III. — Diagnostic topographique

Après avoir reconnu I’existence d’une tumeur cérébrale, par la présence des signes du syndrome, complets ou incomplets, et avoir exclu tous les symptômes-sosies des signes de ce même syndrome; après avoir écarté les maladies du système nerveux ou de l 'organisme, qui peuvent conduire à une erreur, il semble que le terrain pathologique soit à peu près déblayé. — Il reste encombré, cependant, de plus d’une difficulté.

Il nous faut encore élucider la seconde question du problème pathologique, que nous avons posée au début de ce chapitre du diagnostic : quel est le siège de la tumeur ?

En d’autres termes, il s’agit maintenant, pour nous, d’établir le diagnostic de la localisation.

Les hémisphères cérébraux peuvent être considérés comme deux vastes empires, ou royaumes, comprenant de grandes provinces, divisées en départements, arrondissements et cantons; leurs limites topographiques ne sont pas toujours nettement définies par des accidents extérieurs; mais on s’entend cependant sur ce point.

Si la géographie physique du cerveau peut être aisément reconnue, il est plus délicat de bien préciser sa géographie économique et sociale : il n’y a pas concordance entre les deux.

Pour la première, nous étudierons les symptômes des tumeurs, dans chacune des divisions territoriales', pour la seconde, nous envisagerons de grandes régions fonctionnelles, aux confins souvent peu déterminés.

Nous commencerons par ces dernières; et nous considérerons le diagnostic des troubles produits par les néoplasmes, dans les régions motrices, sensitives, sensorielles, de la zone du langage, eLc.,

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et dans les voies de communication, qui les relient aux centres bulbo-médullaires.

A. Divisions fonctionnelles du cerveau.

1° Région motrice. — Diagnostic des tumeurs gui occupent celte région , ou ses voies de communication.

Les tumeurs de cette région, dans le cortex, s’annoncent par des convulsions épileptiques et des monoplégies.

Les convulsions sont ordinairement localisées (type Bravaisjacksonnien); mais il peut y avoir des attaques généralisées.

Dans certains cas, la monoplégie précède les convulsions; le plus souvent, elle leur succède.

Les convulsions indiquent l'irritation des centres moteurs; mais elles peuvent être produites par une tumeur du voisinage, qui excite l’écorce.

Nous avons insisté sur les caractères de leur aura , ordinairement purement motrice, et sur leur mode de propagation (voir p. 186 et 208).

La paralysie n’est pas toujours liée à une lésion destructive; quand elle n’est pas durable, il ne s’agit que d’un phénomène d 'inhibition.

Elle est souvent incomplète, partielle dans le membre ou le segment de membre, qu’elle occupe.

Les contractures succèdent aux paralysies : dans quelques cas, rares, elles s'établissent d'emblée.

Les tumeurs sous-corticales de la région, qui intéressent les expansions motrices venant du cortex, s’accompagnent aussi de paralysies localisées, comme les précédentes; mais, ordinairement, elles s’établissent plus silencieusement, progressivement. Si, le plus souvent, les convulsions manquent, elles se sont cependant accompagnées, dans un certain nombre de cas, de crises d'épilepsie partielle (voir p. 97).

Le diagnostic des tumeurs sous-corticales est souvent délicat; comme elles ne s’accusent que par des paralysies, des monoplégies, il faut considérer que celles-ci, aussi, peuvent être produites par des lésions de déficit (hémorragies, encéphalites, ramollissements), et rechercher les caractères propres de ces lésions (ictus, apoplexie, apparition brusque de la paralysie).

On observe encore des paralysies localisées (monoplégies) dans la paralysie générale, l’urémie, l’alcoolisme et les diverses intoxications, plomb, arsenic, infections intestinales (Trousseau, Chauf-

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fard, Oppenheim); mais, dans ces cas, les convulsions sont fugaces, se répètent suivant des modes divers , et les paralysies peu accusées.

Il faut encore ajouter les plaques de méningite chronique (cas de Crouzon, etc.) et de granulations tuberculeuses, les traumatismes du crâne et des méninges, parmi les causes de paralysies localisées *.

En général, dans ces dernières et diverses circonstances pathologiques, lorsqu’il y a des convulsions, on note Y absence de céphalée, de sensibilité du crâne à la percussion, l’irrégularité et l 'absence de progression des attaques ce qui aide un peu au diagnostic étiologique.

Les tumeurs capsulaires (capsule interne) produisent des hémiplégies, presque toujours accompagnées d’hémianesthésies (par lésion des faisceaux sensitifs, intimement mélangés aux fibres motrices, surtout en arrière).

Lé néoplasme peut encore intéresser plus particulièrement le faisceau géniculé, et produire de la dysarthrie ou même de la paralysie pseudo-bulbaire.

Il n’y a ni aphasie vraie, ni épilepsie Bravais-jacksonnienne, ni ictus, et le développement est progressif.

Ce sont là des signes distinctifs, qui, joints aux phénomènes du syndrome, les séparent des hémiplégies par hémorragie ou ramollissement. — L’ictus apoplectique et paralytique existe cependant dans le cas d’hémorragies intra-gliomateuses (Bouveret).

Les tumeurs pédonculaires, protubérantielliiS, bulbaires, s accusent par des hémiplégies plus ou moins complètes, compliquées ou non d’anesthésies (selon que les faisceaux de Beil sont atteints ou épargnés), et, par les diverses formes de paralysies alternes (types Weber, Millard-Gubler, Foville, Bevilliod-Goukowsky, etc.).

On peut d’ailleurs observer, en même temps, des paralysies nucléaires et radiculaires variées.

