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L’œil doit se livrer d’abord à un examen attentif de la surface cérébrale ; une tendance du cerveau à faire hernie par l’orifice de trépanation est un signe en faveur d’une tumeur ou d’une collection augmentant la pression intra-cränienne ; l'absence de battements du cerveau est un signe de probabilité en faveur d’une tumeur siégeant au-dessous de la partie du cerveau mise à nu. Enfin il faut tenir grand compte du changement de coloration de la surface cérébrale, qui peut être un indice précieux de tumeur. Aldibert(de Toulouse) (Revue de chirurgie, 1895), au Cours d’une trépanation pour. tumeur cérébrale, observe à la surface du cerveau une tache d’un gris plus foncé que les parties voisines ; il la palpe, il l’incise, rien ne lui parait suspect ; la trépanation reste exploratrice ; le malade meurt trois mois après ; à l’autopsie on trouve une tumeur du volume d’une noix dans le point où siegeait la tâche grisàtre observée dans le cours de l’opération, mais cette tache s’est notablement agrandie, elle a pris une consistance réninente, élastique. On le voit par cette observation, le changement de coloration peut avoir une réelle valeur.

A l’aide du doigt, il faut explorer la çonsistance du tissu cérébral; une consistance molle, fluctuante peut faire penser à un kyste; une tumeur solide au contraire s'accompagne d'augmentation dans la consistance du tissu nerveux. I y a là souvent une question de nuances, aussi est-il bon de comparer la consistance de la partie qui semble altérée à celle des parties voisines.

Que des renseignements aient été ou non fournis par la vue et le toucher, il.est bon de compléter lexploration

du cerveau par sa ponction à l'aide d’une aiguille à extrémité mousse, qui jouera à la fois le rôle d’aiguille exploratrice et aspiratrice. Spitzka, Broca, et bien d’autres auteurs depuis ont montré Pinnocuité de ces ponctions. Aussi la ponction peut-elle être répétée en plu= sieurs points pour explorer des zônes différentes de la substance cérébrale. L’aiguille sera enfoncée avec lenteur, et la main percevra la différence de résistance des tissus traversés. S'il s’agit d’une collection liquide, la résistance diminue; elle augmente au contraire, s’il s’agit d’une tumeur solide; mais certaines néoplasies qui ont une consistance analogue à celle du tissu cérébral passent inaperçues. En cas de collection liquide, l'aiguille laisse écouler du liquide dont on peut étudier les pro priétés ; «s’il donne par l’ébullition ou les acides, un précipité albamineux abondant, il s’agit très probablement d’un kyste séreux simple; le précipité est-il insignifiant où nul, on à peut-ôtre affaire à un kyste hydatique. Verco ajoute : « un arrêt brusque de Pécoulement du liquide, comme il serait produit par l’application d'une membrane sur l'extrémité de l’aiguille, rend ce dernier diagnostic encore plus vraisemblable ».

Mais l'aiguille aspiratrice présente uninconvénient : elle peut être oblitérée par la substance cérébrale qu’elle traverse et ne plus permettre l'issue du liquide. Pour y remédier, Horsley a fait construire un instrument, sorte de spéculum allongé muni de deux valves, représenté fig. 1, pl. V, et qu’il enfonce comme une aiguille dans le tissu cérébral. L’une de ces valves s’emboite dans

l'autre, à la facon des deux valves du spéculam ; chaque

Fibrome cortical enlevé par Keen (d'après Chipault), 9 €. 1/2 en largeur, 6 c. 1/2 en hauteur.

Sarcôme cortical enlevé par Frank et Church, 7 c. 1/2 en largeur, 8 ©. en hauteur.

(D'après Chispault).

