CANTONS, ETC

1° Tumeurs du lobe frontal (préfrontal).

Diagnostic avec les tumeurs des autres parties du cortex.

Caractères généraux.

Comme symptôme particulier et caractéristique des tumeurs du lobe frontal, Oppenheim n’admet que l’aphasie, accompagnée de convulsions dans les muscles labio-glossaux; et, il dit « qu’il est douteux que le développement précoce de troubles psychiques, et l’intensité de la démence et de la stupeur suffisent à caractériser une lésion du lobe frontal ».

Nos recherches précises et détaillées (voir p. 170) nous permettent de différer un peu d’opinion avec l’éminent clinicien allemand. — Nous admettons, comme signes positifs de tumeur des lobes frontaux :

a) Des troubles psychiques, précoces et intenses, la torpeur plus ou moins profonde, si elle apparaît dès l’origine du néoplasme; — des psychoses, qui affectent les formes cliniques de la démence, de la confusion mentale , de la paralysie générale, etc. — Nous y joindrons, comme accessoires : le puérilisme psychique de Brissaud et Dupré, les états alternatifs de dépression avec tristesse, hypocondrie, mélancolie, et d 'excitation avec violence, délire de persécution, délire religieux *.

1. D’après Omiézinski (th. Paris, 1903), on doit songer à une tumeur du lobe préfrontal quand on observe des troubles psychiques très marqués (stupeur, indifférence, apathie sans démence proprement dite). Mais les étals dépressifs s’observent aussi dans les intoxications endo- et exogènes (alcoo-

DIAGNOSTIC TOPOGRAPHIQUE

Le caracture jovial , le Witzebsucht des Allemands, sont des phénomènes accidentels, qui se rapprochent cependant du puérilisme de Brissaud.

Il est certain que ces troubles psychiques sont bien plus fréquents, lorsqu’il s’agit de néoplasmes occupant les lobes frontaux , que lorsqu’ils sont situés partout ailleurs; mais, pour avoir de la valeur loealisatrice , ils doivent apparaître d’abord, dès le début, ÊTRE LES PREMIERS EN DATE.

b) Des convulsions ou des paralysies des mouvements du tronc (emprosthotonos, pleurosthotonos), de la tête et du cou , de la tête et des yeux (mouvements associés ou conjugués). — Ce sont là des troubles moteurs particuliers au lobe frontal.

c ) Assez souvent, des troubles du langage : paraphasies, paragraphies, anarthries, etc. L’aphasie motrice vraie survient dès que le pied de F3 est comprimé ou détruit.

d) Des symptômes moteurs dus à la compression exercée par la tumeur frontale sur la région motrice voisine (troubles psychoparalytiques de Brault et Loeper), ou sur la capsule interne (hémiplégies, etc.).

Le diagnostic avec les tumeurs des lobes voisins reposera sur les faits suivants :

1° Si les troubles psychiques ont débuté , précédé les troubles moteurs , la tumeur est frontale ;

2° S’ils sont consécutifs aux troubles moteurs, ils peuvent être le résultat d’une aclion de voisinage : la tumeur est rolandique.

3° Assez souvent, troubles psychiques et troubles moteurs sont contemporains, se développent parallèlement : il s’agit d’une tumeur- frontière, à cheval sur les régions frontale et rolandique.

Un certain nombre de néoplasmes des lobes frontaux restent silencieux , ou n ont d autres symptômes que des accès convulsifs diffus, des attaques d’épilepsie généralisée (voir p. 176).

Les pi incipales divisio?is territoriales qu’on peut reconnaître dans le lobe frontal ont été indiquées.

Au tiers postérieur de F1, F2; zone motrice propre : mouvements du tronc, mouvements associés de la tète et des yeux,

lisme chronique, ictère, insuffisance hépatique. Dans ce dernier cas, il y a déchéance de la santé générale, et tendance vers l’état comateux. Celui-ci autrement, ne s’observe guère que dans la phase terminale des tumeurs. ’

DIAGNOSTIC

agraphie motrice, peut-être par action de voisinage sur le centre du membre supérieur.

Zone psychique ! tout le lobe frontal, et peut-être, plus spécialement, sa partie antérieure.

Zone du langage : le plus souvent, troubles paraphasiques, si la partie postérieure de F3, à gauche, est intéressée.

Zone supra-orbitaire : les tumeurs, outre les troubles psychiques propres au lobe, se révèlent par l’action qu elles exercent sur les nerfs olfactifs, optiques, et moteurs oculaires : amblyopie et cécité précoces; paralysies oculaires; paraphasies.

Face interne et médiane : à la partie postérieure de F1, convulsions et paralysies dans le membre inférieur opposé, par action sur le lobule para-central. — Plus en avant : troubles psychiques et démentiels, épilepsie généralisée (voir p. 183). — Les convulsions prédominent tantôt adroite, tantôt à gauche, mais sont souvent bilatérales : ceci indique le siège médian du néoplasme; ataxie frontale de Bruns. Souvent, ces tumeurs intéressent aussi le bec du corps calleux, et pénètrent dans la substance blanche des deux hémisphères.

Dans les tumeurs du centre ovale du lobe frontal, les troubles moteurs, par action sur la région motrice et l’expansion pédonculaire, sont intermittents, irréguliers, peu accusés, et ordinairement précédés des phénomènes du syndrome, et de troubles intellectuels.

Les grosses tumeurs des lobes frontaux donnent heu a de la dépression et à de l’obnubilation intellectuelle, à de l’amaurose, si elles sont superficielles (dans les méninges). — Elles causent des troubles moteurs, par compression de la capsule interne, si

elles sont profondes.

