RUE

Les tumeurs les plus favorables à Pacte chirurgical, nous dit Starr « sont celles qui sont dures, encapsulées; non vasculaires ». Les fibromes, les lipomes ou ostéomes, réalisent ces conditions, mais ce sont malheureusement des tumeurs bénignes qu’on a rarement l'occasion d’observer et que leur localisation rend le plus souvent inabordables. « C’est la règle dans le sarcôme, cela se voit souvent dans le glio-sarcôme, rarement dans le gliom®. Inversement une tumeur avec symptômes vasculaires est peu favorable quels que soient sa nature et son siège ».

Néanmoins je crois que l’action du chirurgien peut s'étendre aux tumeurs infiltrées, à la condition que cette infiltration ne s’étende pas sur une surface trop considérable. La tumeur pourra être enlevée 4 l’aide de la curette tranchante, ou à l’aide du bistouri en ayant soin de dépasser ses limites. C’est ce qui arrivera pour les gliomes ou les gommes par exemple à la condition que les lésions ne soient pas trop avancées. C’est une des raisons pour lesquelles nous avons tant insisté sur la nécessité des interventions précoces. Trop tard, les opérations étendues nécessaires pour lablation complète de res tumeurs entrainent la mort, ou tout 4u moins, amoindrissent considérablement l'individu. Il ne faut pas se dissimuler que ces tumeurs qui ont tendance à l’infiltration sont d’un pronostic assez sévère ; leurs récidives sont fréquentes ; je ne vois pas cependant dans ce fait une contre indication à l’opération, nous savons parfaitement qu'un can cer de la langue récidivera fatalement, et cependant en l’opérant à une époque où les lésions sont limitées, n’ame-

nons-nous pas une amélioration, même une disparition

complète des symptômes, et ne prolongeons-nous pas la vie des opérés? Pourquoi agirions-nous autrement, lorsqu'il s’agit d’une tumeur cérébrale et que cette tumeur est opérable sans danger pour le patient.

Il faut considérer également comme justiciables de la trépanation curative les fumeurs hydatiques, qui déplacent le tissu cérébral sans le détruire, et dont la membrane d’enveloppe paraît énucléable sans trop de difficultés, circonstances heureuses au point de vue du pronostic.

En ce qui concerne les kysles dermoïdes de la règion du cervelet, je ne saurais mieux faire que de reproduire ici opinion du professeur Lannelongue sur leur traitement : « Le seul traitement, c’est la trépanation du crâne, suivie de l’extirpation de la tumeur; on peut et on doit tenter cette opération, La trépanation est une opération sans

danger. »

Malheureusement le nombre des kystes dermoïdes observés est très restreint et aucun n’a été opéré. Néanmoins il est bon que le chirurgien soit prévenu de la présence possible d’un kyste dermoïde, quand il opère dans la région du cervelet et de la conduite à tenir.

Ces kystes me paraissent d’autant plus facilement énucléables, qu’en se développant ils ont refoulèé de tous côtés la substance nerveuse sans lui adhérer.

La cure radicale des anévrrysmes cérébraux doit être recherchée, et peut être obtenue par des moyens sur lesquels nous insisterons ultérieurement.

Enfin dans les cas d’hématômes ou de fuineurs cica-

io

lricielles d’origine traumatique la trépanation curative est nettement indiquée.

Il nous reste à savoir dans quelle proportion se présentent ces tumeurs accessibles au chirurgien, tant par leur localisation que par leur disposition anatomique.

Il est intéressant de consulter à ce sujet les statistiques qui ont été données et discutées récemment par Starr et Bergmann; en présence de ces statistiques, Bergmann au vingt-quatrième congrès des chirurgiens allemands a montré un grand scepticisme à l'égard de la chirurgie des tumeurs cérébrales.

« Sur 600 tumeurs réunies par Starr, 185 occupaient Paxe cérébral et étaient par conséquent inacessibles au chirurgien.

141 occupaient le cervelet.

60 tumeurs multiples étaient absolument en dehors de Paction du chirurgien.

Parmi les tumeurs restantes, 164 étaient suffisamment voisines du cortex pour être accessibles au chirurgien, 46 se présentaient avec des symptômes généraux et locaux suffisamment nets pour solliciter une opération, et sur ces 46, elle aurait été suivie de succès dans 37 cas: 37 ablations possibles sur 600 tumeurs, cela donne environ 6 0/0. Dans bon nombre d’autres cas, la tumeur aurait pu être diagnostiquée et localisée, mais non enlevée ; d’autres auraient pu être enlevées, mais leurs symptômes n’auraient point permis de les localiser avec une prècision sufisante.

« Les tumeurs extirpables étaient des sarcomes encapsulés corticaux, la plupart siégeant dans la zone motrice.

NI

Vo

La plupart des gliomes ou des glio-sarcomes sont infiltrés dans le tissu cérébral au point de ne pouvoir être découverts dans une opération ou d’être impossibles à extirper.

