CÉRÉBRALE POSTÉRIEURE

TUMEURS DU CERVELET

Sur la symptomatologie des tumeurs du pédoncule cérébelleux moyen, nous ne possédons que quelques notions incertaines. Magendie, Longet, Vulpian ont indiqué qu’après sa section,

Fig. 18-2. — Glïome télangiectasique de l'équateur cérébelleux droit (Trenel). Tumeur formée de deux parties; l’une interne mamelonnée, du volume d’une grosse châtaigne, comprimant fortement la moitié droilede la protubérance; l’autre, formée d'un gros kyste à parois épaisses, contenant une substance jaunâtre gélatineuse.

l’animal décrivait un mouvement de rotation sur son axe longitudinal.

Russell dit : que si le pédoncule cérébelleux moyen du côté droit est lésé, les mouvements ont lieu dans le sens d’un tirebouchon qu’on enfonce : si c’est le côté gauche qui est atteint, les mouvements ont lieu dans le sens inverse.

Mais, ainsi que le remarque Oppenheim, on a observé ces

Fig. 1S3. — Mémo tumeur (Tronel). — Section montrant que le néoplasme fait corps avoc le cervelet, quoique limité à sa face profonde par une membrane peu épaisse.

mouvements de rotation dans des lésions d’autres parties du cervelet; et, d’autre part, il est des tumeurs de ce pédoncule qui ont évolué sans déterminer ce symptôme.

D’après les données de la physiologie, et les dégénérescences expérimentales, ses faisceaux nerveux servent de voies de communication entre le cortex cérébral et l’ hémisphère cérébelleux

DIAGNOSTIC CANTONAL

du côté opposé : il serait plus rationnel de supposer qu après sa lésion, on constatera des troubles dans les mouvements volontaires, par exemple un tremblement dans les mouvements intentionnels du bras surtout.

Bernhardt, Westphal ont observé des déviations oculaires du côté opposé à la tumeur, des chutes homolatérales, ou des attitudes vicieuses, des inclinaisons de la tète et du cou, dans le même sens.

Nous pensons que le signe de probabilité le plus grand résidera dans ce fait : que les symptômes cérébelleux s'accompagnent dès le début de troubles dans la motricité oculaire , par altération de la IIIe et de la VIe paire, qui sont tout près, au niveau des bords supérieur et inférieur du pédoncule.

Les paralysies s’étendent aisément aux Ve, VIIe et VIIIe paires, ainsi que le prouve l’observation de Guldenarm, Hermanidès et Winkler : un gliome du volume d’une noix fut extirpé, par de légères tractions et sans difficulté, d’une cavité qu il s’était creusée dans le pédoncule cérébelleux moyen *.

E. — Tumeurs sans symptômes, latentes.

Nous avons déjà signalé, d’après Oppenheim, un certain nombre de faits où des tumeurs du cervelet avaient évolué sans symptômes. Nous pouvons y ajouter les cas suivants.

Dans les faits de Benno et de Thoma, il s’agit d’aliénés (sarcome ayant envahi la face supérieure de l’hémisphère cérébelleux, le lobe quadrangulaire et les deux tiers du verrais — et tumeur du cervelet de la grosseur d’un œuf). C’est un fait, qui nous a frappé dans nos recherches, que, chez les aliénés , on trouve bon nombre de tumeurs encéphaliques , restées silencieuses.

Le malade de Marchand eut uniquement des crises d’épilepsie et de délire violent (tumeur du volume d’une noix au milieu du lobule pneumogastrique). Celui de Pizzini n’eut pas de symptômes spéciaux (cérébelleux), bien que le néoplasme eût envahi tout l’hémisphère gauche; il en fut de même dans les cas de Libertini, de Spillmann1 2, etc.

Dans un fait de F. Dainville, chez une fillette de 14 mois, il y eut de la roideur de la nuque, une lymphocytose absolue, des convulsions à gauche, qui s’expliquèrent par une plaque de ménin-

1. Guldenarm, Ilerinanidès et Winkler (Chir. nerv. Chipaull, 1002, 1, p. 680).

2. Benno ( Arch . neuvol., 1881, p. 2 54). — Thoma (Arch. de neurol., 1897, p. 403). — Pizzini (Rev. neurol ., 1893, p. 352). — Libertini (Rev. neurol., 1901, p. 241). — Spillmann et Nilus (Rev. de neurol., 1901, p. 305). — F. Dainville (Soc. anal., 1902, p. 510). — Okynzic (id., p. 894).

TUMEURS DU CERVELET

gite tuberculeuse sur le lobule paracentral; mais un tuberculome du volume d’une noisette, en plein lobe médian, n’indiqua sa présence par aucun symptôme. Le malade d’Okynzic, 18 ans, trépané par Tuffier, eut de la roideur de la nuque, mais pas de titubation dans la marche. On crut à une tumeur de la base (gros tuberculome du lobe droit).