Oppenheim insiste sur le diagnostic des tumeurs du lobe

frontal, avec les tumeurs du cervelet.

En effet, les tumeurs du lobe cérébral antérieur se rapprochent de celles du cervelet par deux caractères : 1° elles s’accusent par des troubles moteurs (convulsions ou paralysies), peu marqués, incomplets, variables; 2“ par une certaine incoordination que les auteurs allemands appellent ataxie frontale.

Voici les principaux traits distinctifs. La céphalée est antérieure dans les tumeurs frontales; postérieure , dans celles du cervelet, mais ce signe n’est pas absolu. On peut dire pluLot que, quant la céphalée est postérieure, durable et intense, le siégé c u

néoplasme est cérébelleux.

La douleur à la percussion a une grande valeur.

DIAGNOSTIC TOPOGRAPHIQUE 533

Une stauungspapille précoce et durable, accompagnée de troubles visuels ou d’amaurose, fait penser que la lésion est du côté du cervelet1.

Dans les cas où l’aphasie est précoce, ou se montre au premier rang, même si son caractère moteur n’est pas bien accentué et cependant reste prédominant, on est autorisé à conclure à une tumeur frontale; dans les tumeurs ponto-bulbaires, on observe plutôt de la dysarthrie.

Nous ajouterons que les troubles psychiques et les psychoses , que nous avons signalées, ne se rencontrent pas dans les tumeurs cérébelleuses.

L’ataxie peut se manifester dans les deux cas : mais, si elle s’accompagne de vertiges et de vomissements, elle rend vraisemblable une affection du cervelet.

Nous avons indiqué, d’autre part, que le trouble de la marche, dit « ataxie frontale », diffère notablement de l’ataxie cérébelleuse vraie; il s’agit d’une simple oscillation, d’un affaiblissement ou dérobement des jambes, causés par la répartition inégale de la force motrice dans les deux côtés du corps.

Il n’y a pas d ’asynergie, et les signes de Babinski font défaut dans les tumeurs frontales.

Les néoplasmes du cervelet, ou para-bulbaires, entraînent une paralysie des paires crâniennes postérieures : mais il ne faut pas oublier que la paralysie des IIIe et IVe paires est notée dans les néoplasmes frontaux volumineux ou voisins de la base; et que, par action sur la zone motrice, on peut, dans ce dernier cas, observer une paralysie du facial et de l’hypoglosse, du côté opposé.

D’après Bramwel, dans les tumeurs frontales, des paralysies bilatérales existent quelquefois, faisant penser à une lésion ponlobulbaire : mais ces paralysies sont centrales , tandis que celles qui existent dans les tumeurs du cervelet sont nucléaires ou radiculaires.

La tumeur frontale a des effet croisés : celle du cervelet a une action homolatérale.

L 'anosmie unilatérale indique le lobe antérieur : bilatérale , elle est plutôt d’origine para-cérébelleuse.

Enfin, dans les néoplasmes cérébelleux, ou péri-ponto-bulbaires, on obsei\e, assez fréquemment, des anesthésies, des paresthésies, et des troubles trophiques, dans le domaine du trijumeau.

i. Il y a des exceptions, témoin le cas, si Devaux.

caractéristique, de Dupré

DIAGNOSTIC

2° Tumeurs de la province rolandique.

Les néoplasmes de cette partie de l’encéphale se révèlent par cinq manifestations de nature différente : les phénomènes du syndrome, — les convulsions ou les attaques épileptiques, — les paralysies et contractures, — des troubles sensitifs d’origine corticale — et, quelquefois, des troubles aphasiques.

a) On peut diagnostiquer une tumeur rolandique, sans qu’aucun des signes du syndrome ait fait son apparition, par les convulsions et les paralysies localisées.

C’est qu’en effet, les crises à! épilepsie jacksonnienne éclatent assez souvent, dès que le néoplasme est en voie de formation; c’est à peine si elles sont accompagnées d’un peu de céphalée; l’œdème papillaire est tardif; et, en dehors des attaques, persiste la lucidité intellectuelle. — Le cortège symptomatique du syndrome n’est complet que quand la tumeur a acquis un certain volume, et a produit autour d’elle la vascularisation et l’œdème collatéral . Exception doit être faite pour les tumeurs infectantes (tuberculomes, syphilomes, etc.), ou à accroissement rapide (certains gliomes).

h) Les convulsions ou attaques jacksonniennes, pour avoir une réelle valeur localisatrice au point de vue de l’existence d’un foyer dans la région rolandique, doivent présenter certains caractères, aujourd’hui bien définis : être précédées d’un aura distinct, purement moteur ou sensitivo-moteur ; — progresser lentement des extrémités vers la racine des membres, et revêtir certains types connus (facial, brachial, crural); — avoir un ordre d’évolution régulier et en rapport avec la topographie des centres corticaux. Elles peuvent d’ailleurs être suivies de paralysies transitoires, paroxystiques.

Ordinairement, dans le principe, le malade conserve sa connaissance.

Les crises convulsives peuvent aussi, dans certains cas, se généraliser, et donner le tableau clinique presque complet d une

épilepsie essentielle.

Certaines tumeurs, d’ailleurs, produisent, dès le début, des attaques convulsives très étendues, surtout celles qui sont diffuses et infectantes, il faut alors rechercher la lésion dans le centre cortical, dont les muscles se contracturent les premiers, ou le plus violemmen l (Oppenheim) .