« Häle White, sur 100 tumeurs, en a trouvé 10 qui auraient pu être enlevées, 10 0/0.

Mills et Lloyd trouvent également 10 0/0 de cas opérables.

Bernhardt, sur 485 tumeurs, pense que 7 0/0 auraient pu être enlevées,

En prenant la moyenne de tous ces auteurs, on trouve 7 0/0. »

Nous ne pouvons que nous rallier aux conclusions de Starr et dire avec cet auteur : « C’est peu, mais on doit se rappeler que nombre de malades ont étè seulement observés aux dernières périodes de leur existence, alors que la tumeur était devenue énorme: les symptômes localisés s’étaient alors effacés devant les symptômes généralisés. On doit aussi se rappeler qu'aujourd'hui les observations du système nerveux sont bien mieux prises qu'autrefois, et que nombre de ces cas pourraient être diagnostiquès beaucoup plus tôt, à une époque oùils ne seraient pas encore inopérables ».

Nous avons déjà dit, en ce qui concerne les lumeurs cérébelleuses, que la trépanation curative n’était mdiquée que lorsque la tumeur occupait la face postérieure du cervelet. Il faut, en outre, bien entendu, comme pour le cerveau qu’elle puisse être énucléable.

Starr nous montre que sur 16 tumeurs cérébelleuses opérées, 9 fois la tumeur ne put être trouvée ; sept fois elle fut trouvée, mais dans deux cas elle ne put tre enlevée.

Le Le

LA TRÉPANATION PALLIATIVE Sera réservée aux cas où l'opération complète n’aura pu être pratiquée. Quelquefois même, c’est de propos délibéré qu’on doit avoir recours à cette trépanation, sachant parfaitement que la tumeur par son siège (tumeur de la base par exemple) est inopérable; on se propose alors de remédier aux symptômes généraux, dus à l'augmentation de pression intra-crânienne. Nous reviendrons sur ce fait.

La trépanation palliative trouvera donc ses indications dans le cas de tumeur secondaire où de tumeurs xultiples ; lorsque le néoplasme siège dans une région inaccessible au chirurgien telle que la base du cerveau, la face interne des circonvolutions, les tubercules quadrijumeaux où d’une façon générale l'axe céréral : lorsque la tumeur est {op élendue pour être enlevée sans danger pour le patient; enfin, dans le cas où on ne trouve pas la tumeur là où on la croyait localisée.

Quel est donc le but poursuivi par le chirurgien, qui opère, alors que la tumeur ne peut être enlevée pour les diverses raisons que nous venons d’énumérer ?

Le chirurgien veut obvier aux symptômes généraux (céphalée, névrite optique, vomissements incoercibles) qui sont le fait de l’augmentation de pression intra-crà nienne, produite par le développement de la tumeur dans un espace inextensible. Or, on sait combien sont intolérables et intenses les douleurs qui ne laissent souvent de repos au malade, ni jour ni nuit. Les souffrances sont telles dans certains cas, qu’il peut en arriver à des idées de suicide.

Souvent, il réclame avec instance, voyant les moyens

médicaux ineflicaces, le secours du chirurgien. C’est que la thérapeutique médicale échoue le plus souvent même au point de vue palliatif. La glace, la potion de Rivière, n’ont que peu d'action sur les vomissements incoercibles. La morphine reste sans action. Parfois, les inhalations d’éther ont réussi contre la douleur, mais dans le cas du D' Merklen que nous avons rapporté à propos des manifestations cliniques, elles n’amenèrent qu’une amélioration très passagère et les douleurs réapparurent bientôt plus intenses que jamais. Or, ces accidents douloureux peuvent se prolonger pendant des mois. J’ai publié à la Société Anatomique en 1895, le cas d’un malade mort de tumeur du cervelet, dont le début des accidents remontait à onze mois. Pendant toute la durée de sa maladie, les douleurs persisterent intolérables, lui faisant sans cesse réclamer la mort, et aucun médicament ne put les combattre.

Je crois qu'en présence de cette situation alarmante, étant donnés le peu de gravité de l'opération en ellemême et d’autre part les résultats favorables obtenus par la trépanation palliative en pareille circonstance, non seulement au point de vue de la douleur et des vomisse— ments, qui disparaissent, mais encore au point de vue des phénomènes de névrite optique, qui peuvent s’améliorer d’une facon sensible, je crois, dis-je, qu’il n’y a pas à hésiter, le chirurgien a le droit de pratiquer une large ouverture de la cavité crânienne, qui fera disparaitre l'augmentation de pression à l’intérieur du crane. Cette manière de faire est préconisée par beaucoup de chirurgiens: dès 1888, M. Lucas-Championnière conseillait la trépanation exploratrice pour les tumeurs impossibles à

atteindre ; M. Terrier se prononce également et d’une facon très énergique en faveur du traitement palliatif.