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valve est creusée en forme de gouttière à sa face interne pour favoriser l'écoulement du liquide. L’instrument est introduit fermé dans la pulpe cérébrale. Il renseigne connme aiguille sur la résistance des tissus ; si l’opérateur éprouve une sensation de mollesse en rapport avec une collection liquide (kyste hydatique, kyste séreux simple, foyer sanguin, abcès), il écarte doucement les deux valves de l'instrument entre lesquelles s'écoule le liquide. Horsley dèsigne cet instrument sous le nom de pus-finder (chercheur de pus) parce qu'il l’emploie le plus souvent à la recherche des abcès, mais Je répète qu’il peut s’appliquer à la recherche d’une collection liquide quelconque.

infin, la ponction du cerveau peut être faite à l’aide du bislouri, Horsley emploie également cette méthode. L’instrument doit être plongé verticalement par rapport à la surface cérébrale, sur la crête des circonvolutions et parallèlement à la direction des fibres de la couronne rayonnante; on coupe sur une profondeur de deux à trois centimètres et sur une hauteur égale, et dans l’incision on introduit le petit doigt pour explorer les parties profondes.

Etant donnée l'existence d’une tumeur siégeant dans l'épaisseur du tissu cérébral, la conduite du chirurgien varie selon les circonstances.

S’il est en présence d’une {uineur diffuse, dont l’ablation nécessite des lésions étendues et puisse être suivie de l'ouverture des ventricules,le mieux est de s’abstenir ; les opérations incomplètes sont contre indiquées. Mais

cértairies tumeurs solides peuvent être séparées du tissu

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cérébral par une coque résistante, nous en trouverons des exemples à propos des statistiques ; 1l faut alors, les lèvres -de l’incision tant éloignées doucement lune de l'autre avec des écarteurs, énucléer la tumeur à laide du doigt, où encore d’une spatule ou d’une curette ; on peut aussi dans le cas de tumeur volumineuse avoir recours au morcellement pour faciliter les manœuvres opératoires.

En ce qui concerne les kystes hydatiques, nous devons nous en rapporter à ce que disent les chirurgiens d’Australie, et en particulier Verco, qui a publié sur cette question une intéressante étude au congrès de Melbourne en 1893 (Nous avons signalé en effet la fréquence dans ce pays des kystes hydatiques de toutes les régions). Mais le traitement de ces kystes est en définitive une question à l’ordre du jour, non encore résolue.

L'opération idéale consiste à ouvrir le kyste, et à en évacuer le contenu : cette évacuation n’est pas toujours facile, à cause de la présence dans la cavité des hydatides filles, et parfois il faut placer la tête de façon que l'ouverture du kyste soit tout à fait déclive. Puis on tente l’énucléation de la poche, qui est le plus souvent facile, une simple traction à l’aide des pinces suffit pour l’enlever; parfois même elle s'énuclée spontanément. Rarement il arrive que la poche se déchire en petits lam— beaux, lorsqu'on veut la détacher ; il faut alors l'abandonner et il subsiste une cavité béante.

Malheureusement cette opération idéale est rarement applicable dans de bonnes conditions ;'en effet les kystes

peuvent naître dans les ventricules ou les ouvrir en se

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développant ; Verco sur cinquante-deux cas à constaté quinze fois l’ouverture ventriculaire. Parfois ils ne sont séparés des ventricules que par une épaisseur de tissu cérébral de quelques milimètres; et Verco conclut que « Sur trois Cas qu'on opère, on est sûr d'ouvrir une fois le ventricule, et l’on a chance de l’ouvrir plus souvent. »

Or l’ouverture des ventricules constitue une complication très redoutable qu’il faut éviter à tout prix. Dans immense majorité des cas, la déperdition du liquide céphalo-rachidien qui succède à l'ouverture ventriculaire amène la mort en quelques heures avec de l'hyperthermie et des accidents convulsifs.

Il faut donc modifier Ja technique précédente qui n’est applicable qu’à un certain nombre dg cas ; mais comment ? Cest là une question difficile à résoudre. Verco a proposé après Pablation de la poche hydatique, de suturer soigneusement la dure-mère, puis la peau et d'appliquer un pansement très compressif pour s’opposer à l’écoulement du liquide céphalo-rachidien. Il a conseillé l'emploi, dans le cas où on suppose la nature hydatique de la tumeur, d’une petite couronne de trépan, dont « l'ouverture est plus facile à fermer et à comprimer qu’une ouverture plus grande. »

Verco combat la ponction du kyste, et considère lincision comme la seule ressource. Il a vu que « la couche cérébrale qui recouvre le kyste est souvent si mince que, lorsqu’on ponctionne après trépanation et réclinaison de la dure-mère, même avec une aiguille de Pravaz, lorifice ne se ferme pas et le liquide coule à pleins bords. »

