour l’action du chirurgien ? On conçoit qu’à ce sujet les avis soient partagés.

Horsley (Horsley. Trailé des lumeurs cérébrales. Congrès annuel de la Britisch Medic. Assoc. (Newcastle 1893), estime que le traitement médical ne doit pas être prolongé plus de six semaines à moins d’ameélioration considérable. Il prétend «n’avoir pas vu de gommes réellement guéries par les médicaments ». Et il ajoute : « C’est un grand tort que de faire venir le chirurgien au dernier moment. Il est absolument mauvais de ne voir dans l'opération qu’une dernière ressource, alors qu'il serait bon de l’employer au début». A lappui de ses idées, Horsley cite le fait d’une tumeur cérébrale, pour laquelle le traitement médical fut suivi pendant six ans sans amélioration. L'opération fut décidée au bout de ce temps pour remédier à l’aggravation des symptômes. La tumeur était tellement étendue que son ablation eût amené à coup sûr la mort du malade. Le chirurgien an-

glais estime n’avoir Jamais êté appelé que pour des cas

graves, étendus, et dans lesquels il lui parait vraisemblable que l'opération n’a jamais êté faite à temps.

Slarr estime que limiter la durée du traitement spécifique à six semaines, c’est peu, à moins qu'il ne s'agisse d’une lésion très avancée, 4 symplômes pressants; «trois mois lui paraissent nécessaires avant de pouvoir dire que le traitement n'aura pas de résultat, »

M. Terrier partage l’opinion d'Horsley et nous dit à ce Sujet : « Quelques unes de ces tumeurs sont susCeptibles d’être traitées par des moyens médicaux, en pari culier les tubercules et les syphilomes. Mais il ne fant rien exagèrer sur ce point. Certains médecins y insistent trop. Pendant de trop longs mois, ils abusent des médications, spécifiques où non, et perdent ainsi un temps précieux. La structure du système nerveux central étant assez délicate, il se fait une altération rapide des éléments cellulaires, suivie d’une atrophie irrémédiable quand la cause de ces accidents persiste un certain < temps. Des lésions, contre lesquelles on ne peut rien, « s'installent à la longue, les éléments nerveux se rétrac- « tent, S'atrophient et dégénèrent à distance ; ils perdent « à Jamais leurs fonctions.

« On ne saurait donc trop protester avic Gowers, Keen < et surtout Horsley contre labus du traitement spècifi- < que dans les syphilômos en particulier. Le chirurgien « anglais admet bien que l’on essaie l’iodure de potas- « sium dès que le diagnostic est soupçonné; mais il a rai- « son de dire qu'il faut y recourir pendant six semaines « au plus. Passé ce temps, on doit songer de suite à l’o-

€ péralion, si l'amélioration des phénomènes de compres-

me A

« sion ne s’est pas manifestée d’un> façon sensible, c’est, « d’ailleurs toujours la même question qui se pose ; qu’il « s’agisse d’une tumeur cérébrale ou d’un cancer de la « langue, par exemple. Il ne faut jamais tergiverser ; dès « qu’une opération est indiquée, on doit l'ex 'cuter sans « trève ni merci. C’est un axiome de chirurgie, qui s’ap- « plique aussi bien aux lésions intra-crâniennes qu'aux « affections des autres organes.

« Le fait se passe malheureusement trop fréquemment « encore non-seulement pour le cerveau, mais pour l’in- « testin et l'estomac. On nous adresse trop tard les mala- « des et souvent dans ces conditions, nous sommes obli- « gés de nous borner à des incisions exploratrices. Il est « donc absolument indispensable que les praticiens n’ou- « blient pas qu’il y a des limites à la médecine, comme il « y en à à la chirurgie. »

Eskridge dans le « Medical News, 1894 » admet que les tumeurs syphilitiques doivent être extirpées de bonne heure, quand le traitement spécifique est sans effet, afin d'éviter une infiltration dangereuse des tissus avoisinants.

Et Preston, 1892, à propos des tumeurs du cervelet, considère que la mort étant la terminaison constante de ces tumeurs, il y a lieu de chercher à les enlever de bonne heure.

Il y à du reste tout avantage à agir tôt : car moins la tumeur est volumineuse, plus elle est circonscrite, plus son extirpation sera facile, et moins la substance ner— veuse détruite par le traumatisme opératoire sera considérable, ce qui est important, on le conçoit aisément. De plus, il est bon d’opèrer à une époque où les éléments

nérveux ne sont pas encore dégénérés, et où ia lésion n’est pas irrémédiable.