Horsley conseille fermement l'intervention dans ces faits, én apparence désespérés. Elle a 6té acceptée par beaucoup de chirurgiens anglais et chez nous par M. Gérard Marchant, dans son article du Trailè de chirurgte.

D’après Horsley et Keën (Congrès annuel de la British médical-association. Newcastle, 1893), le syndrôme des tumeurs cérébrales (céphalée, vomissements, névrite op tique) peut, Contrairement à l'opinion de Bergmann, suffire à l’indication dela trépanation. La douleur, les vomissements disparaissent ; de plus Horsley a rapporté au Congrès de Berlin un cas de tumeur avec névrite optique intense ét cécité complète, la trépanation- palliative fut pratiquée et le malade recouvra dans une certaine mesure la vision. Mais Ja névrite évolue rapidement, ajoute Horsley, et quand l’atrophie à commencé, il ne faut plus espérer la guérison. Au point de vue mental, ona obtenu dans certains cas la récupération des facultés perdues.

Horsley à rapporté un fait particulièrement intéressant au point de vue des bons effets de la trépanation pallia- Ve

« Le malade présentait des accès de rotation pendant lesquels tout son corps tournait autour de son axe longitudinal vers le côté gauche, l'épaule droite se portant en avant, Il existait en outre des arrèts de la respiration relevant dé troubles bulbaires, parfois mimedes accès asphy-

xiques jusqu’à perdre connaissance, et à es accidents

MTS s’ajoutaient la céphalée et les vomissements opiniâtres. Le crâne fut ouvert uniquement pour diminuer la tension intra-Crânienne.

Les symptômes s’atténuèrent à tel point que pendant six mois le malade se crut guéri. L'amélioration ne fut que passagère, car les attaques reprirent avec la cépha-

lée.

Une seconde intervention fut suivie des mêmes résultats que la première. Pendant dix-huit mois, on procura au malade une existence supportable ; maïs 1] finit par mourir au milleu de symptômes rappelant ceux de la paralysie générale.

Nous apprécierons ultérieurement d’une façon plus approfondie, les résultats de la trépanation palliative orsque nous aurons dressé la liste des cas opèrés jusqu’à ce jour.

MANUEL OPERATOIRE

Dans le chapitre précèdent nous avons discuté l’intervention dans les tumeurs cérébrales, et nous sommes arrivé à cette conclusion que la trépanation répondait à deux indications différentes : tantôt la tumeur est nettement localisée et accessible au chirurgien, qui en tente l’extirpation, la trépanation est alors curative, tantôt la tumeur et par son étendue et par son siège ne peut être enlevée et la trépanation a pour but d’obvier à certains symptômes généraux, elle est alors palliative.

Que la trépanation soit palliative ou curative, elle se fera en définitive dans les mêmes conditions, la même technique sera applicable dans les deux cas ; on s’arrètera seulement en chemin dans le premier cas, alors que dans le second on poursuivra l'opération jusqu'au bout.

Nous nous placerons ici dansle cas favorable où le chirargien termine son opération par l’ablation de la tumeur.

Mais il importe de faire remarquer dès le début de ce chapitre, que la technique opératoire des tumeurs cérébrales diffère absolument selon qu'il s’agit d’une tumeur du cerveau où d’une tumeur du cervelet,

Dans les tumeurs du cerveau le champ opératoire est

tie

assez étendu. Il n’en est pas de même dans les tumeurs du cervelet où l’action du chirurgien se trouve circonscrite dans un espace étroit, qui n’est autre que la fosse cérébelleuse limité en dehors par l’apophyse mastoïde, en arrière et sur la ligne médiane, par la crête occipitale externe, en haut par une ligne horizontale menée de la protubérance occipitale externe vers la base de l’apophyse mastoïde. À chacune des limites que nous venons d’assigner à cette région de l’occipital, répond un volumineux sinus; le sinus latéral en haut et en dehors, le sinus OcCipital sur la ligne médiane. La blessure de ces canaux veineux rend l’action chirurgicale dans les tumeurs du cervelet particulérement dangereuse.

Quelle que soit la tumeur à laquelle on s’adresse, tumeur du cerveau ou du cervelet, il estun pointsur lequel on ne saurait trop insister. C’est la nécessité d’un outillage spécial dans les opérations de la chirurgie du système nerveux : c’est ce qu'ont bien compris des opérateurs tels que Horsley, qui se sont occupés spécialement de cette partie de la chirurgie.

Le lit d'opération, dont se sert ce chirurgien, construit en Suède, me paraît jouer un rôle assez important, pour que nous en donnions la description, d'autant plus que je le crois inconnu en France. La position dans laquelle se trouve immobilisée la tête est favorable pour toute opération pratiquée non seulement sur la boîte cränienne mais aussi sur la face.

