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on devra assister à une ou plusieurs crises, les suivre dans leur évolution, leur progression, voir si l’attaque est suivie de paralysie paroxystique, transitoire. C’est la vraie manière d’apprécier sa valeur localisatrice.

On se souviendra : que celle-ci n’est admissible, au point de vue de l 'existence d'une tumeur, que si, avec les accès d’épilepsie localisée, sont associées quelques manifestations du syndrome;

— que si la marche des convulsions est lente et progressive, de la périphérie au centre; — que si, pendant l’attaque, le malade reste conscient , et ne présente pas les troubles profonds de V épilepsie essentielle (cri initial, perte de connaissance, violentes convulsions cloniques et toniques, morsure de la langue, salive sanguinolente, mictions involontaires, état stertoreux, amnésie, hébétude, etc.).

Si l’attaque s’accompagne de convulsions irrégulières, à diffusion rapide , on sera plutôt en présence d'un néoplasme distant des régions motrices; et celles-ci seront l’effet de l’hypertension intracrânienne, de la congestion généralisée, de l’hyperexcitabilité cérébrale; il ne faudra croire à la présence d'une tumeur qu’autant qu’existeront, en même temps, quelques manifestations du syndrome. — Parfois, il s’agira d’attaques d’épilepsie terminales.

Enfin, il faudra se souvenir qu’il existe bien D’autres causes d’épilepsie jacksonnienne que les tumeurs (urémie, hystérie, plaques de méningite, abcès, épilepsie sine materia, etc.).

Après l’accès, on recherchera les paralysies paroxystiques, qui sont souvent transitoires, mal définies, et n’ont de signification localisatrice qu’autant qu’elles sont durables et précises.

Si on n’a pu assister à la crise, il faudra, autant que possible, se faire rendre un compte exact de son point de départ, de sa progression, de sa durée, de ses suites, et de la répétition des accès, etc.

Dans certains cas, il s’agira d’accès d’ÉPiLEPSiE sensitivo-sensorielle caractérisés par des crises sensitives (engourdissements douloureux, fourmillements, sensations de froid ou de chaleur, de torsion, d’arrachement du membre); — par des crises sensorielles du côté de la vision (sensations lumineuses, éblouissements, irradiations colorées, scotomes scintillants, etc.); du côté de l’audition (bruissements, bourdonnements, cris et clameurs) ;

— de l’olfaction (odeurs désagréables, parfums) ; — du goût (sensations d’amertume, de cuivre, d’encre, etc.), avec ou sans hallucinations.

La valeur localisatrice de ces crises sensitivo-sensorielles, lorsqu’elles suivent la marche progressive et ascendante des convul-

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sions motrices jacksonniennes, est très notable; mais elles ont été moins étudiées à ce point de vue.

Les équivalents de l’ épilepsie ne devront pas être négligés (troubles psychiques de Janet et Raymond, absences du petit mal, etc.). . '

Les paralysies des néoplasmes consisteront en des monoplégies, surtout du type brachio-facial, plus rarement du membre inférieur ; quelquefois, il s’agira d’hémiplégie complète et, dans ce cas, la plupart du temps, accompagnée d’APHASiE motrice , si la lésion est à gauche.

Ces paralysies ont pour caractères, le plus souvent (surtout s’il s’agit de la région motrice) : de s’établir lentement, progressivement, s’accentuant après chaque crise (paralysie post-paroxystique), et occupant la partie qui a été le siège initial de l’attaque ; — d’être moins profondes, moins accusées, moins complètes , d’abord, que celles des lésions de déficit (hémorragies, ramollissements); au membre supérieur persisteront quelques mouvements de flexion, de pronation, ou la contraction de quelques groupes musculaires; au membre inférieur, rarement la marche sera impossible. Il s’agira souvent de monoparésies , d’hémiparésies, au moins dans les commencements. D’ailleurs toutes ces paralysies, plus ou moins complètes, se distingueront, la plupart du temps, en ce qu’elles seront accompagnées de quelques-unes des manifestations du syndrome.

D’autre part, il faudra apprécier le siège exact de la lésion qui les produit.

Elles auront les caractères indiqués ci-dessus, si elles sont corticales. — Si elles sont capsulaires, il s’agira ordinairement d’hémiplégies ou d’hémiparésies associées à des hémianesthésies id cause de la compression de la partie postérieure de la capsule); et, parfois à de la dysarlhrie, et à de la paralysie pseudobubbaire, à cause de la lésion du faisceau géniculé, mais il n’y aura pas d'aphasie vraie. — On les distinguera des hémiplégies par lésions de déficit, en ce qu’elles se seront établies lentement, progressivement, après les accès convulsifs, et qu’il y aura eu absence ictus.