Nous pensons cependant, contrairement à l’auteur allemand,

DIAGNOSTIC TOPOGRAPHIQUE 5db

que, lorsque les contractions sont généralisées d'emblée , irrégulières dans leur ordre de progression ou leur évolution, quand elles ont un début différent dans chacune des crises, il taut penser que la lésion n’est pas dans la zone motrice proprement dite, mais dans son voisinage ou même à distance.

Il importe de retenir, en effet, qu’un foyer pathologique, situé hors de la zone motrice, et même assez loin d’elle, peut provoquer des convulsions, soit dimidiées, à aspect jacksonnien, soit généralisées. Il nous suffira de rappeler ici le cas remarquable de Dieulafov (gomme de l’extrémité antérieure du lobe frontal), les faits de Raymond, de Lépine, etc.; et la mémorable discussion de l’Académie de médecine, en 1902 (voir p. 89). — Les tumeurs des différentes parties du cerveau, du cervelet, de la base de l’encéphale, du bulbe, de la moelle épinière même, peuvent donner lieu à des attaques épileptiques; mais, en général, dans ces conditions de siège, elles sont rapidement diffuses et violentes, et souvent s' accompagnent de perle de connaissance. — Elles sont le résultat d’une irritation à distance de la zone motrice, qui, d’après Massalongo, est en définitive le seul centre sismogène '.

D’autre part, les lésions de l'encéphale et les maladies générales, dans lesquelles on observe des attaques épileptiques, sont fort nombreuses. Je citerai, parmi les premières : les encéphalites, les méningites, les abcès, la paralysie générale, la sclérose localisée ou diffuse, etc. Nous avons déjà parlé (p. 488-495) du diagnostic des néoplasmes avec ces affections. La méningite chronique en plaques, tuberculeuse ou non, par la coexistence des symptômes de foyer auxquels elle donne lieu, est tout à fait susceptible d’induire en erreur (cas de Crouzon, p. 216; plaque de méningite à la pointe du lobe Lemporal). Dans les hémorragies et les ramollissements, les convulsions sont rares, et ont été généralement précédées par l’ictus et la paralysie. L’épilepsie corticale traumatique se reconnaît, avons-nous dit, par les commémoratifs et l’absence des vrais signes du syndrome. L’hystérie peut s’accompagner de convulsions localisées; et, pour la dépister, il faut avoir recours à la recherche de ses stigmates (plaques d anesthésie, zones hystérogènes, dyschromatopsie, etc.; voir p. 517). C’est un protée pathologique.

Ln général, dans ces affections de l'encéphale, le cortège symp-

1. C’est aussi l’opinion exprimée par Samajan, dans un travail récent : la zone corticale motrice est le centre exclusif des convulsions cloniques-, et, chez les mammifères supérieurs (chien, chat, etc.), le siège des convulsions toniques est essentiellement basilaire (Recherches expérimentales). - (Samajan :Sur le siège des convulsions épileptiformes toniques et cloniques, nev. indu, de la Suisse romande, 1904, pp. 97-109 et 174-213).

DIAGNOSTIC

tomatique du syndrome est tort incomplet, et souvent la torpeur et l’œdème papillaire font défaut.

Les maladies générales à manifestations convulsives, qui doivent être rappelées ici à cause de la similitude de leurs crises épileptiques avec celle des tumeurs, ont déjà été l'objet de notre étude (voir p. 522). Les principales sont : l’urémie, le mal de Bright, l’éclampsie des accouchées, le saturnisme, l’alcoolisme, le diabète, l’intoxication intestinale ou hépatique, l’influenza, etc. La céphalée est souvent intense dans ces alléchons; mais les convulsions sont ordinairement fugaces, irrégulières, et ne se répètent pas dans le môme ordre. Il y a en outre, pour aider à la distinction clinique, les symptômes propres de ces maladies : altérations de l’urine, troubles digestifs, la déchéance progressive et souvent rapide de la santé générale, et la tendance vers un état comateux, qui apparaît ordinairement bien plus tardivement, dans la phase terminale, lorsqu'il s’agit de néoplasmes cérébraux.

c ) Les paralysies des tumeurs rolandiques sont progressives, s’établissent peu à peu à la suite des crises convulsives; souvent incomplètes, elles laissent persister quelques mouvements dans le membre supérieur ou permettent la marche pour le membre inférieur. Rarement, elles sont aussi flasques que celles des hémiplégies par lésions de déficit; assez rapidement, elles sont suivies de contracture et d’atrophie des muscles intéressés.

Il existe, cependant, un certain nombre de cas où les paralysies et les contractures de ces néoplasmes sont primitives, et s’installent d’emblée , ainsi que nous l’avons signalé. Dans ces circonstances, on peut se trouver en présence d’une hémiplégie avec contracture, qui a toutes les apparences de celles qu’on rencojitre dans les hémorragies et les ramollissements. Mais, sauf dans les cas où il s’agit d’une hémorragie dans un gliome ou d’un ramollissement consécutif, elles n ont pas clé précédées d'ictus : n’importe qu’en l’absence de commémoratifs, le diagnostic est difficile ou impossible (cas de Celan, de Cœlos, de Bervor et Ballance, etc., déjà mentionnés p. 214).

Nous avons suffisamment insisté, à propos de la séméiologie générale, sur les caractères distinctifs des paralysies corticales (ordinairement il s’agit de monoplégies), avec les paralysies capsulaires, protubérantielles, bulbaires, etc.

Faisons remarquer, cependant, que certaines tumeurs de la région molrice (celles qui sont voisines de la grande scissure inter-hémisphérique et empiètent sur l’hémisphère opposé ou le corps calleux) peuvent déterminer des troubles convulsits et paralytiques des deux côtés du corps, comme si elles étaient

DIAGNOSTIC TOPOGRAPHIQUE oo7

ponto-bulbaires : mais, dans ce dernier cas, on observe en même temps des paralysies alternes à type déterminé, et des signes de compression des paires crâniennes, qui mettent sur la voie du diagnostic.