J'ai fait représenter dans la figure F, la partie intéressante du lit, celle qui répond à la tête du patient, lorsqu’il est couché dans la position où il doit tre. opéré.

Dites

Le lit se compose d'une table d'opération ordinaire supportée par quatre pieds, et à laquelle se trouvent surajoutées les parties suivantes :

Une tige métallique T, joue le rôle important, elle traverse le lit, et vient passer dans une barre horizontale HH° qui réunit les deux pieds de la tête du lit ; elle peut être fixée à différentes hauteurs dans cette barre H H grâce à une vis V qui permet d'assurer la position fixe qu'on veut lui donner.

A sa partie supérieure, elle porte extérieurement un pas de vis et intérieurement elle est creusée d’une cavité sphérique C (La figure ? reproduit exactement cette disposition). Cette cavité est destinée à logerla boule métallique pleine C (figure 3), laquelle est munie d’une courte tige pour s'emboîter avec le support de latête (représenté en S figure I).

Dans la figure I, appareil est complètement monté et le support mis en place. La boule C? est maintenue dans la cavité qui la reçoit C, grâce à l’écrou représenté figure IV et qui, se fixant surle pas de vis, l'empêche de sortir de sa cavité.

Le support de la tête représente une sorte de coquille métallique, dont la forme peut varier au gré du chirurgien. Horsley m'en a montré plusieurs modèles. Is serviront les uns ou les autres suivant que leur forme per mettra d'aborder plus aisémenttelle ou telle partie du cerveau. Mais ce qu'il y a d’intéressant, C’est que le support monté sur la boule métallique, suivant que l'écrou est plus ou moins serré, est immobilisé ou au contraire mobile dans

son articulation ; et dans ce dernier cas, le chirurgien

Table servant aux opérations cérébrales, emp oyée par le D' Horsley. (Construite par Still's, Stockholm).

peut lui donner l’inclinaison qu'il juge la plus favorable pour son intervention.

L'opérateur peut, en outre, grâce à la tige T qui monte et descend à son gré, placer la tête à la hauteur qu'il désire. Il obtient enfin, grâce à la courbure du support qui se moule exactement sur la tête, uneimmobilisation nécessaire, qui fait défaut avec l’emploi des coussins, comme moyen d'appui, et les mains d’un aide comme moyen d’immobilisation.

De plus, sinous en croyons Starr, la possibilité de maintenir la tête du patient, pendant et après l'opération, au= dessus du niveau du corps serait chose très importante.

C’est en effet dans la position demi assise que lhémorrhagie serait la moindre. Voilà donc un lit qui rend les plus grands services à tous les points devue et dont l’emploi me paraît indispensable pour toutchirurgien qui veut se livrer d’une façon sérieuse à la Chirurgie crânienne.

Il nous reste à signaler l'existence à la tête du lit d’une sorte de plateau, P, légèrement excavé à sa partie centrale, et qui reçoit le sang s’écoulant de la plaie. Ce plateau est mobile et peut être maintenu plus ou moins incliné par rapport au reste de la table, pour permettre l'écoulement du sang, grâce à la tige mobile X qui glisse dans la tige fixe T”. Une vis V” assujettit la tige mobile etpar conséquent le plateau P dans la positionqu'on veut lui donner. È

La technique opératoire asubi, dans ces dernierstemps, une modification applicable aux tumeurs cérébrales comme aux tumeurs du cervelet, et sur laquelle nous devons inSister d’une façon toute-particulière. Très peu connue de nos

opérateurs français, elle a été miso en pratique el préconisée par Horsley et Keen ; elle consiste à opérer les lumeurs cérébrales en deux lemps, pour éviter les accidents de shock consécutifs à l'ouverture du crâne. Dans un premier temps, on ouvrira la boîte cranienne ; puis sansinciser la dure-mère,onréappliquera le lambeau cutané sur la solution de continuité et la plaie sera fermée par des sutures. On donnera à l’opéré le temps de se remettre de ce premier traumatisme, ettrois ou quatre jours après la première intervention (c’est le délai fixé par Horsley) s’il n’est survenu aucun accident du côté de la plaie, on interviendra de nouveau. On désunira le lambeau cutané, on incisera la dure-mère, et s’il est possibleon pratiquera l’'extirpation de la tumeur.

On aura mis de lasorte le malade dans les meilleurs conditions pour le succès de l'opération.

Celte modification apportée dans la technique opèratoire est de date trop récente pour qu’on puisse se prononcer d'une façon définitive sur les résultats qu’on peut en attendre. Elle semble en tous cas d’autant plus indiquée que pour Keen et Horsley « la lésion est trop sérieuse pour être attaquée en une seule opération; ce n’estqu’en prenant la précaution de scinder l'acte chirurgical en deux qu'on évilera les morts par choc, qu’on obtiendra pour cette affection des résultats (hérapeutiques dignes de la chirurgie moderne, c'est-à-dire d’excellentes statistiques. »

Cette méthode a êté récemment appliquée en France, pour Ja première fois, par M. Schwartzet M. Terrier a

beaucoup insisté sur la valeur du procédé.