Il existe quelques cas d’hémiplégie progressive, sans paralysie alterne.

Remarquons, enfin, que ces troubles moteurs et sensitifs évo-

I. Oppenhenn dit avoir obtenu de bons résultats de l’iodure, dans quelques-unes de ces paralys.es localisées, non nôo-plasiques. On signale aussi que certains accès d e migraine se sont compliqués de convulsions et de parésies localisées, passagères, avec troubles vaso-moteurs du côté de la face (rougeurs, congestions, sueurs, œdème).

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luent peu à peu, ce qui les distingue des mêmes troubles causés par les lésions de déficit.

En résumé, dans les néoplasmes de toutes les régions motrices (centres et faisceaux conducteurs), les troubles sont progressifs et accompagnés des signes du syndrome.

Si ceux-ci surviennent brusquement, alors que déjà existent des signes de tumeur, c’est que le néoplasme s’est compliqué d'hémorragie, de ramollissement ou d’accès, par encéphalite ou troubles vasculaires circonvoisins (faits de Bouveret et Saqui).

2° Régions sensitives et voies de communication.

Dans le cortex, la ;one sensitive se superpose à la zone motrice ; mais, nous avons pris soin de faire observer qu’elle la déborde en arrière, sur les deux lobules pariétaux, et quelques physiologistes et cliniciens lui attribuent, de plus, la circonvolution de l’hippocampe.

. Le parallélisme topographique est si grand, et les troubles moteurs et sensitifs si fréquemment associés, qu’on désigne souvent ces deux régions sous le nom unique de région sensitivomotrice.

Les néoplasmes de son cortex s’annoncent donc, ordinairement, par des troubles moteurs et sensitifs. Mais, souvent, les troubles sensitifs font défaut, ou n’ont pas été reconnus; cela n’enlève rien, d’ailleurs, à la valeur localisatrice des troubles moteurs.

Signalons, parmi les manifestations de ces tumeurs : les crises d'épilepsie sensilivo-sensorielle, les monoancslliésies (face ou membres), les hémianesthésies .

Le plus souvent, ce sont des troubles d'excitation qui dominent, et des phénomènes subjectifs : engourdissements, fourmillements, irradiations douloureuses.

Les troubles de la sensibilité tactile sont fréquents; elle est émoussée, confuse; il y a un retard des sensations, un élargissement des cercles de Weber, des erreurs de localisation, des hyperesthésies ou des paresthésies thermiques.

Enfin, la sensibilité profonde, dans nombre de cas, est notablement altérée (troubles des sensations kinesthésiques, astéiéognose, etc. ; voir p. 139).

Les néoplasmes capsulaires, qui atteignent les faisceaux sensitifs dans la capsule interne, provoquent l’hémianesthésie unie à l’hémiplégie.

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Mais cette hémianesthésie organique diffère de Y hémianesthésie hystérique , ainsi que nous l’avons indiqué : 1° en ce qu’elle ne s’accompagne pas d'hémianesthésie sensorielle ;2° en ce que l’anesthésie, très accentuée aux extrémités, va en s’atténuant vers la racine des membres, et est plus prononcée au membre supérieur qu’au membre inférieur, qu’à la face et au tronc, où elle est à peine marquée (voir p. 130).

Les néoplasmes des pédoncules, de la protubérance et du bulbe, donnent lieu à des hémianesthésies croisées et alternes , des types les plus variés (lésion des faisceaux de Reil, de la Ve paire, etc.).

En général, lorsqu’une tumeur produit des troubles de la sensibilité profonde, il faudra penser qu’elle occupe les régions pariétales , ou qu’elle en est voisine.

Assez souvent, les troubles sensitifs des néoplasmes s’accompagnent d’hémialaxie, de tremblement intentionnel , d'hémichorée , d ’hémialhétose, phénomènes accusés surtout dans le membre supérieur.

3° Régions sensorielles et voies de communication.

Nous avons suffisamment parlé des néoplasmes de la région tactile.

Il nous reste à envisager les tumeurs des régions de la vision, de Y audition, de Yolfaction et de la gustation.

a) Les tumeurs des organes de la vision encéphalique ont les effets suivants :

1° Sur la portion enclo-crânienne du nerf optique : amblyopie croissante, puis cécité;

2" Sur le chiasma : angle antérieur ou postérieur, hémianopsie bitemporale; angle latéral, hémianopsie unilatérale et nasale;

3° Sur les bandelettes optiques : hémianopsie homonyme, se distinguant par des troubles associés (hémiplégie motrice, quelquefois hémianesthésie par compression du pédoncule, et paralysie des nerfs oculo-moteur commun, olfactif, trijumeau, branche de Willis, etc.);

4" Sur les centres primaires (corps genouillé externe, lubercules quadrijumeaux antérieurs, pulvinar) : hémianopsie homonyme, avec hémianesthésie;

' J ^ur *e corlex '■ hémianopsie bilatérale homonyme, associée

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souvent à de la cécité verbale (alexie), à de l’agraphie, à de l’aphasie sensorielle, si le foyer est à gauche.

b) Organes cérébraux de I’audition : surdité, hyperacousie, paracousie, bruits subjectifs, hallucinations, etc., quelquefois ataxie labyrinthique.

c) Troubles olfactifs et gustatifs.

cl) Région de la zone du t.angage : diverses aphasies motrices et sensorielles dont nous parlerons plus loin;

e) Troubles de I’équilidration, dont il sera question à propos du diagnostic des tumeurs du cervelet.

B. — Diagnostic territorial des tumeurs du cortex cérébral : subdivisions en lobes, provinces, départements,