Il ne suffit pas qu’une monoplégie ait tous les caractères de celles qu’on rencontre dans les néoplasmes de la zone motrice, pour affirmer que la tumeur qui l’a produite occupe un des départements de cette zone; celle-ci siège parfois dans les parties limitrophes des lobes frontal, temporal, ou pariétal. Il s’agit alors d’une tumeur-frontière.

Ainsi que nous l’avons fait observer dans nos conclusions sur les tumeurs rolandiques, pour arriver à un diagnostic suffisant , il faut non seulement étudier avec soin les divers symptômes, moteurs et sensitifs, qui peuvent révéler ces néoplasmes, mais encore considérer leur date d’ apparition et leur ordre d' évolution , et leurs rapports avec la topographie des centres corticaux. C’est ainsi qu'une tumeur du lobe frontal, voisine du territoire rolandique, donnera lieu à des troubles psycho-paralytiques de Brault et Lœper ; l’état démentiel, la torpeur précéderont la paralysie, qui s’établira ensuite, très sourdement. — Si, au contraire, cette dernière est d'abord apparue, il s’agirait plutôt d'une tumeur de la zone motrice, qui comprime le lobe frontal; et, enfin, au cas où les troubles psychiques et les désordres moteurs seraient contemporains, il y aurait lieu de supposer que le néoplasme est à cheval sur les deux régions. — De même, pour les tumeurs-frontières du lobe temporal , on pourra observer des paralysies motrices , des troubles auditifs, ou de Y aphasie sensorielle-, et celles du lobe pariétal, qui sont limitrophes, s’accompagneront en même temps de troubles de la sensibilité profonde , d'alexie , d' hémianopsie, etc.

Quel que soit le siège d’une tumeur dans un hémisphère cérébral, elle peut donner lieu à une paralysie, le plus souvent à une hémiplégie, si, dans les progrès de son développement, elle arrive à comprimer ou à détruire les expansions motrices pyramidales : il faut donc se garder de croire à une corrélation constante, entre l’existence de Lroubles moteurs dans les néoplasmes, et leur siège dans la région motrice. Seules, les monoplégies peuvent avoir quelque valeur locatrice, dans bon nombre de cas; car elles ne se présentent guère, à l’état isolé, dans les lésions capsulaires, pédonculaires, ou bulbo-protubérantielles.

On peut penser que le siège d’une tumeur rolandique est sub-

DIAGNOSTIC

CORTICAL, quand la paralysie localisée s’est établie sourdement, qu’elle est d’abord intermittente, irrégulière, lentement progressive, et qu'il n’y a pas eu de convulsions (quoique celles-ci puissent aussi être parfois observées); et que la percussion et la palpation du crâne ne sont pas douloureuses; mais ce sont là des symptômes assez incertains. Ordinairement, la céphalée est intense et bien localisée.

Les paralysies de la région motrice sont assez rapidement suivies de contractures persistantes , par irritation et dégénérescence des faisceaux pyramidaux; et les altérations médullaires (scléroses radiculaires et des cordons postérieurs), sur lesquelles nous avons appelé l'attention (p. 100), peuvent, dans nombre de cas, s’établir peu après le début du néoplasme (troubles des réflexes, de l’équilibre, incoordination, ataxie, signe de Romberg, etc.).

d) Les troubles de la sensibilité, dans les tumeurs rolandiques, consistent en des anesthésies, paresthésies, hyperesthésies, et surtout en des phénomènes d’excitation subjective; il existe fréquemment des crises paroxystiques d 'épilepsie sensitivo-sensorielle , qui ont une réelle valeur localisai rice, et correspondent à la topographie corticale des différents centres sensitivo-moteurs de la région, ainsi que nous l’avons établi par nos tableanx statistiques (p. 235). Nous les avons rencontrés soixante fois sur 130 cas examinés.

Tl importe d’avoir présents à l’esprit les caractères distinctifs des anesthésies d’origine corticale. Comme pour les hémianesthésies capsulaires, la perte de la sensibilité, plus accentuée aux extrémités, va en s’atténuant vers la racine des membres; mais, dans les cas où la tumeur occupe le cortex, il s’agit de monoanesthésies plus ou moins complètes, associées à des monoplégies, ou de crises douloureuses névralgi formes ou d’épilepsie sensitive, dans un membre ou dans la face.

e) Les troubles aphasiques ou p amp basiques des tumeurs corticales ont des caractères spéciaux, sur lesquels nous avons suffisamment insisté (p. 232).

f) Le siège exact des néoplasmes dans les différents départements de la région rolandique est indiqué :

lu Pour la partie supérieure et le lobule para-central, par des troubles sensitivo-moteurs (convulsions, paralysies, contractures, atrophies musculaires, hyperesthésies, etc.), qui portent sur le

DIAGNOSTIC TOPOGRAPHIQUE 5jy

MEMBRE inférieur; et, quelquefois, par une sorte de titubation, d’astasie-abasie, dans la station et la marche, produite pai 1 inégalité d’action des deux hémisphères.

2° Pour la région moyenne, dont 1 aire est tiès étendue, par des troubles de même nature dans le membre supérieur, mais, en général, les altérations de la sensibilité y sont p lus prononcées et plus variées dans leurs manifestations; leur étude doit être plus complète et plus délicate, surtout en ce qui concerne la sensibilité tactile et kinesthésique. D’autre part, on observe assez souxent de l 'ataxie, des tremblements , dans les mouvements intentionnels .