Manuel opératoire pour luneur du cerveau: Jusqu'à ce jour, bien qu’elle puisse aussi s'étendre aux tumeurs des lobes frontal, temporal, et occipito-pariétal,. l’action chirurgicale s’est trouvée limitée d’une façon à peu près exclusive, à la région motrice du cerveau; aussi s’est-on attaché à déterminer aussi exactement que possible la position des scissures de Rolando et de Sylvius par rapport à la boite crânienne, position pui permettait de tomber d’une façon précise sur la zône en question, surtout à une époque où l'ouverture large de la boîte crànienne semblait contre indiquée. De Ià sont nées plusieurs méthodes de cranio-topographie, sur lesquelles les auteurs ont beaucoup insisté. On a cherché à déterminer le rapport des organes intra crâniens avec divers points de repère précis et appréciables à la surface du crâne revêtu de ses parties molles. Nous n’insisterons pas sur cette étude cranio-topographique,elle a été traitée d’une façon très approfondie dans l'intéressant ouvrage de Chipault, auquel nous renvoyons pour de plus amples détails.

Nous nous contenterons de rapporter ici les procédés de détermination des sillons de Rolando et Sylvius employés par deux de nos auteurs français, MM. Lucas- Championnière et Poirier, qui ont donné les meilleurs résultats aux opérateurs qui les ont employés.

Déterinination du sillon de Rolando par le procédé de Championnière ;: Après avoir déterminé le bregma au moyen de l’équerre flexible da Srce1, Championnière marque un point situé à 57 millimètres en arrière. C’est l'extrémité superieure du sillon de Rolando ; la détermi-

palion de l'extrémité inférieure se fait de la façon suivante: de l’apophyse orbitaire externe, au niveau du point où l’os se recourbe pour former la crête temnorale ; il trace une ligne horizontale de sept centimètres de longueur. À l'extrémité de cette ligne, il élève une perpendiculaire de trois centimètres de hauteur.

L’extrémité de cette dernière lizne détermine le point cherché. Il suilit, pour avoir la direction du sillon, de

réunir les deux points supérieur et inférieur.

Détermination du sillon de Rolando par le procédé Poirier. — M. Poirier détermine la ligne naso-inienne, qui nait de l’inion en arrière, et se termine en avant au niveau de l'angle fronto-nasal. Il prend sur cette ligne à partir du point nasal, la moitié de la distance nasoinienne et ajoute deux centimètres. Il détermine ainsi l'extrémité supérieure de la scissure de Rolando. Mais si pour une raison quelconque, l’inion ne peut être déterminé d’une manière précise, l'auteur mesure sur la ligne sagittale, à partr du point nasal, 18 centimètres et demi pour les grosses têtes, 18 pour les petites.

Pour la détermination de l'extrémité inférieure, M. Poirier emploie le procédé suivant:

« Reconnaitre et frouver au crayon l'arc zygomatique ; élever sur cet arc une perpendiculaire. passant juste audevant du tragus dans la dépression préauriculaire et compter, à partir du trou auditif, s2pt centimètres sur cette p:rpandic taire; mais e2 chiffre qui convient à des cerveaux d'adultes est trop fort sur des têtes d'enfants ou

de tout jeunes gens. » Aussi, M. Poirier a--il modifié

son procédé pour trouver l'extrémité inférieure de la scissure sur des sujets de tout âge: sur dix têtes, il prolonge jusqu’à la ligne sagittale la perpendiculaire préauriculaire, il mesure la distance totale du conduit auditif à la ligne sagittale, et d'autre part, la distance du conduit à l'extrémité inférieure de la scissure.

I à trouvé que le rapport de ces deux distances était, en moyenne de 7 à 17, c’est-à-dire que l’extrémité inférieure du sillon n’est pas située tout-à-fait à la moitié de la ligne auri-sagittale, mais à 15 millimètres au-dessous

de cette moitié. »

Détermination de la scissure de Sylvius. — M. Poirier trace une ligne « allant de l’angle naso-frontal à un point situé à un centimètre au-dessus du lambda. Cette ligne naso-lambdoïdienne touche le cap de la troisième frontale, suit sur une longueur de quatre à six centimêtres la portion externe de la scissure de Sylvius, rase la partie inférieure du lobule du pli courbeet aboutit à la suture pariéto-occipitale. Elle mérite bien le nom de ligne sylvienne. Je ne pense pas qu’on puisse tracer à moins de frais une ligne répondant sur une plus grande étendue à la scissure de Sylvius. Le tracé est facile à obtenir si l’on se rappelle que le plan (et par suite la ligne) passe à six centimètres au-dessus du trou auditif. Le pli courbe se trouve sur cette ligne à sept centimètres du lambda, et le lobule du pli courbe à dix centimètres un peu au-dessus de la ligne. Sur les enfants, ces longueurs seront réduites

à six et neuf. »

La scissure perpendicuiaire exlerne. — Moins importante que les sillons de Sylviuset de Rolando, correspond à peu près exactement au lambda, un peu au-dessus, jus-

qu’à dix ou douze millimètres, surtout chez l'enfant.

