Raymond, Cliniques, N, p. 22S

PRINCIPAUX SYMPTOMES LOCALISATEURS 347

cliniciens signalent deux ordres de troubles : 1- des o phlalmo- 2" d"es paralysé des , nomements assaeiés des ylebes oeu-

% Obernier, Bernbardt, et autres, «aient accordé quelque valeur aux paralysies de la musculature oculaire, pour dia gnostic des tumeurs des tubercules quadrijumeaux.

Mais Nothnagel parait être le premier a avoir attribue une

grande importance à l’ophtalmoplégie, dans la senieiologie des tubercules quadrijumeaux, surtout si elle est associée à l ataxie cere-

^ Bruns dit : cc que V ophtalmoplégie domine tout le tableau clinique, et est le premier symptôme observé dans les cas-types. Souvent il s’étend à toute la série des muscles de 1 œil des deux côtés, mais avec une symétrie et une intensité inégalés. Le plus souvent, l’abducens est libre (VIe paire) ; fréquemment aussi, la musculature interne et, quelquefois, le releveur de la paupière

supérieure sont épargnés ». ,

On conçoit que, souvent, les fibres qui vont à 1 iris et au muscle accommodateur puissent être indemnes, leurs noyaux étant situés, d’après les recherches de Perlia, très en avant des autres, jusque sur la face interne des couches optiques (voy. fig. 27).

Nous avons vu, plus haut, qu’il n’en est pas toujours ainsi.

Dans le cas de Pantoppidan, le regard était fixe, mais il y avait diminution des mouvements des globes oculaires dans

toutes les directions, sans strabisme, ni diplopie.

Dans celui de Tissier, il n existait pas d' ophtalmoplégie externe, dans celui de Von Ilœsselin, paralysie du moteur oculaire commun ; dans celui de Scarpatelti, il y eut paralysie successive et progressive de la VIe paire, des droits internes, puis des releveurs des paupières, et ptosis. Bruns, dans son cas, vit la paralysie oculaire commencer par un ptosis uni, puis bilatéral (fig. 157). Sabrazès et Cabannes signalent une ophtalmoplégie des droits internes et des droits externes (gliome des T. Q. postérieurs, ayant envahi la protubérance). Biancone indique une paralysie des droits supérieurs, inférieurs et internes pour l'œil droit, et une légère parésie des droits interne et externe à l'œil gauche.

Assez souvent Yabducens ne participe pas a la paralysie, mais, dans quelques observations, il est le seul atteint ou le plus atteint (Bristowe, Reinhold,Oppenheim). — Le plus souvent, sa paralysie est observée dans le- cas de tumeurs de la glande pinéale (dans cinq cas, d’après Neumann); Nissen a signalé des manifestations convulsives de l’abducens.

Sur les troubles du grand oblique ( Trochlearis ), nous n’avons que quelques données. Nieden signale un cas de double para-

3*8 TUMEURS DES TUBERCULES QUADRIJUMEAUX

lysie de ce nerf, par une tumeur de la glande pinéale. Remak porta le diagnostic de néoplasme de la glande pinéale, dans un cas de paralysie double du Lrochleaire (voy. glande pinéale).

Ces variations considérables dans l’étendue, le degré et le nombre des muscles atteints montre bien que les troubles de la morticité oculaire sont le résultat de l’envahissement et de l’altération des divers noyaux de la IIIe paire, très voisins; mais ils ne semblent pas propres à l altération des T. Q. eux-mêmes .

Ces amas ganglionnaires paraissent plutôt être des centres

Fig. 155. — Tuberculome de la protubérance et de la région des tubercules quadrijumeaux (Raymond). — Destruction du ruban de Reil médian.

réflexes pour I’association des mouvements des globes oculaires : ce sont des centres supra-nucléaires .

Déjà Monakow avait indiqué : « que les ophtalmoplégies portent de préférence sur les mouvements d'élévation et d’abaissement des globes oculaires, plus rarement sur les mouvements de latéralité, quand il s’agit des lésions des T. Q. ».