3° Dans la région des caps et des opercules , on constatera . des troubles moteurs et sensitifs de la face, de la langue, de la mâchoire, du pharynx, des cordes vocales, etc., et parfois, des symptômes de paralysie pseuclo-bulbcdre cérébrale, et des troubles aphasiques.

Rappelons que ce n’est pas toujours de Y aphasie motrice complète qu’on observe, mais, assez souvent, des aphasies partielles, de la paraphasie, de la bradhyphasie, de la dysarthrie, et quelquefois, des troubles de l’écriture, du langage des gestes; et que, pour une localisation exacte, dans la troisième frontale, I’aphasie n’a de réelle valeur, que si elle est la première en date, parmi les diverses manifestations du néoplasme.

g) Relativement au diagnostic des tumeurs rolandiques d’avec celles des autres lobes, voisins ou éloignés, il faut remarquer : que les troubles sensoriels y font généralement défaut; — que les troubles psychiques, s’ils surviennent, y sont consécutifs aux manifestations sensilivo-rnotrices, et indiquent une compression ou une propagation vers le lobe frontal ; — que les troubles aphasiques, lorsqu'ils existent, ont été parfois confondus avec ceux d’une aphasie sensorielle ou inversement (et, par ce fait, ont égaré les opérateurs); — et qu’enün, s’il survient des troubles moteurs des deux côté du corps, il faut penser que le néoplasme occupe le lobule paracentral , et agit sur les centres correspondants de Y hémisphère opposé.

La présence de déviations conjuguées de la tête et des yeux, de paralysies ou de contractures dans les muscles du tronc, indique un siège voisin de l’extrémité postérieure des deux premières frontales.

3° Tumeurs du lobe pariétal.

Les tumeurs du lobe pariétal, si elles occupent le lobule supérieur, le plus souvent agissent par compression sur les centres du membre inferieur, et y déterminent des troubles moteurs,

DIAGNOSTIC

des troubles accusés de la sensibilité superficielle et profonde, et souvent des troubles à' incoordination, qui font croire à une lésion cérébelleuse. Ce dernier fait s’observe surtout en cas de siège du néoplasme dans le lobule quadrilatère , dépendance du lobe pariétal

Dans le lobule pariétal inférieur, les manifestations portent plutôt sur le membre supérieur, et le symptôme le plus caractéristique consiste dans des troubles de la sensibilité profonde, dans Yastéréognose des doigts et de la main. On signale aussi des cas où on a constaté, uniquement au début, Yapraxie de Liepmann, que cet auteur regarde comme un état d 'asymbolie tactile-, il s’y joint souvent un certain degré d'ataxie et de tremblement , dans les mouvements volontaires.

Les tumeurs du pli courbe donnent lieu essentiellement à de Vhémianopsie, par lésion des faisceaux visuels ou radiations optiques de Gratiolet sous-jacentes. Ce fait entraîne Yalexie, Yagraphie, et les divers troubles de Yaphasie sensorielle, cette région du cortex faisant partie de la zone du langage.

Par les progrès de leur accroissement, s’ils ont acquis un certain volume, ou s’ils sont protonds, les néoplasmes des diverses parties de ce lobe font naître des hémiplégies et des hémianesthésies, par altération des irradiations capsulaires.

4° Tumeurs du lobe occipital.

L’hémianopsie est un symptôme à peu près constant et caractéristique dans la séméiologie des tumeurs du lobe occipital, surtout si elles occupent sa face interne, au voisinage de la scissure calcarine, véritable centre de la vision corticale.

Cette hémianopsie peut rester à l’état d’isolement, et, plus souvent encore, se complique d'aphasie sensorielle, d' hémiplégie et

I. Comme exemple des manifestations des tumeurs qui occupent le lobule quadrilatère, nous citerons le fait récent de Resnilcow. Chez un homme de quarante-neuf ans, après une phase de céphalalgie et d’œdème papillaire, on vil survenir une hémianopsie homonyme, de la parésie de la moitié gauche du corps avec rigidité des extrémités, incoordination des mouvements à gauche, surtout des mains; diminution de la sensibilité musculaire; affaiblissement de l’ouïe à gauche. Démence marquée, caractérisée par un affaiblissement de la mémoire et de la faculté d’orientation. — En somme, symptômes de compression du lobe occipital (hémianopsie) et du lobe pariétal (incoordination du membre supérieur, perte du sens musculaire), de la capsule interne (parésie et contracture de la moitié gauche du corps), et enfin, participation du lobe temporal (perle de l’ouïe à gauche). — A l’autopsie : kyste hydatique (échinocoque) du volume d’un œuf de poule, du lobule paracenlral, s’avançant dans la substance blanche, sous le lobule pariétal supérieur et dans le sillon interpariétal. (Voir Arch. de Neurol., 1901, II, p. 298.)

DIAGNOSTIC TOPOGRAPHIQUE d'hémianesthésie, comme pour les tumeurs du lobule et du pli courbe .

Comment donc établir une distinction?

On se base sur les données cliniques suivantes : dans les néoplasmes à siège occipital, l’hémianopsie apparaît d abord, est précoce, et la première en date1 : elle s’accompagne alors, assez souvent, d 'hallucinations visuelles, de s cotomes persistants. — Les troubles sensitivo -moteurs et les troubles du langage surviennent ensuite.

Dans quelques cas, on observe de la cécité psychique, si la tumeur agit sur la région visuelle de l’hémisphère opposé; ou des phénomènes cérébelleux, si, à travers la tente, elle comprime le cervelet ou ses pédoncules ( syndrome occipito-cérébelleux).