Je ne fais que signaler ici en passan’, sans y insister, les procédés de d’Autoux, Slocker, Giacomini, Le Fort, Woolongham, Clado, Reid, Anderson et Makim, les procédés allemanîs, pour la détermination du sillon de Rolando ; les procèdès d’Horsley, de Reid, de Hare, d’Anderson et Makins, de Dana, Le Fort, Clado, etc., pour la détermination de la scissure de Sylvius.

Dans son récent ouvrage, Chipault nous donne, également un nouveau procédé de cränio-topographie.

Leur étude m’entraînerait au-delà des limites que je me suis assignées, d'autant plus, je le répète, qu’elle à été faite dans des ouvrages récents auxquels il est facile de se reporter. Je trouve du reste qu’on est allé bien loin dans cette étude crânio-topographique ; il est incontestable que la situation des scissures de Rolando, de Sylvius, et de la scissure perpendiculaire externe, Joue un rôle important, puisqu’en définitive ces lignes nous donnent la délimitation des grands lobes cérébraux, mais on a apporté dans la détermination de ces lignes et surtout des sillons secondaires une précision «mathématique exagérée, surtout à une époque où la nécessité des larges ouvertures crâniennes n’est plus à discuter. Nous reviendrons plus tard sur cetie question.

Je ne saurais mieux faire du reste que de rapporter ici les paroles de M. Lucas-Championnière au Congrès de Rome en 1894 : « Pour la recherche des centres moteurs,

le but à poursuivre est non de chercher un point mathématique par des figures géométriques plus ou moins compliquées, mais de délerminer suffisamment le groupement des centres pour permettre de les découvrir par une large ouverture, large ouverture qui est une des nécessités primordiales de la chirurgie cérébrale. »

Il ne nous parait pas utile de préciser ici, la situation des ganglions centraux (couche optique et corps strié) et des ventricules, par rapport aux parois crâniennes, car dans le cas de tumeur développée aux dépens de ces ganglions, 1l sera prudent de limiter son intervention à une trépanation palliative, et d’autre part les ventricules dilatés par une hydrocéphalie secondaire parfois très abondante, ont perdu leurs rapports normaux, et peuvent être ponctionnés sur une étendue bien supérieure à celle que présente leur zône de délimitation, telle que nous la donnent les auteurs.

Il est encore un point que nous tenons à mettre en relief avant d'abandonner cette étude sommaire de crànio-topographie, ce sont les rapports que présentent avec la paroi crânienne les principaux vaisseaux intracrâniens (artère méningée moyenne et sinus). Car s’il est vrai, comme nous le montrerons dans quelques instants, qu’en agissant avec prudence même dans les régions exactement occupées par ces vaisseaux, On puisse éviter de les blesser, il est bon cependant que le chirurgien soit prévenu de leur position exacte pour se mettre à l’abri d’erreurs regrettables.

L’artère méningée moyenne après sa pénétration dans le crâne par le trou sphéno-épineux se ramifie en plu-

sieurs branches qui courent entre la dure-mère et la paroi osseuse en rapport avec les os temporal et pariétal.

M. Poirier précisant les rapports de lartère méningée moyenne et plus particulièrement de sa branche antérieure, conseille pour tomber directement sur ces vaisseaux « d'élever une perpendiculaire sur l’'apophyse zygomatique, à égale distance du bord postérieur de Papophyse montante du malaire et du conduit auditif, et de trépaner sur cette perpendiculaire à 5 centimètres audessus de l’apophyse zygomatique. » Il est bon d’être prévenu de ces rapports, car c’est une région sur laquelle le chirurgien aura fréquemment l’occasion d’intervenir.

En avant de la branche antérieure de la méningée moyenne et suivant exactement sa direction se trouve le sinus sphéno-pariétal de Brechet. On le découvre par les mêmes procédés que la branche antérieure.

Le sinus longitudinal siège sur la ligne médiane, élargi par les lacs sanguins et les confluents veineux situés sur ses CÔtés.

Ce sinus se réunit au niveau de l’inion avec les deux sinus latéraux, le sinus droit, qui appartient à la tente du cervelet et le sinus occipital qui s'étend, sur la ligne médiane, de l’inion au trou occipital. Ils forment là ce qu’on appelle le pressoir d’Hérophile. De chaque côte du pressoir se détachent les sinus latéraux.

Chaque sinus latéral est formé d’une portion horizontale, séparant la fosse cérébrale postérieure, de la fosse cérébelleuse, et d’une portion verticale ou mastoïdienne.