Raymond s’exprime ainsi : « La paralysie des mouvements associés des yeux est souvent un signe pathognomonique des lésions de la région des T. Q. » (Cliniques, V, p. 251), et, dans le cas, qu’il a observé (tuberculome de la région, occupant aussi la protubérance [fig. 155, 156]), il note : une paralysie du regard à droite, une paralysie de l'élévation, les paupières supérieures étant

PRINCIPAUX SYMPTOMES LOCALISATEURS 340

rétractées et une paralysie des paupières dans le regard en bas.

semble donc que les tubercules quadrijumeaux, surtout les antérieurs soient des centres d'association pour les mouvements Z ! u“ et te fai, caractéristique de leur altératwn sera,, la paratjTL divers Lavements associés des yeuse Mis seraient, comme le veulent Grasset et .1. Roux, des centres directeurs du regard Sur ce point, il y aurait accord avec les recherches experime taies d’Adamück, de Prus et de Bernheimer, et avec 1 opinion

de Parinand et de AVernicke -. . .

Notons, toutefois, que le faisceau longitudinal postérieur , qu

Fig. 156. — Même tuberculome que dans la figure précédente (Raymond).

relie et associe tous les noyaux moteurs oculaires de 1 isthme, du Pont et du bulbe, peut être intéressé, pour peu que les néoplasmes pénètrent profondément, immédiatement derrière l’aqueduc de Sylvius.

D’après Oppenheim, le nystagmus est un symptôme non rare des tumeurs des T. Q., et Blanquinque a décrit des convulsions des bulbes oculaires en dehors et à droite. Dans quelques cas, on a constaté, principalement dans les tumeurs de la glande

\. Voy. Kornilow, Paralysies oculaires supra-nucléaires ( Deutscli . Zeil. f. Nerve'n, 1903, p. 417, et Rev. Neurol., 1904, p. 396).

2. On observe aussi des paralysies des mouvements associes des yeux par des lésions ayant un siège di lièrent dans les centres nerveux : par exemple, dans celles qui siègent au voisinage du pli courbe (gyrus angularis); mais, dans ce cas, il n’y a pas de troubles pupillaires.

TUMEURS DES TUBERCULES QUADRIJUMEAUX

pinéale, que le mjstagmus apparaissait seulement dans le regard en haut (Oppenheim).

La protrusion des globes oculaires a été assez souvent observée.

2° Troubles de la vision.

Il est certain que, souvent, les tumeurs des T. Q. déterminent des troubles visuels (amblyopie double et inégale, rétrécissement campimétrique, cécité, perte de la vision des couleurs, etc.) * mais ce sont là, sans doute, des phénomènes du syndrome , dus à l’hypertension et à l’hydropisie ventriculaire, rendue facile par la compression des veines de Gallien, qui sont dans le voisinage. Il y a, dans ces cas, de l'œdème papillaire, qui milite en faveur°de ce mode pathogénique : la névrite et l’atrophie optiques d’emblée sont rares. D ailleurs, il y a un certain nombre de tumeurs de la région qui ont évolué sans troubles visuels '.

La seule manifestation visuelle qui ait quelque valeur localisatrice est Y hémianopsie bilatérale : elle indique que le corps genouillé externe ou la bandelette optique sont intéressés par le néoplasme (cas de Knapp, et Ruel, etc.)*.

° Ataxie. Tremblements, athétose. Troubles de la station et de la marche.

L ne ataxie assez comparable à Y ataxie cérébelleuse, lorsqu’elle se joint à des troubles des mouvements oculaires (ophtalmoplégie ou tioubles pupillaires, paralysie des mouvements associés), constitue un syndrome tout a fait caractéristique des tumeurs ou lésions des tubercules quadrijumeaux.

C’est là un fait pathologique, généralement admis, depuis les recherches cliniques de Nothnagel et de liruns.

Mais quels sont les traits principaux de cette ataxie? — Le plus souvent, d’après Bruns, il s’agit d’une vraie démarche titubante; mais parfois aussi elle a la plus grande similitude avec l’ataxie des tabétiques, avec signe de Romberg, etc. — Dans la plupart des cas, la marche est incertaine, faible, chancelante, s’accom-

1. Toutefois Oppenheim dit : qu’il n’est pas invraisemblable que la lésion des T. Q. puisse, dans quelques cas, produire par elle-même l 'amblyopie-, ceux-ci, surtout les antérieurs, étant un relais pour les voies optiques, ainsi que les corps genouitlés externes. Les faits où il y a névrite optique d’emblée et précoce indiquent une lésion de réels centres visuels (corps genouillé externe, bandelette optique, pulvinar, etc.). — Monakow affirme que l’ablation expérimentale des T. Q. antérieurs ne diminue que faiblement le pouvoir visuel, et ne nuit pas au sens des couleurs.