L’explication de l’absence de symptômes dans certaines tumeurs du cervelet est délicate. On peut penser à une observation incomplète. Mais, peut-être, faut-il tenir compte des résultats expérimentaux obtenus par Thomas : « Les lésions d’une grande étendue de l’écorce, qui ne s’étendent pas en profondeur, et n’intéressent pas les noyaux gris centraux, déterminent des désordres de durée relativement courte, et d’intensité médiocre. Les lésions localisées à l’écorce d’un seul hémisphère , n’intéressant pas la profondeur , peuvent n'entraîner aucun trouble L »

F. — Conclusions. — Synthèse.

Pour établir le diagnostic de tumeur cérébelleuse, il faut examiner, avec soin, le malade, dans la station et la marche.

Dans la station, on observe des oscillations, une inclinaison de la tête et du cou, du tronc lui-même, la flexion et l’écartement des jambes; et parfois l’impossibilité de se tenir debout. On recherchera, par l 'occlusion des yeux , le signe de Romberg, qui existe dans quelques cas seulement, ainsi que nous l’avons indiqué (lésions médullaires).

Dans la marci-ie, lorsqu’elle est' possible, le malade oscille, zizague, s’incline d’un côté ou de l’autre, se sent entraîné en avant ou en arrière, titube, présente tous les caractères de la démarche ëbrieuse, et parfois tombe après quelques pas, ordinairement du côté de la lésion.

Ces troubles disparaissent, dans la position couchée.

L’étude analytique, que nous avons faite des tumeurs cérébelleuses,conduit à cette intéressante déduction : qu ’ilyaune concordance remarquable entre les résultats expérimentaux et les faits cliniques.

I. — On peut observer, dans les deux cas : des troubles de I’équilibre (titubation) et du tonus (asthénie, atonie), de I’fncoordination des membres supérieurs, de I’asynergie cérébelleuse, et de I’exagération des réflexes tendineux.

1. Au contraire, l’ablation limitée d’un seul noyau central (noyau du toit) entraînait des troubles de l’équilibre extrêmement accusés. (Thomas, Le cervelet, 1 S97, p. 317).

DIAGNOSTIC CANTONAL

Il s’y joint en clinique : une céphalée occipitale assez caractéristique, de la raideur de la nuque avec un opisthotonos plus ou moins prononcé, et, dans quelques cas, des

ATTAQUES ÉPILEPTIFORMES, des ICTUS CÉRÉBELLEUX, des PARA- LYSIES et CONTRACTURES.

L 'intégrité de la sensibilité générale est constante, pathognomonique.

Les troubles intellectuels, s’ils existent, sont consécutifs, et le résultat du syndrome général des tumeurs encéphaliques.

Toutes ces manifestations, tous ces troubles, permettent de faire le diagnostic régional des tumeurs du cervelet.

II. — Mais il est indispensable au chirurgien d’établir, en outre, le diagnostic cantonal du néoplasme — et de savoir en quelle partie du cervelet il siège, afin de diriger ses recherches de ce côté, et d’éviter, autant que possible, les dégâts opératoires.

Bien que le cervelet semble, d’après les physiologistes contemporains, être un organe homogène au point de vue fonctionnel, il existe cependant quelques symptômes de localisation (sur lesquels nous avons insisté), selon que la tumeur occupe le lobe médian, les lobes latéraux , les pédoncules cérébelleux moyens , ou qu’elle siège vers la partie antérieure de T équateur cérébelleux, au voisinage du bulbe. — Dans ce dernier cas, l’analyse des effets de la compression des paires bulbaires aide le diagnostic topographique.

Il importe surtout, pour le choix du lieu de l’opération, d’être fixé sur le côté de la lésion néoplasique. — On y parvient en tenant compte des faits suivants, vérifiés en expérimentation et en cliniques.

Les effets des lésions cérébelleuses unilatérales sont directs, et non croisés, comme pour celles des hémisphères cérébraux.

Les troubles « dits cérébelleux » ( perturbation de /'équilibre, asynergie, atonie pour les membres inférieurs, ataxie pour les supérieurs) occupent le côté du corps homonyme à celui de la tumeur, ou, en tout cas, y sont prédominants .

La chute se fait, le plus souvent, du côté de la tumeur; et les phénomènes de compression des nerfs bulbaires, ainsi que l’exagération des réflexes tendineux, suivent la même loi.

Pour les tumeurs du lobe médian et du vermis, les troubles occupent les deux côtés du corps, et sont souvent très accusés dans le tronc et les membres inférieurs.