La position de ce sinus doit être bien présente à l'esprit du chirurgien, dans les opérations, qui se pratiquent sur Vapophyse mastoïde ou sur le cervelét. La jonction de la portion mastoïdienne et de la portion horizontale correspond à Pastérion; la portion horizontale répond à une ligne allant de l’inion à l’astérion.

La portion mastoïdienne répond pour Chipault aux deux quadrants postérieurs de l’apophyse mastoïde (cet auteur divise en effet apophyse mastoïde en 4 quadrants). Le quadrant antéro-supérieur serait le vrai quadrant chirurgical, non dangereux.

M. Poirier divise au contraire l’apophyse mastoïde en trois parties : « le tiers antérieur est pétreux, lé tiers moyen est veineux, le tiers postérieur est cérébelleux. »

Ces notions acquises, nous sommes en mesure d’aborder l’acte opératoire lui-même.

Tous les auteurs insistent avec raison sur les précau— lions antisepliques à prendre avant l'opération, nous passerons rapidement sur ce point, car l’antisepsie doit être la ce qu’elle est partout ailleurs, c’est-à-dire très rigoureuse.

Il faut bien savoir que la moindre faute expose les malades aux complications méningées les plus graves, et nous retrouverons dans les statistiques un certain nombre de cas dans lesquels la mort a été causée par l’infection.

Il y a cependant quelques points essentiels que je tiens à rappeler. La veille de l'opération, la tête doit être com plètement rasée et lavée, d’abcrd au savon et à l’eau, puis à l’éther ou à l'alcool etenfin au sublimé. Un pan-

AUVRAY à 23

sement humide sera laissé à demeure jusqu’au lendemain, et la tête brossée et nettoyée de nouveau sous le sommeil dü malade. L’antisepsie des veux et des oreilles est une bonne précaution à prendre. La veille de l'opération, sur le erâne rasé, il sera bon de déterminer la situation des sillons de Rolando et de Sylvius par les procédés que nous avons étudiés ét de tracer ces lignes à l’aide du crayon de nitrate d'argent, qui ne s’effacera pas sous l’influence des lavages antiseptiques.

Starr conseille, pendant la semaine qui précède lintervention, de suspendre les bromures.

L'anesthésie est un point sur lequel on a discuté, les uns préferent le chloroforme, d’autres l’éther. L’éther aurait l'inconvénient d'amener une congestion encéphalique, défavorable dans les opérations cérébrales, et Starr aurait constaté souvent que l’hémorrhagie par les vaisseaux cérébraux est beaucoup moins intense avec le chloroforme qu'avec l’éther. Cependant Keen emploie léther, tandis que Horsley, Seguin et autres, emploient le chloroforme. Dans le but de faire contracter les vaisseaux, Horsley fait précéder l’anesthésie d’une injection hypodermique de morphine, 16 milligrammes chez les adultes et 3 milligrammes chez les jeunes enfants. Keen donne préalablement de l’ergotine pour la même raison.

Lorsque le malade est endormi, les auteurs conseillent de marquer sur l’os, à travers le cuir chevelu, avec une pointe stérilisée, trois points de la ligne dont on veut connaître la situation; une fois le cuir chevelu rabattu, on pourra retrouver très nettement sur le crâne, le trou du sillon de Rolando ou de la scissure de Sylvius.

L’incision des tèguments à été faite de façons très différentes ; pendant longtemps on a conseillé lincision cruciale, d’autres préféraient les incisions en L, en T, en X. Aujourd’hui, le lambeau en n, quelle que soit sa situation, frontale, temporale, occipitale, semble le plus généralement employé.

Le lambeau bien nourri par son pédicule placé du côté de la base du crâne, se rabattra facilement pendant l’opération, laissant largement à jour le champ opératoire.

En ce qui concerne l’hémostase, Weir conseilla, en 1887, l’application d’un tube de caoutchouc autour de la tête pour prévenir l’hémorrhagie. Plusieurs objections peuvent être faites à cette méthode, le tube limite l’action du chirurgien du côté de la base, il peut glisser et remonter au cours de l’opération, enfin, il a l'inconvénient de comprimer surtout les veines et d'augmenter l’hémorrhagie veineuse. Ce procédé doit être abandonné. Du reste, je ne vois pas ce que cette hémorrhagie abondante, il est vrai, peut avoir de si redoutable, les pinces hémostatiques en T me paraissent excellentes pour saisir le bord du lambeau, et ce pincement des artères peut être fait pour éviter une perte de sang trop grande, au fur et à mesure que l’on poursuit l’incision des téguments. Lorsque le décollement du lambeau muni du périoste crânien sera terminé, on pourra procéder à la ligature des vaisseaux sans plus tarder, si l’on craint la mortification des bords du lambeau, soit en les pinçant directement, soit en pratiquant leur ligature à l’aide d’un fin tenaculum (Poirier). Du reste, pour beaucoup de ces vaisseaux, l’hémor-

rhagie aura déjà cessé.