2. Comme l’a démontré Henschen, le corps genouillé externe innerve les deux moitiés supérieures ou dorsales de la rétine. Dans ses lésions, on observe souvent des hémianopsies en quadrant ou des scotomes pemnanents (Voyez un cas d’hémorrhagie, Neurolog. Centralblall, 1898, et Rev. Neurol., 1898, p. 480 et 1897, p. 619).

PRINCIPAUX SYMPTOMES LOCALISATEURS

pagne de vertiges, ou de l’inclinaison du corps en arrière ou d’un côté; c’est assez bien l’image de l’ataxie cérébelleuse (Starr,

Barth, Eisenlohr, Kolisch, et Oppenheim).

Elle est ainsi indiquée, dans les observations suivantes . « La marche et la station debout ne sont possibles qu’à l’aide d’un appui; le patient a de la tendance à tomber en arrière; au lieu d’avancer, il piétine sur place, en s’inclinant un peu a gauche, de temps à autre, il esquisse une rotation à gauche autour de l’axe du corps » (Pantoppidan, tumeur du volume d une noix

Couche optique.

T. Q. antérieur.

Bras il u T. Q.

postérieur.

T. Q. postérieur.

Pédoncule céré* bcllcux supé* rieur droit.

Vcrmis médian. Valvule de Vieussons.

Fig. 157. — Tuberculome des tubercules quadrijumeaux (Bruns .

de la glande pinéale). — « Fatigue de la marche, marche pénible et hésitante, mais il ne titube pas » (Tissier, gliome du T. Q. antérieur). — « Démarche titubante, faiblesse croissante des membres inférieurs » (Von Hæsselin, sarcome du volume d’une noix, adhérent au T. Q. antérieur, ramolli). — cc Incertitude de la marche » (Scarpatelti, sarcome des T. Q. et de la couche optique). — « État parétique des membres inférieurs, démarche titubante» (Sabrazès et Cabannes; gliome d’un T. Q. postérieur).

« Ataxie plus marquée aux membres inférieurs, démarche ébrieuse; on crut à une tumeur du cervelet » (Gangitano, gliome du T. Q. peu volumineux). — « Romberg, démarche ébrieuse » (Biancone, sarcome des T. Q. postérieurs, ayant envahi les T. Q. antérieurs et le 3,! ventricule). — « Démarche de gallinacé » (Bruns, tubercule des T. Q. antérieurs; voy. iig. 157).

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Aux membres supérieurs , on a observé souvent des tremblements intentionnels, comme dans les cas de Raymond, Biancone, etc., ou des mouvements choréiformes, ati-iétosiques, qui peuvent aussi envahir les membres inférieurs, et qui succèdent à des parésies plus ou moins accusées. D’après Oppenheim : « Ces troubles du mouvement tiennent le milieu entre le tremblement intentionnel et l’ataxie. Çà et là, il est dit qu’il s’agit d’un tremblement comparable à celui de la sclérose en plaques (Bristowe, Weinland, etc.). C’est l’ataxie, qui est signalée, dans les faits de Freilchenfeld, Kraft-Ebing, Kolisch, tandis que Bruns hésite, pour savoir s’il s’agit de l’ataxie ou d’un tremblement intentionnel, et qu’Illberg parle d’un mélange des deux mouvements; d’autre part, à propos des troubles présentés par un de ses malades, il dit que sa marche ressemble à celle d'un tabétique. Oordt caractérise les troubles de la motilité, accusés dans le bras, par son malade, comme une combinaison ou un mélange d’ataxie, de tremblement intentionnel et d’athétose*. »

Ces troubles de la motricité sont évidemment le résultat de l’irritation des fibres motrices pédonculaires, et plus spécialement des faisceaux du pédoncule cérébelleux supérieur , si voisins, et du noyau rouge , un des centres principaux, où ces fibres aboutissent en grand nombre. C’est ainsi que. dans un cas fort intéressant d 'endothéliome assez bien limité au noyau rouge, Raymond et Cestan, outre la paralysie externe de la IIP paire à gauche , et des troubles moteurs du bras et de la jambe à droite (syndrome de Weber), constatèrent des troubles d'incoordination , de la titubation dans la marche , un tremblement statique et intentionnel du bras droit, une asynevgie cérébelleuse de la jambe droite-, de plus, la parole était lente et scandée 1 2.