Les paralysies pédonculaires, sauf exceptions très rares, présenteront les caractères des paralysies alternes (types Weber Millard-Gubler, Foville, etc.).

Enfin, il faut noter que certaines paralysies symptomatiques des néoplasmes s'établissent Semblée, sans avoir été précédées de crises convulsives; et quelquefois, les signes du syndrome n apparaissent que tardivement .

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D’autres ne sont qu’un épiphénomène dans l’évolution du néoplasme,'et sont le résultat d'un ramollissement, d’une encéphalite, d’un abcès concomitant (faits de Bouveret et Saqui), ou sont produites par une hémorragie inira-néoplasique (gliome), et suivent une attaque apoplectique.

Des contractures succèden t assez rapidement à ces paralysies, qui restent peu de temps à Vêlai flasque ; et, quand on examine les malades, on trouve une paralysie spasmodique, avec partie ou totalité du membre rigide : main et poignet en flexion ou en extension ; avant-bras fléchi, se laissant mettre difficilement en extension ; bras collé au tronc; membre inférieur en extension, rigide, avec pied en équinisme, etc.

Il est, d'autre part, des contractures précoces ou d’EMBLÉE : on les observe principalement lorsque les néoplasmes, comprimant la capsule interne, font saillie dans la cavité ventriculaire ou l’occupent.

Des atrophies musculaires, à des degrés divers, accompagnent les troubles moteurs paralytiques et s’observent aussi bien, dans certains cas, sur les muscles de la face , de la langue, du pharynx, que dans la musculature du tronc et des membres. — On peut rencontrer aussi des tremblements choréiques ou alliétosiques.

Il ne faudra pas négliger, au moment de l’examen des troubles moteurs, ou plus tard, de se rendre compte de l’existence possible des lésions médullaires (myélites secondaires). Fréquentes dans les tumeurs cérébrales, dont l’évolution dure un certain temps, elles consistent en des scléroses , portant principalement sur les cordons et racines postérieures , causées par V hypertension et l 'intoxication du liquide cép halo-rachidien, et assez semblables à celles du tabes vrai : d’où les troubles ataxiques, les anesthésies et les hyperesthésies douloureuses, l’abolition des réflexes et les contractures; mais il existe quelques caractères différentiels, sur lesquels nous avons déjà insisté.

L’examen des troubfes de la sensibilité pourra suivre la recherche des troubles moteurs. Il portera sur la sensibilité superficielle et sur la sensibilité profonde.

On constatera des anesthésies localisées , des paresthésies, des hyperesthésies, etc. ■ — Pour les tumeurs des pédoncules, de la protubérance ou du bulbe, ce sont des hémianesthésies alternes, intéressant d’un côté la face et, de l’autre, le tronc et les mem-

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bres. — Parfois la face , la langue , le pharynx seront seuls en question.

Certaines paires nerveuses, sensitives ou motrices, peuvent être atteintes, à l’exclusion des autres ; les troubles alternes ou croisés pourront alors être limités aux nerfs crâniens, comme nous l’avons signalé (voir Tumeurs interstitielles de la protubérance et du bulbe); on en a décrit les variétés les plus nombreuses (Raymond, Sigerson).

Les hémianesthésies capsulaires ou centrales (en corrélation avec un néoplasme occupant ces parties de l’encéphale) se distingueront par leur association avec l’hémiplégie, et aussi parce qu'elles sont plus accentuées aux EXTRÉMITÉS, et vont en s’atténuant vers la racine des membres , plus prononcées au membre supérieur qu à l’inférieur, qu’à la face, et au tronc, où elles existent à peine. Il n’y a pas d hémianesthésie' sensorielle, ainsi que l’avait cru Charcot.

Les troubles sensitifs produits par les tumeurs du cortex sont : des anesthésies en foyer, ou des hémianesthésies, en corrélation a\ ec les centres sensitifs corticaux, tels qu’ils sont connus aujourd’hui. Les tableaux statistiques, que nous avons établis à propos des néoplasmes pariéto-rolandiques, corroborent entièrement les données contemporaines. — On pourra aussi observer des hyperesthésies, et surtout des troubles subjectifs : engourdissements, foui millements, irradiations douloureuses à ondes envahissant les membres de la périphérie au centre, comme marche l’aura jacksonnien.

Mais c est surtout l’examen méthodique de la sensibilité profonde, qui donnera les résultats les plus précis : sensibilité tactile, douloureuse; troubles des fonctions kinesthésiques (sens de la position, des attitudes segmentaires, de la pression)- tremblement ataxique dans les mouvements .intentionnels du membre supérieur, et surtout astériîognose.