Enfin dans les interventions précoces, les chances d’insuccès liées au mauvais état général du sujet, à l’affaiblissement progressif de son organisme par l’infection et les douleurs, pourront être évitées.

En somme, le traitement médical devra donc être institué dès le début des accidents et suspendu si aucune amélioration notable n'est survenue au bout d’un temps assez Court, variable suivant les auteurs ; et alors qu’il s'agisse d’une gomme, d’un tubercule ou de toute autre tumeur, si les symptômes s’aggravent, on aura recours à un chirurgien qui jugera la manière dont il doit intervenir.

Nous verrons plus tard les conditions qu’une tumeur doit réaliser pour être enlevée.

Cependant la question de l'intervention chirurgicale dans les cas de t{ubercules cérébraux à donné naissance à dassez vives controverses.

Pour Bergmann il ne faut pas opérer, parce qu'il ést impossible d'enlever aussi parfaitement les masses caséeuses des méninges ou du cerveau, que celles d’une autre région, d’un os, par exemple. « L'opération est, suivant lui, fatalement incomplète, et la récidive certaine, les tumeurs tuberculeuses sont plus susceptibles que les autres de donner lieu à des accidents de méningite, enfin elles accompagnent, fréquemment la tuberculose des autres organes. »

Starr reconnait que « l’intervention peut prolonger

l’existence, mais la récidive a les plus grandes chances

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de se produire dans le cerveau ou ailleurs; en outre l'intervention est certainement plus dangereuse-que chez un malade non tuberculeux. »

Les chirurgiens anglais ont cependant enlevé un assez grand nombre de tubercules cérébraux sans avoir de récidive, et Je rapporterai dans la statistique des exemples assez probants à cet égard.

Je sais que l’un dés caractères principaux des tumeurs tuberculeuses, c’est leur multiplicité, or cette multiplicité rend impossible la guérison radicale, car à peine un tubercule a-t-il été enlevé, qu’un tubercule voisin donnera des symptômes identiques, et l’opération sera de nouveau nécessaire ; mais si les symptômes généraux de compression rendent la vie du patient insupportable, je crois que mème dans le cas de tumeurs tuberculeuses multiples une trépanation palliative est appelée à rendre de grands services.

De plus, il peut arriver qu’on se trouve en présence d’un tubercule solitaire donnant naissance à des symptômes de localisation analogues à ceux d’une autre tumeur ; et je ne vois pas dans ce cas pourquoi la trépanation serait contre-indiquée. Le tubercule, en effet, a tendance à l’encapsulement, et son extirpation ne présente pas les difficultés dont parle Bergmann. Il refoule le tissu nerveux qui n’est presque jamais complètement détruit, circonstance encore favorable au point de vue du pronostic. En ce qui concerne la récidive, les faits que nous rapporterons plus tard prouvent qu’elle n’est pas fatale.

Je crois donc que l’intervention est indiquée même dans le cas de tumeurs tuberculeuses, tout en faisant des réser-

ves très sericuses au point de vue du pronostic, surtout en ce qui concerne la généralisation de la tuberculose.

Mais s’il est vrai que le chirurgien doit se prononcer en faveur des interventions précoces, il faut savoir que certains faits ont prouvé qu’il n’était jamais trop tard pour opérer. Il y a des circonstances où une survie de quelques mois, même de quelques semaines peut avoir les conséquences les plus heureuses. On sait que les accidents apoplectiques sont fréquents au cours des tumeurs cérébrales, plongeant les sujets dans un état comateux bientôt suivi de mort.

Nous avons eu l'occasion de voir dans le service du D' Horsley un homme jeune chez lequel on croyait à l’existence d’une tumeur du cervelet. On décida d'intervenir par la méthode des opérations en deux temps. Entre le premier et le deuxième temps opératoire survinrent des accidents comateux et l’état du malade s’aggrava subitement. |

Horsley intervint malgré ces symptômes alarmants, et pratiqua l’ouverture de la dure-mère sans trouver de tumeur ; l’état du malade néanmoins s’améliora progressivement, et les symptômes de tumeur disparurent ; plus tard ils réapparurent et nécessitèrent une nouvelle trépanation ; aucune tumeur ne fut trouvée, maisde nouveau les accidents disparurent peu à peu ; et au mois de juillet dernier je pouvais moi-même adresser la parole au malade, qui répondait nettement aux questions que je lui posais et dont l’état général semblait des plus satisfai-

‘ Sants.