Les hémianopsies bilatérales homonymes, temporales, ou nasales, se rencontrent aussi dans les lésions des centres primaires de la vision et des bandelettes optiques. Le diagnostic se fait par la constatation des phénomènes associés (compression du pédoncule cérébral, des nerfs de la base, etc.) — et aussi, par le signe de Wernicke (immobilité de la pupille dans Je champ hémianopsique, en cas de tumeur basale).

5° Tumeurs du lobe temporal.

U hémianopsie est ordinairement absente , dans les tumeurs du lobe temporal.

Celles-ci, comme la partie postérieure des première et deuxième circonvolutions temporales fait partie de la zone du langage, s’annonçant assez souvent par des troubles D’aphasie sensorielle.

C’est précisément cette absence de V hémianopsie qui permet le diagnostic d'avec les tumeurs du lobe occipital et du pli courbe.

L’aphasie sensorielle sera précoce, la première en date ; et l’hémianopsie, absente ou tardive.

Les troubles de l'audition (paracousies, hyperacousies, surdité verbale), surtout s’il existe un aura avec hallucinations de l'ouïe, peuvent, un certain temps, exister à l’état d’isolement, comme unique symptôme d’un néoplasme temporal; — et les troubles de l'odorat , quoique mal connus et surtout peu recherchés, indiquent une lésion des voies et du lobe olfactifs.

Pour les tumeurs du lobe temporal droit, on n’aura souvent que les symptômes de compression, et les signes généraux du syndrome.

1. U apres Hcnschcn, 1 hémianopsie en quadrant et les scotomes persistants ont la même valeur, au début des néoplasmes occipitaux.

DIAGNOSTIC

On a signalé quelques troubles sensorio-moteurs, qui donnent lieu à des déviations conjuguées, à des troubles des mouvements associés de la tète et des yeux, (centre sensorio-moteur auditif).

Enfin, dans les néoplasmes de la partie sphénoïdale du lobe, on peut observer des symptômes de compression des nerfs de la base (en particulier de la IIIe' et de la IVe paire, ophtalmoplégies), et des hémianesthésies, par compression' des fibres du pédoncule cérébral.

Le fait banal et fréquent des hémiparésies et des hémianesthésies, dans les cas de néoplasmes des diverses parties des hémisphères cérébraux, tient à ce que la lige centrale des centres nerveux ou ses radiations intra-encéphaliques peuvent être comprimées ou détruites parle progrès de leur développement. — La date d'apparition des symptômes associés, leur ordre d’évolution, peuvent aider au diagnostic localisateur.

6° Tumeurs de la face médiane des hémisphères, — du corps

CALLEUX, — des NOYAUX INFRA-CORTICAUX, — des TUBERCULES QUADRIJUMEAUX, etc.

Nous ne reviendrons pas sur le diagnostic des tumeurs de la face médiane des hémisphères, qui se caractérisent par des troubles convulsifs ou paralytiques des deux côtés du corps, comme les tumeurs ponto-bulbaires , mais qui se distinguent de ces dernières par l’absence de paralysies alternes, de troubles de la sensibilité, de paralysies nucléaires et radiculaires.

Nous avons insisté suffisamment sur le critérium qui peut servir au diagnostic des lumeurs du corps calleux : bilatéralité des troubles moteurs, inégalement répartis des deux côtés du corps; absence de symptômes de compression des nerfs de la base; absence de troubles de la sensibilité, — et nous avons dit que les néoplasmes de la partie antérieure de celte commissure (bec) présentaient des troubles psychiques précoces, accusés, et prédominants(fibres d’association inter-frontales), ou des troubles du langage, des troubles moteurs dans les muscles de la face, de la langue, de la tête, du cou et du tronc, rarement dans les membres supérieurs; — que ceux de la partie moyenne s accusaient surtout par des troubles moteurs des membres, par de l’astasie-abasie ou de la titubation; — tandis qu’à la partie postérieure (genou) on constatait de l’hémianopsie et de l’ataxie cérébelleuse (faisceaux anastomotiques des lobes occipitaux et des centres visuels, voisinage du cervelet et de ses pédoncules).

DIAGNOSTIC TOPOGRAPHIQUE

Les tumeurs des noyaux infra-corticaux rarement sont absolument latentes. On y observe : les phénomènes du syndrome des convulsions, des hémiplégies, des hémianesthésies, des tremblements, de l’hémichorée, de l’hémiathétose; des troubles de la vision, de l’ouïe et de l’odorat; des troubles de la mimique faciale; des paralysies pseudo-bulbaires; des accès de rire et pleurer spasmodiques; des troubles de l’automatisme (phonation, déglutition, marche, etc.). — Les paralysies sensitives et motrices affectent cl’emblée toute une moitié du corps, ce qui permet quelquefois la distinction avec les tumeurs corticales. — Quant aux symptômes propres aux noyaux en général, ou à chacun en particulier, ils ne permettent, à l’heure présente, que dans quelques cas, un diagnostic topographique localisateur.

Les tumeurs de la couche optique sont surtout remarquables en ce qu’elles donnent lieu à des troubles sensitifs accentués, quelquefois à des troubles sensoriels, à des tremblements spontanés ou intentionnels. Elles peuvent aussi agir sur la motricité oculaire, à cause du voisinage des noyaux de la IIIe paire (ophtalmoplégie interne et externe). La proximité du corps genouillé interne et des tubercules quadrijumeaux postérieurs explique l’apparition de troubles auditifs ou olfactifs. On a signalé des troubles de la mimique, de la phonation, de la déglutition, parmi leurs manifestations spéciales.