Verco ajoute « qu'on pourrait peut-être aussi suivre

la méthode utilisée par Board de Leicester, dans le traite- -ment des kystes hydatiques intra abdominaux. Ce chirurgien, après laparatomie, ouvre le kyste, enlève la poche, la lave dans une solution antiseptique, la suture et la rentre dans l’abdomen, dont il récoud lincision. C’est une technique « qui, dans certains cas, doit être supérieure à la marsupialisation, méthode habituelle, et qu'on pourrait peut être appliquer en la modifiant, aux kystes hydatiques cérébraux, si les autres méthodes ne donnaient que des insuccès. »

L'auteur pense que la ponction cérébrale transcranienne est applicable à certains cas où le kyste est à peu près sûrement diagnostiqué.

Je considère, avec Chipault, cette méthode de la ponction cérébrale transcrânienne, comme détestable ; elle est aveugle et dangereuse, et doit être laissée de côté.

On a rencontré dans la substance cérébrale des kystes de nalure sèreuse, auxquels un traitement des plus simples a été opposé, et a étè suivi de succès; l’incision du kyste suivie de drainage. Dans un cas rapporté par MM. Terrier et Broca, on trépana un jeune homme de 18 ans et on tomba en présence d’une cavité kystique ; elle fut ouverte d’un coup de bistouri ; il en sortit un liquide incolore et transparent. La cavité avait les dimensions d’une grosse noix entourèe d’une membrane mince, blanchâtre et friable, On se contenta de draïner et de suturer ; nous verrons ultérieurement que le résultat fut satisfaisant, Doyen en présence d’un kyste séreux congénital du cerveau chez un jeune homme de 16 ans in-

cisa Ja subtsance nerveuse au thermo-cautère, 300 à 400

grammes de liquide s’échappèrent. Deux drains furent laissés à demeure, puis bientôt supprimés, le cerveau saignant à leur contact; la poche se remplit de nouveau, le drain fut réimtroduit, et le contenu évacué ; le liquide continuant à se reproduire, les évacuations furent répétées tous les 3 ou 4 jours; enfin sa quantité se réduisit bientôt à 0,50 centimètres cubes, un drainage fut maintenu quelque temps et la guérison définitive bientôt obtenue.

Dans la leçon, à laquelle nous avons déjà fait plusieurs fois allusion sur Pépilepsie bravais-jacksonnienne et son traitement, M. le Professeur Raymond a rapporté des faits intéressants publiés par Kocher (Zur kemtwis der raumaliseben Epilepsie. Deutsche schrifl für chirurgie, 1893, t. XXXVI). « Il s’agit de cas de pyorencéphalie traumalique, c’est-à-dire où à la suite d’un traumatisme crânien, il s'était formé dans les couches superficielles du cerveau un kyste limité par la substance cérèbrale et rempli de liquide céphalo-rachidien. Ce kyste retentissant à distance sur la zône psychomotrice, avait donné lieu à des attaques d’épilepsie de forme jacksonnienne. Dans deux cas de ce genre la trépanation suivie du drainage du kyste, drainage prolongé jusqu’à ce que lécoulemement de liquide se fût tari, a mis fin aux allaques convulsives; voire que dans l’un des cas, chez une fillette de 15 ans, il en est résulté une influence très salutaire sur le développement corporel et intellectuel de. Penfant. »

Le chirurgien peut se trouver en présence de collec-

tions tuberculeuses inlra-cérébrales bien que ces collec-

tions soient rares, Comme pour un kyste, la seule conduite à tenir me paraît être l’incision et le drainage consécutif. L'opération sera du reste incomplète, elle remédiera tout au plus à des symptômes de compression générale, Car il faudrait pour que l’opération ait quelques chances de succès pratiquer l’extirpation de toute la zône d'infiltration tuberculeuse qui forme l'enveloppe de la collection ; et c'est là une opération le plus souvent impraticable.