Reste à savoir ce qu’il en adviendra ultérieurement ; le

fait n’en est pas moins très intéressant au point de vuedes résultats immédiats de la trépanation. Nous trouverons plus tard des faits analogues à celui que nous venons de signaler.

Voyons maintenant de quelle facon le chirurgien doit intervenir, lorsqu'il se trouve en présence d’une tumeur cérébrale.

Evidemment le but qu’il doit poursuivre, c’est l’extirpation dela tumeur ; il doit tenter de pratiquer une #répanalion curalive, c’est-à-dire une opération complète. Mais souvent il se trouvera en présence de difficultés insurmontables, et son opération forcément incomplète devient une simple trépanation exploratrice ; dans ce cas encore , le chirurgien n’aura pas nui au malade, on verra survenir dans quelques cas une amélioration notable des symptômes de compression générale, et à ce ütre cette trépanation mérite le nom de frépanalion palliative.

Il y a donc en définitive deux espèces de trépanation :

La trépanation curative.

La trépanation palliative.

Examinons dans quelle circonstance lune ou l’autre

doit être employée.

LA TRÉPANATION CURATIVE, C'est-à-dire l’opération complète, sera réservée aux Cas où la tumeur est primitive. J’estime en effet, et les auteurs sont tous d'accord sur ce point, qu’il serait insensé de s’attaquer à une tumeur cérébrale représentant la localisation secondaire d’un néoplasme situé dans une région plus où moins éloignée de

l'organisme. Mais si lessymptômes généraux, düs à l’exagération de pression intra-cranienne (céphalée, névrite optique, vomissements) et rebelles le plus souvent aux moyens palliatifs médicaux, rendaient la vie du malade tellement pénible, qu'il réclame le secours de la chirurgie ou fassent germer dans son esprit les idées de suicide (ce qui est assez fréquent), je pense que le chirurgien ne serait pas aulorisé à lui refuser le bénéfice d’une trépanation, qui lui permettrait de passer en repos les derniers jours de son existence. j

Il faut aussi pour que la tumeur puisse être opérée qu’elle soit unique.

La multiplication des tumeurs est une contre-indication à la trépanation curative. Nous avons vu que les tubercules surtout et les gommes étaient souvent multiples, et nous avons conseillé d'intervenir uniquement dans les cas de tubercule solitaire.

En effet, les: symptômes des tumeurs multiples en se combinant, rendent le tableau clinique des plus obscurs, et la localisation est par cela même impossible. Aucune indication précise n’existe pour la recherche de la tumeur.

Et même, en admettant qu’une de ces tumeurs ait des symptômes assez localisés pour être opérée, on verra bientôt, après l’opération, survenir de nouveaux troubles dûs à une tumeur du voisinage: il faudrait alors intervenir de nouveau et poursuivre les tumeurs partout où elles apparaissent. La chose est impossible. H faudra done se contenter d’avoir recours à la trépanation palliative pour

remédier aux symptômes généraux de compression.

La trépanation curative trouvera son indication toutes les fois que Za tumeur sera localisée dans un point accessible au chirurgien, c’est-à-dire lorsqu'elle occupera la face externe des circonvolutions cérébrales et principalement la zône motrice, ou encore la substance blanche sous-jacente aux circonvolutions à la condition qu’elle ne soit pas située trop profondément; lorsqu’enfin elle siègera à la partie postérieure des lobes latéraux du cervelet.

Les accidents auxquels donnent lieu les tumeurs de la zône motrice, sont pour le chirurgien un guide à peu près certain; ce sont elles du reste qui fournissent la grande majorité des observations publiées jusqu’à ce jour.

Les accidents épileptiformes, suivis de parésie ou de paralysie, permettront au chirurgien, aidé de ses connais. sances dans les localisations cérébrales, de déterminer d’une façon à peu près certaine le siège de la tumeur dans la zône motrice. On ne devra jamais négliger de rechercher avec soin dans les attaques épileptiformes, le groupe musculaire par lequel débutent les accidents convulsifs ; il y a degrandes chances pour que la tumeur réponde au centre cortical qui préside au mouvement de ce muscle. Le chirurgien verra dans la répétition des crises épileptiformes qui peuvent devenir subintrantes et ne laisser aucun repos au patient, une indication formelle à l’intervention chirurgicale, Les tumeurs de la face externe des lobes frontal, occipito-pariétal et temporal pourront être localisées grâce àla connaissance des symptômes sur lesquels nous avons insisté à propos de l’étude clinique des tumeurs cérébrales, et seront justiciables de la trépana-

tion curative,