Les tumeurs des tubercules quadrijumeaux, depuis les recherches de Bruns, de Npthnagel et de Weinland, ont aujourd’hui une symptomatologie assez précise pour qu’on puisse en faire le diagnostic avec quelque probabilité. Celui-ci repose entièrement sur la coexistence de paralysies oculaires, doubles, homonymes , inégalés, avec des troubles ataxiques cérébelleux et des tremblements. La musculature interne et externe des yeux peut être intéressée, mais, il s agit surtout de paralysies des mouvements associés des yeux, des mouvements du regard. La titubation, les tremblements dans les mouvements intentionnels des membres supérieuis, sont caractéristiques. — Ce syndrome, si particulier, est le résultat de la lésion simultanée des tubercules quadrijumeaux ou des noyaux sous-jacents de la IIP paire, et des fibres des pédoncules cérébelleux.

Les hémiparésies et hémianesthésies, parfois concomitantes sont 1 eflet de l’atteinte des pédoncules cérébraux.

Les troubles de V audition apparaissent, si les tubercules quadrijumeaux postérieurs sont en question.

DIAGNOSTIC

Les tumeurs de la glande pinéale ont à peu près les mêmes signes révélateurs; mais le grand oblique est le muscle le premier intéressé, et le nystagmus a été souvent observé.

7° Tumeurs du cervelet.

La principale difficulté du diagnostic des tumeurs du cervelet tient à ce que I’ataxie, leur symptôme pathognomonique, se rencontre dans cf autres maladies de Y encéphale et de la moelle épinière.

Nous commencerons par établir d’abord les principales différences qui existent entre Yataxie des tabétiques et Yatoxie cérébelleuse.

Dans les deux cas, il y a titubation , asynergie des mouvements, mais avec certains caractères distinctifs.

Le tabétique lance ses jambes de tous côtés, avec vivacité et violence; elles s’élèvent trop haut, s’abaissent trop vite; elles sont projetées en dehors ou trop loin, de telle sorte qu il marche en fauchant, et qu’il applique avec force et bruit son talon sur le sol : il y a lalonnement.

Cela n’existe pas chez le cérébelleux . La marche a lieu en zigzaguant, avec des oscillations de tout le corps, à droite et à gauche, avec une sensation de fléchissement, de dérobement des jambes. Chez lui, il y a diminution du tonus musculaire qui vient du cervelet, de l’asthénie, de l’atonie du système musculaire de sustentation et de marche; ses contractions musculaires n'ont pas la force immesurée de celles du tabétique.

Ce dernier est dépossédé de la faculté de proportionner ses mouvements, parce qu’il a perdu la sensation du sol et le sens musculaire.

Le cérébelleux sent parfaitement les contacts, mais, sans èlie paralysé, son système musculaire est affaibli à cause de la lésion du cervelet. Il est obligé de substituer l’effort de sa volonté à l’action inconsciente du cervelet, et il se fatigue v i te.

Sa démarche est ébrieusc et titubante, comme celle d’un homme ivre, car il y a diminution du tonus musculaiie.

Pour rétablir l’équilibre, il est obligé de faire un effort volontaire, qui compense le mode d’action des muscles affaiblis; de la des contractions, en apparence désordonnées, et des zigzags, qui résultent des changements de position du centre de gravite du

corps. . .

Donc, chez l’ataxique : marche en fauchant ; chez le cercnei-

leux : marche en zigzags.

DIAGNOSTIC TOPOGKAPHIQUE

Dans les deux cas, il y a, cependant, asyi ergie des muscles antagonistes ou associés* dans le mouvement à produire; mais, chez l’un, elle résulte de la lésion des cordons sensitifs qui empêche l’excitation réflexe du cortex cérébelleux; chez l’autre, elle est l'effet de la suppression directe de l’action de ce même cortex et de ses noyaux centraux.

Le meilleur signe différentiel réside dans l'absence du Romberg » chez les cérébelleux. Le tabétique, si on lui ferme les yeux, s’il est dans l’obscurité, oscille et tombe. Si on agit de même chez le cérébelleux, sa démarche n’est pas modifiée, car le sens de la vue ne lui est pas indispensable pour se diriger, puisqu’il a conservé la sensation des contacts du sol.

Il existe, cependant, une exception : c’est lorsque la tumeur cérébelleuse a déjà déterminé des altérations médullaires, qui, comme nous l’avons indiqué, portent sur les racines et les cordons postérieurs; ce qui fait du cérébelleux un véritable tabétique. Il y a alors coexistence des deux ataxies , et les troubles de la marche augmentent lorsque les yeux sont fermés (Bruns).

Dans ces cas difficiles, il faut avoir recours, pour le diagnostic complet, à la recherche attentive des symptômes propres du tabes : intégrité de la force musculaire, douleurs fulgurantes, lancinantes, en bracelet, en brodequin, en ceinture; crises vésicorectales ou gastralgiques; symptômes encéphaliques du tabes; paralysies oculaires; amaurose avec atrophie blanche de la papille; névralgies du trijumeau (Pierret); symptômes auditifs; anesthésie plantaire et des membres inférieurs; atrophies musculaires; arthropathies, etc.

Le réflexe patellaire est ordinairement aboli chez les ataxiques vrais, et c’est un des symptômes précoces (signe de Westphal); il est exagéré chez les cérébelleux.

Le signe d'Argyl-Roberlson (absence du réflexe irien de la pupille à la lumière; sa présence à l’accommodation) est un symptôme distinctif du tabétique.

Dans les tumeurs cérébelleuses, les paralysies oculaires qu’on observe, sont le résultat de la compression des nerfs de la base (par exemple, la mydriase).