Les hémalôimes sous corlicaux consécutifs à des traumatismes peuvent exister ; nous en avons signalé à propos de l'anatomie pathologique, un exemple opéré par Horsley. En pareil cas on incisera la substance cérébrale comme on le ferait pour la recherche d’une tumeur du centre ovale, on éloignera doucement les lèvres de lincision à Paide de deux écarteurs, les caillots seront enlevés en se servant d’une curette, les parois du foyer seront nettoyées à Paide de fines éponges montées sur des pinces. Le résultat doit être excellent et c’est ce qu’il fut dans le cas auque} nous venons de faire allusion.

Ilnous reste maintenant à indiquer le traitement à

suivre dans le cas de kysle derimnoïde dans la région du cervelet ou d’anévrysines cérébraux.

Quelle conduite tenir en présence d’un kyste dermoïde ? (est une question non encore résolue, puisque jusqu'à ce jour on n’en pa pas opéré. Mais ils sont opérables, nous l'avons dit, d'après le Professerr Lannelongue.

Voici la technique qui me parait la plus simple :

mettre à nu le cervelet par le procédé de trépanation

ordinaire ; s'enquérir des dimensions de la tumeur qui siège, on se le rappelle, sur la ligne médiane. S'il s’agit d’un kyste de petites dimensions, on tentera de l’énucléer à l’aide d’une spatule, cequi ne devra pas être bien difficile, car la tumeur ne présente que des rapports de contiguïté avec le tissu du cervelet ; s’il s’agit au contraire d’un kyste volumineux, le mieux sera de le ponctionner pour évacuer son Contenu, puis oblitérant l'ouverture de la poche à l’aide d’une pince à forcipressure, de pratiquer son énucléation rendue beaucoup plus facile à l’aide d’une spatule ou du doigt.

Les anévrysmes cérébraux, lorsqu'ils ont pu être diagnostiqués (mais la chose n’est pas facile, nous l’avons vu à propos de la clinique), sont justiciables d’un traitement chirurgical à distance. Il s’agit de la ligature de la carotide primitive, du côté bien entendu où siège la tumeur. Cest la mêthode qui a été employée par quelques chirurgiens, car les cas opèrés sont peu nombreux. Coë, citè par Gouguenheim, la mit l’un des premiers à exécution en 1855, et l'opération fut suivie de guérison. La ligature est pratiquée selon le procédé ordinaire, sur lequel je me garderai bien d’insister. Mais s’il arrive que croyant avoir affaire à une tumeur quelconque, le chirurgien après avoir trépané se trouve en présence d’un anévrysme de lPartère cérébrale moyenne, je suppose, comme dans le cas reprèsenté précédemment, quel parti doit-il prendre? 11 me semble que le mieux est de lier l'artère au-dessus et au-dessous du sac anévrysmal, et d’extirper ce sac comme une vulgaire tumeur. Je donne ce procédé

sous toutes réserves, car je ne sache pas que cette opé-

ration ait été pratiquée, et j'ignore les résultats qu’on pourrait en attendre. Mais enfin le cas peut se présenter, le diagnostic d’une tumeur anévrysmale, étant, je le répète, très difficile.

Au cours des opérations pratiquées sur la substance nerveuse, On aura soin de ne pas employer les antiseptiques trop forts, ou en tout cas si l’on s’en sert, on exprimera avec soin les éponges ou tampons qui en sont imprégnés.

S'il se produit une hémorrhagie en nappe, à la suite de l’extirpation de la tumeur, il suffira le plus souvent pour l'arrêter de comprimer la surface saignante à laide de tampons ou plutôt d’éponges fines imbibées si l’on veut dans une solution hémostatique de cocaïne (1/50) ou d’antipyrine (1/100).

« Keen, nous dit le professeur Terrier, a une fois employè l’eau chaude à 115°, 120° Fahrenheit; on en a conclu en France, et la plupart de nos auteurs vont répétant cette hérésie, que l’eau bouillante était un excellent hémostatique dans ces Conditions. On a simplement confondu degrés Fahrenheit et degrés centigrades. C’est en réalité de Peau chaude à 45° c. environ que Keen « a utilisée avec profit. Il à obtenu aussi un succès avec le thermocautère, qui a moins réussi à Godlee, »