SAONE

Nous arrivons maintenant à la partie vraiment intéressante et délicate de l’opération : l’ouverlure de la boite cränienne.

Il faut savoir d’abord que l'épaisseur des os du cràne est essentiellement variable; chez lenfant, la voûte crànienne est mince; chez l’adulte, l'épaisseur peut varier dans des proportions notables suivant les individus, et de plus elle varie suivant la région considérée; il faut donc dans l’incision des os agir avec la plus grande prudence sous peine de léser la dure-mère et surtout les vaisseaux méningés. On redoublera de prudence, lorsqu'on agira dans la région d’un sinus ou de l’artèreméningée moyenne, mais il faut bien se pénctrer de cette idée, contraire aux doctrines généralement admises, qu’on peut agir sur ces régions vasculaires. Je peux affirmer, en eftet, que sur un nombre de trépanations assez considérable, faites sur le cadavre, je n’ai blessé qu’une fois et tout à fait au début de mes expériences l’artère méningée moyenne, et il ne m'est jamais arrivé d’atteindre le sinus. J’indiquerai plus tard la manière dont j'ai procédé pour éviter ces accidents.

Il est un point capital à mon avis, surtout en ce qui concerne la chirurgie des tumeurs cérébrales, c’est la nécessité de praliquer une large ouverture de la boite cranienne.

J’ai déjà signalé les paroles prononcées à ce propos, par M. Lucas-Championnière, au Congrès de Rome. Cette opinion est partagée par tous ceux qui s'occupent sérieu-

sement de chirurgie cérébrale. C’est également l'avis

d’Horsley et celui de Keen, de Philadelphie, que J'ai été assez heureux pour rencontrer à Londres dans le service d’Horsley. Il y a déjà longtemps que cette idée a été mise en pratique par ce chirurgien; j'ai eu l’occasion, en effet, d'étudier dans le Musée de Queen’s Square Hospital (Hôpital des maladies nerveuses) plusieurs crânes ayant appartenu à des sujets opérés pour tumeurs cérébrales, et qui avaient succombé plusieurs années après; on voit que les pertes de substance pratiquées par l'opérateur étaient très étendues; sur l’un de ces crànes qui appartenait à l’un des premiers opérés du D' Horsley, la perte de substance mesurait 10 cent. 1/2 dans le sens antéro-pos térieur, 7 centimètres dans le sens vertical. Or, depuis cette époque, la pratique des larges ouvertures cràniennes est devenue pratique courante pour le chirurgien de Londres, et pour donner une idée des dimensions que peut atteindre la brèche osseuse, rappelons que M. Terrier à vu Horsley enlever près de la moitié de la calotte cränienne d’un côté de la tête. Ces larges ouvertüres sont, en effet, très avantageuses à beaucoup de points de vue et n’offrent pas de réels inconvénients.

A la condition qu’on observe une antisepsie rigoureuse, on ne fait pas courir de plus grands dangers au patient par une ouverture large des méninges que par une ouverture étroite. D’autre part en ce qui concerne la hernie du cerveau, nous verrons plus tard que cette complication, contre laquelle Bergmann conseille les petites ouvertures, ne tiendrait pas pour Horsley à des conditions mécaniques pures.

Pour cet auteur, il n’y aura de hernie que s’il y a de

la suppuration; et on ne l’observera jamais, Si on à une réunion par première intention.

On pourrait encore objecter qu'après la guérison de la plaie, le sujet sera d'autant plus exposé à contusionner son cerveau que la perte de substance osseuse sera plus grande, si le lambeau osseux n’a pas été réimplanté, question très discutable sur laquelle nous reviendrons. Ce qu’il faut pour répondre à cette objection c'est suivre les malades, et attirer leur attention sur ce point; or, en général, on remarque une tolérance parfaite du cerveau, surtout s’il s'agit d'adultes moins eXpOsés aux traumatismes que les enfants.

Enfin les avantages que présentent les larges ouvertures crâniennes sont si grands, qu'on ne saurait trop préconiser cette manitre de faire. J'ai rencontré dans Îles observations que j'ai parcourues un certain nombre de cas dans lesquels une ouverture cràanienne trop étroite n'avait pas permis de découvrir une tumeur située dans un point quelquefois très voisin de celui où Von avait trépané.

D'autre part, lorcqu’on veut résolument enlever la tumeur, il est bon de mettre largement à découvert le champ opératoire, pour faciliter la manœuvre des instruments, pour dépasser les limites du malet mettre le patient dans les meilleures conditions pour le succès de l'opération.

De plus on peut arriver à faire ces larges ouvertures dans un temps relativement très court et sans imprimer à la tôte du malade de violentes secousses, grâce à une

instrumentation perfectionnée qui permet d'agir plus