Oppenheim pense que dans les cas complexes il y a amalgame de tremblement et d’ataxie, parce que la tumeur exerce une influence nocive, également sur les faisceaux sensitifs de la calotte (Ruban de Reil, formation réticulée), et sur les voies pyramidales.

L’existence de tous ces phénomènes ataxiques, si manifestes dans les tumeurs des T. Q., a fait souvent errer le diagnostic, et croire à un néoplasme du cervelet. Bruns indique, d’une manière

1. Voy. Sorgho (de Vienne), Noyau caséeux sur la partie droite des T. Q.

( Neurol . Centralbl.,- 1902, et Rev. Neurol., 1904, p. 264).

2. Raymond et Cestan ( Société’ de Neurologie, mai 1902, et Rev. Neurol., 1902, p. 463). — Marie et Guillain, Tub. du N. R. Paralysie infantile ( Ico nogr. Salpelr., 1903, p. 80).

PRINCIPAUX SYMPTOMES LOCALISATEURS

très nette, le moyen de ne pas commettre cette erreur : « L ’associaliondel' ophtalmoplégie et de l'ataxie, dit-il, n’implique le diagnostic de tumeurs des T. Q. que si le néoplasme se manifeste d abord par une paralysie des muscles de l'œil (ophtalmoplégie), tandis que la tumeur cérébelleuse débute par de l’ataxie dans la marche1 ».

4° Les hémiparésies , paraparésies, les hémianeslhésies , et autres troubles de la sensibilité (paresthésies, hypoesthésies, anesthésies, astéréognose), qui accompagnent certains néoplasmes de la 1 egion des tubercules quadrijumeaux, sont les résultats de 1 envahissement ou de la compression du pied du pédoncule, ou des voies sensitives de la calotte (Rubans de Reil) : car, souvent, ces tumeurs descendent dans le pédoncule cérébral et la protubérance. — Dans le cas de Raymond, bien analysé histologiquement, le ruban de Reil était totalement détruit par le tuberculome. — Rruns, pour une tumeur de même nature, signale des troubles vaso-moteurs accusés : rougeur de la moitié gauche du visage à début subit, et, à la fin de la vie, apparurent des sueurs de sang (Faits semblables de Ruel, Reinhold, Collins, Heubner).

5° Troubles de l'audition.

Weinland, en nous apprenant que les lésions des tubercules quadrijumeaux postérieurs produisent des troubles de l’ouïe, nous a fourni un élément de diagnostic important. Dans son cas, il s'agissait d’une surdité croisée, avec lésion unilatérale du ruban de Reil.

Quelquefois, les troubles auditifs sont de faible intensité (hypocousies, bourdonnements, surdités transitoires), et passent inaperçus : il faut les rechercher systématiquement.

Ils acquièrent toute leur valeur s’ils ne peuvent être attribués ni aux centres corticaux, ni à des lésions bulbaires ou du nert acoustique, et s'il s' g joint de l’ataxie et des troubles des mouvements oculaires.

Weinland avait constaté ces troubles de l’audition 9 fois sur 19 observations. Dans un cas, ils étaient dus à une altération du ruban de Reil latéral à gauche, qui avait produit de la dysacousie à droite (comme dans les cas de Ferrier et Ruel).

6° Troubles divers.

A titre exceptionnel, mentionnons des troubles de la mastication par lésion de la branche motrice de la V” paire (Slawyk a

1. Bruns (Soc. de Psych. et de Neurol, de Uorlin, novembre 1893, et Rev. Neurol., 189.4, p. 62). — Voyez aussi Arch. f. Psycli., XXVI, 2, et Arch. de Neurol., 1896, I, p. 281). — Il importe d’ajouter que, dans quelques cas, les symptômes capitaux (ophtalmologie et ataxie) faisaient défaut; on porta le diagnostic de tumeur du pédoncule cérébelleux (Thèse de Ruel, Genève, 1890).

DUR ET