Bien que les narties profondes aient tendance à combler, nous Pavons vu la cavité produite par l’ablation de la tumeur, il importe, pour Bergmannu et Bramann, de la tamponner, « Horsley se sert de bandes de gaze préparées à la manière de Lister, c’est-à-dire au cyanide de

mercure et de zinc, qu'il applique directement sur le cer-

veau de façon à établir une compression directe. Par dessus ce tamponnement, on rabat le lambeau cutané et on le réunit » la peau, sans drainage, après avoir placé ou non un ou deux points de suture sur la dure-mère, abandonnant ainsi dans l'intérieur du cräne un corps étranger assez volumineux. On laisse en place ce tamponnement pendant vingt-quatre heures; puis on détruit en un point la réunion par première intention et retire la masse de gaze chiffonnée. »

S'il s’agit non plus d’une cavité à la surfacè du cerveau, mais dans sa profondeur, il importe de drainer avec une mèche de gaze, pour assurer l'écoulement du sang. On enlève la mêche au bout de 48 heures.

Au cas où lablation d'une tumeur profonde aurait étè suivie de l’ouverture des ventricules, il faudrait, nous dit CGhipault; « refermer aussi vite et aussi complètement que possible la dure-mère et l'ouverture crânienne, en gardant malgré tout bien peu d'illusions sur le résultat définitif. »

La suture de la dure-mèére est pratiquée par la plupart des auteurs; cependant Horsley personnellement tient assez peu à une réunion exacte de la dure-mère, M. Terrier a signalé le fait, j'ai eu moi-même l’occasion de l’observer dans un cas de tumeur cérébelleuse, que j'ai vu opèrer par le chirurgien anglais; il abandonna sans la fermer l’ouverture faite à la dure-mère, et se contenta de faire les sutures cutanées.

Ici surgit une question intéressante : doit-on laisser subsister après l'opération la brèche faile aux os du

crâne, ou au contraire en pratiquer l’occlusion.

Horsley se prononce en faveur de la première hypothèse, et je partage cette manière de voir, tout en me demandant si on ne peut y apporter certaines réserves.

D'abord, dans le cas de trépanation palliative la réimplantation des lambeaux osseux ne saurait être discutée ; on veut par cette opération remédier aux symptômes de compression générale, il faut donc à tout prix éviter une occlusion de lorifice, qui pourrait être suivie à bref délai de la réapparition des accidents de compression. Dans les cas plus heureux où le chirurgien à pratiqué l’ablation de la tumeur, j'estime qu’il y a bien peu de circonstances où la fermeture de l’orifice osseux soit indiquée, et puisse être pratiquée par les procédés ordinaires, procédés sur lesquels je ne veux pas insister, renvoyant pour leurs études aux ouvrages spéciaux.

Les hématômes, les tumeurs bénignes encapsulées telies que les fibromes, les productions cicatricielles consécutives à des traumatismes me paraissent seules justiciables de l’ostéoplastie crânienne. k

Elle me semble au contraire contre indiquée dans les cas de kystes nécessitant un draînage prolongé, dans les cas de tumeurs malignes pouvant récidiver et déterminer alors une augmentation de la pression intra-crânienne contre laquelle il faudrait intervenir à nouveau, ou même justiciables de plusieurs opérations successives, comme dans le cas où Bramann eut à lutter contre trois récidives, qui avec un crâne refermé, auraient exigé des interventions bien complexes.

De plus, si l'absence de surface protectrice, rend gra-

ves les traumatismes cérébraux même les plus minimes,

il faut bien reconnaître que chez les, adultes au moins toute cause de traumatisme est soigneusement évitée, et les accidents assez rares. On pourrait du reste recouvrir la solution de continuité d’un appareil protecteur. M. Lucas-Championnière estime que la peau du crâne et les méninges constituent un appareil protecteur très suffisant, Aldibert de Toulouse en a rapport: un exemple intéressant dans la Revue de Chirurgie, 1895. Ils’agit d’an homme, qui mourut trois mois après l'opération. « [a brèche osseuse était complètement obturée, nous dit law teur, par le péricrâäne uni intime nent à la dure-mère sous-jacente; ces deux membranes dont l’épaisseur est de 2 mm. chturent complètement l’orifice osseux, à la façon d’une forte toile tendus sur tout son pourtour, et empêchant toute hernie de la masse encéphalique. Sur la ace viscérale de la dure-mère on aperçoit deux petits sillons en croix, qui ne sont autres que les vestiges de l’incision cruciale dure-mèrienne ; la réunion est complète, absolue et une forte traction ne permet pas de séparer ces fragments ».