Les troubles réflexes ne fournissent guère d’indications précises, quant au siège des néoplasmes : ils sont intéressants à etudier, pour l’appréciation des altérations médullaires concomitantes.

La recherche attentive et méthodique des troubles sensoriels est d une importance capitale.

L’examen de la vision doit être généralement précédé de l’étude de la motricité oculaire.

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Les troubles moteurs des yeux consistent en ophtalmoplégies nucléaires dans les tumeurs bulbo-protubérantielles ; mais la paralysie est dite alors extrinsèque , c’est-à-dire 11e porte pas sur la musculature interne de l’œil (muscles ciliaire et constricteur de l’iris). — Au contraire, celle-ci est atteinte dans les paralysies radiculaires ou basales ; et, dans les paralysies orbitaires, il existe ordinairement un peu d’ exophtalmie.

Les paralysies des mouvements associés des yeux se rencontrent dans les lésions de la partie supérieure de la protubérance, des tubercules quadrijumeaux, ou dans celles du cortex, où nous avons reconnu, au moins théoriquement, trois centres des mouvements associés des yeux : centre sensitivo-moteur ou prerolandique; centre sensorio-moteur ou pariétal, pour les mouvements qui accompagnent les sensations lumineuses; centre sensorio-auditif, dans lequel, outre les mouvements associés des yeux, il existe aussi des mouvements conjugués de la tête et du cou. — Nous avons suffisamment insisté ailleurs (Voir p. 106) sur les déviations conjuguées de la tète et des yeux, fréquentes dans les lésions hémisphériques, et qu'on rencontre aussi dans les néoplasmes corticaux; mais elles n’aident en rien, jusqu’à présent, au diagnostic localisateur.

Les troubles des organes protecteurs et accommodateurs de la vision (paupières, iris, muscle de l’accommodation) devront être recherchés avec soin. — L ' ophtalmoplégie interne (mydriase ou myosis), le ptosis palpébral , ont leur importance. — Le réflexe lumineux irien , le réflexe de l’ accommodation , fournissent, selon la loi de Wernicke, que nous avons fait connaître, des renseignements sur le siège des néoplasmes, soit dans les centres primaires visuels ou leurs conducteurs (nerfs optiques, bandelettes, corps genouillé externe, tubercules quadrijumeaux antérieurs), soit au delà (dans les hémisphères).

L’examen sensoriel de la vision se fera selon les procédés ordinaires : ophtalmoscope pour apprécier l’état de la papille et du fond de l’œil, échelle de Wecker pour mesurer l’acuité visuelle, examen campimétrique, etc.

On constatera I’amblyopie, la cécité, et les différentes formes d’ hémianopsie (bilatérale, homonyme, temporale ou nasale, horizontale, en quadrant; scotomes).

C’est dès le début, autant que possible, qu’il faut rechercher I’hémianopsie, car, par les progrès de l'œdème papillaire et de la névrite optique, elle s’efface bientôt, et n’est plus appréciable. Il faudra se souvenir que l'hémianopsie n’ëst pas toujours le symptôme d’une lésion des centres visuels occipitaux, mais se ren-

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contre aussi dans les altérations des bandelettes optiques, du chiasma, des divers centres primaires, et recourir, pour la distinction du siège occupé par le néoplasme, à la réaction de Wernicke , dans la partie du champ visuel hémianopsie ' .

En même temps, on recherchera s’il existe de 1 ’alexie, de l’aphasie optique , de 1 ’agraphie, etc.

La cécité corticale et la cécité psychique sont rares dans les néoplasmes.

On étudiera, avec le même soin, les troubles de /'audition, de I’olfaction, et de la gustation, bien que sur ce point nos connaissances cliniques soient moins avancées.

Nous n’insisterons pas, ici, sur les différentes formes d’APHA- SIES MOTRICES ET SENSORIELLES : Cal’ les troubles du LANGAGE appartiennent plutôt aux symptômes localisateurs, étudiés plus loin.

Les troubles de /'équilibre et de I’orientation, I’ataxie ébrieuse dans la marche, I’astasie-abasie, les tremblements dans les mouvements intentionnels pour le membre supérieur, les mouvements ci-ioréiques et athétosiques, I’asynergie cérébelleuse, peuvent apporter un appoint important au diagnostic, lorsqu’ils existent.

On terminera par l’examen du pouls, de la respiration, de la température, des sécrétions; par I’auscultation et la percussion du crâne, selon les procédés que nous avons indiqués; au besoin, par la radiographie, la ponction lombaire et le CYTO-DIAGNOSTIC.

Que si l’on s’étonne que des recherches si étendues soient nécessaires pour le diagnostic d’une tumeur de I’encépiiale, nous dirons : qu’en pathologie des centres nerveux, la multiplicité des symptômes n’exclut par leur importance.