Enfin s’il est vrai, comme le discnt Horsley et le professeur Terrier, que la « hernie du cerveau n’est que la conséquence d’une inoculation restant localisée, et qu’il ne s’agit à ce point de vue que d’une question d’antisepsie ou d’asepsie, » on conçoit l’inutilité de lostéoplastie pour remédier à cetaccident, il suffit d’observer les règles de l’antisepsie.

Il y a du reste des cas chez l'enfant où Postéoplastie, qu’on la veuille ou non, n’a pas besoin d’être discutée, la brèche osseuse se fermera par la formation d’un os nou-

veau entre le périoste et la dure-mère accolès, ce qui n'arrive pas chez l’adulte pour les farges brèches osseuses.

Les sulures cutanées seront faites soit à l’aide Qu crin de cheval (Horsley) soit à l’aide du crin de Florence. Le tout sera recouvert d’un pansement compressif. Dans la suite on soumettra le malade à la diète. liquide; on lu; permettra de se lever de dix à quinze jours après l'opéra tion.

Nous avons vu. qu'au cours de l’opération, certains accidents pouvaient survenir, tels que lhémorrhagie et en particulier l’hémorrhagie si redoutable des: sinus, lou verture des ventricules qui constitue une Complication qu'il faut à tout prix éviter.

D'autres. accidents peuvent. apparaître à la suite de l'opération.

Le shock op‘raloire lié à la durée prolongée de l'opération dans certains cas et aux ébranlements répétés dé la substance nerveuse et aussi, à l’hémorrhagie, a èté dans un grand nombre d'observations la cause de la mort, Il faut alors mettre en usage tous les moyens dont-la-thèrapeutique dispose pour relever. l’état du sujet. J'ipsiste particulièrement sur l'usage des injections intra veineuses de sérum artificiel, et aussi sur l'emploi des stimulants rectaux dont, se servent souvent les chirurgiens américains. Ces stimulants peuvent. du reste être administrés quelle que soit. l'opération suivie de shock. M: Keen, qui a obtenu de bons résultats de cette méthode, n’a donné Ja formule suvante, dont. les principes doivent: être administrés en layement, à la fin de l’opération ou immédiatement après.

Deux onces de café Deux: onces de wisky Un peu d’eau.

L’édème aigu du cerveau est particulièrement redoutépar Bergmann. Très rapidement après l'opération, Île malade au lieu de voir s'amender les symptômes, tombe dans la stupeur et le coma, bientôt suivi de mort. Nous n’insisterons pas sur l'explication qu’en donne Bergmann, nous nous contenterons de dire avec M.Terrier que « son existence reste douteuse pour beaucoup de chirurgiens. »

La méningo-encéphalite aiguë et la ‘hernie du cerveau, peuvent être évitées par une antisepsie absolue. Maret,:dans sa thèse, les décrit ensemble parce ‘que comme le montre Mac-Ewen « la hernie du cerveau est inflammatoire. ‘IL Pappelle la fausse hernie du cerveau. Ee cerveau sain ne fait pas hernie. Le cerveau déjà enflummé (ou infecté secondairement pendant l'opération donne lieu à ce phénomène. »

Gette opération de Mac-Ewen est "artagée par la plu part des auteurs. Starr écrit : « La hernie cérébrale postopératoire: est exceptionnelle, lorsque l’asepsie a été parfaïte. » |

Nous avons vu B2rgmann, pour obvier à cette Complication, conseiller les petites oaivertures crâniennes, et Horsley combattre cette manière de voir, car il ne met pas la production de la hernie sous la dépendance de conditions mécaniques pures. Pour lui, il n’y a de hernie que s’il y à de suppuration ; ef on ne l’observera jamais si ona une réunion par première intention.

En tout cas, si la hernie venait à se produire, on essaierait d’abord d’une compression assez énergique; on pourrait également employer les mouchetures de la partie herniée. Si elle s’étrangle et se sphacèle, il faudra songer à la supyrimer, et on la sectionnera de préférence à l’aide du bistouri. Mais il n’est pas rare que quel- ‘ques heures après, la substance cérébrale déborde à nquveau l’orifice crânien.

Mac-Ewen, dans une observation, a signalé à la suite de l'opération des secousses convulsives qui durérenpendant huit jours pour disparaitre ensuite graduellement ; il semble donc qu’on ne doive pas s'inquiéter de cette complication, qui dans le cas actuel au moins ne compromit pas le succès de l'opération, puisque le malade a parfaitement guéri.

Il nous reste à parler d’une complication, que je n’ai trouvée signalée dans aucun auteur, et qui est survenue chez un malade opérè par M. Terrier. La trépanation purement exploratrice porta sur la région du lobe occipital gauche, immédiatement au-dessus du sinus latéral dans les premiers jours qui suivirent l'intervention, on nota une amélioration sensible des symptômes généraux. Le malade avail étè opéré le 20 février. Vers le commencement d'avril il se produisit par l'ouverture erânienue une hernie d : la masse cérébrale, accompagnée d’une aggravation des symptômes généraux (céphalée, vomissements) qui nécessita le 8 avril une ponction dans Ja masse herniée. 250 grammes de- liquide séreux furent évacués. À partir de ce moment le liquide n’a cessé de

se reproduire et les ponciions se sont succédées à des

le

intervalles de temps rapprochés. Je vais donner sous forme de tableau la liste des ponctions qui furent pratiquées : :

Pouction d’un demi litre le 16 avril Pouction d'u demi litre le 23 avril Ponction de 580 grammes le 25 avril Ponctiou de 450 grammes le 27 avril Ponctionu de 3.0 rammes le 80 avril.

Puis alors survint dans l'intervalle des deux ponctions une ouverture spontanée de la poche, et nous voyons à partir de ce moment dans l’intervalle des ponctions, qui cependant restent nécessaires, le liquide s’écouler spontanément en quantité assez notable :

me bouctionu de 350 gramues le 16 mai 8me ponction de 500 grammes le 24 mai 9me ponction de 500 grames le 28 mi 10me pouction de 500 gramines le 8 juin 11% ponction de 500 grammes le 13 juin.

Les analyses ont donné à ce liquide une composition analogue à celle du liquide céphalo-rachidien.

I semble y avoir eu pendant toute cette longue pèriode de la maladie, un certain balancement entre la quantité des urines émises, et la quantité du liquide soutiré par la ponction ou écoulé spontanément.

Nous voyons le 13 juin, jour où fut pratiquée la onzième et dernière ponction (le malade mourut le 24 juin) la

quantité des urines tomber à O ; il en fut demême le 17 juin après un écoulement abondant spontané.

L’autopsie a pu être pratiquée et a donné les résultats suivants :

Tuberculome du lobe gauche du cervelet de la gresseur d’une mandarine, adhérent à la tente du cervelet sur une étendue égale à une pièce de cinquante centimes. Hydrocéphalie ventriculaire en communication avec la poche si souvent ponctionnée, par un des prolongements du ventricule latéral gauche; la poche était doublée d’une très petite épaisseur de substance cérébrale.

En ‘Somme la hernie cérébrale était due à la dilatation des ventricules par l’hydrocéphalie intense. Je ne vois qu'une explication possible à la reproduction incessante et rapide du liquide ventriculaire. La tumeur siégeait au niveau du cervelet, elle avait le volume d’une mandarine, c’est dire qu’elle déterminait une pression considérable sur toutes les ‘parties occupant l’espace étroit limité en haut par la tente du cervelet inextensible, et qui constitue en définitive la loge cérébelleuse. Elle comprimait à leur embouchure dans le sin1s droïît les veines de Galien, et déterminait une augmentation considérable de pression dans le système veineux, suivie d’une filtration des par-

ties liquides du sang à travers les parois vasculaires.

Ponctions ventriculaires et rachidiennes: — A la trépanation exploratrice pratiquée dans les conditions que nous avons indiquées, certains auteurs, nous le verrons dans ‘les observations, ont joint la ponction ventriculaire

où Sous-arachnoïdienne, C’est là une méthode qui ne peut