Dans le cours de nos recherches, nous avons signalé une ATAXIE FJIONTALK et Une TITUBATION HOLANDIQUE.

Vappareil.de b équilibration, en effet, bien que son cenLre principal soit dans le cervelet, a des voies afférentes et efférentes, qui s étendent jusque dans les hémisphères cérébraux, et vers les couches optiques, les tubercules quadrijumeaux, le noyau rouge, les noyaux de Deilers : il n’est donc pas étonnant, de le

DL’RET

DIAGNOSTIC

voir altéré, dans les néoplasmes de ccs régions diverses de l’encéphale.

L'ataxie frontale ou de Bruns, est apparue dans un certain nombre de cas. Nous en avons signalé quelques-uns, tout à fait remarquables : cas de Raymond (gliome neuro-formatif du volume d’une orange, dans la substance blanche des lobes frontaux, fig. 36, p. 126); marche et station rendues impossibles par des oscillations à droite et à gauche, en avant et en arrière (titubation), « qui rappellent celles des tabétiques, lorsqu’on leur ferme les yeux, mais l’occlusion des paupières n’avait aucune influence ». — Cas de Bruns (tumeur du lobe frontal, en dehors de la zone motrice), — de Burzio (gliome des lobes frontaux), — de Raymond, Alquier et Courtillonne (kyste dermoïde du lobe frontal), voir pp. 122 et 20-4.

Dans un cas, Bruns, s’appuyant sur ce symptôme, fit opérer un malade et il guérit. Mais, une autre fois, il induisit Hitzig en erreur; à cause des troubles aLaxiques, ce médecin crut à une tumeur du cervelet et on trépana sur l’occiput; en réalité, il s’agissait d’une tumeur du lobe frontal (voir p. 204).

Il semble cependant que les symptômes ne sont pas tout à fait identiques dans les deux cas. Le malade ne décrit pas aussi nettement des zigzags, ne trébuche pas de la même manière que dans les lésions cérébelleuses. Debout, il oscille à droite et à gauche, et tombe, si on ne le retient pas; d’autres fois, il se sent simplement attiré en avant ou en arrière, entraîné d’un côté. Il parait plutôt affecté d ’astasie-abasie. Noeli et Wernicke attribuent ces troubles de l’équilibre à une faiblesse des muscles du tronc , qui, comme nous l’avons indiqué, ont leurs centres dans le lobe frontal (parLie postérieure de F1).

C’est aussi l’opinion de Bruns, qui n’admet guère une ataxie vraie, mais une parésie des muscles clu tronc, et quelquefois de la tête et du cou, qui trouble la démarche et empêche de garder l'équilibre.

La titubation rolandique est plutôt une simple perturbation dans la station et la marche, qu’une ataxie.

Il est dit, dans les observations, que le malade est chancelant, titube, qu’il a une démarche vacillante qui fait croire à de l’ivresse, ou qu’il est affecté d astasie-abasie.

Il nous a semblé que, dans ces circonstances, le trouble de l’équilibre survenait principalement à cause de 1 alfaiblissement et de l’inégalité de force des deux membres inférieurs. Souvent, en effet, les néoplasmes occupent la partie supérieure de la région

DIAGNOSTIC TOPOGRAPHIQUE

rolandique ou son voisinage (ex. : Cœnas, Ostéome comprimant le lobule paracentral, p. 121 ; — Patel et Mayet; — Raymond, Cliniques, lit, p. 97, et lig. 115, p. 254; — Guldenarm et Winkler, Dallas et Mongeri \ etc.).

Cependant, dans les deux faits cités par Bernheim et Simon, de Nancy, il s’agissait d’un gliome du lobule pariétal inférieur et d’une tumeur fibro-plastique, située dans la scissure inter-pariétale. Rien n’empêche, toutefois, d’admettre qu’il y eût compression des centres des membres inférieurs ou de leurs voies conductrices. Les malades éprouvaient, en même temps, des mouvements irrésistibles du corps, tels que mouvements de manège, tendance au recul, chute dans un sens déterminé

L’ataxie observée dans les tumeurs des T. Q., des noyaux rouges, des noyaux de Deiters, est à peu près identique à l’ataxie cérébelleuse. On en fera le diagnostic par la constatation des symptômes associés. On sait, en particulier, qu'en ce qui concerne les néoplasmes quadrijumeaux, les troubles de la motricité oculaire précèdent ordinairement les symptômes cérébelleux , et que les tumeurs du noyau rouge s’accompagnent du syndrome de Weber (paralysie alterne de la IIIe paire).

Nous avons parlé ailleurs des caractères de I’ataxie labyrinthique, qui accompagne la maladie de Ménière ( ataxie acoustico-cèrèbelleuse) . Les similitudes sont presque absolues, mais souvent l’examen des fonctions auditives éclairera le diagnostic1 2 3.

Le syndrome cérébelleux pur, qui se rencontre dans les lésions de déficit, les agénésies, et les scléroses du cervelet, ne

diffère guère de Y ataxie cérébelleuse des tumeurs de cet organe.

Peut-être pourrait-on dire que, dans ce dernier cas, les troubles de l’équilibre sont plus accentués, la marche plus vacillante, les zigzags plus imprévus, les tendances à la chute plus grandes^ les

1. Dans le cas de Raymond : Kyste pathologique, probablement tuberculeux sous F*, P', ayant détruit tout le lobule pariétal supérieur (fig. lia)* il v avait de la titubation, de 1 incoordination motrice des membres inférieurs surtout; dès que le malade essayait de marcher, la jambe gauche était projetée dans tous les sens. Le phénomène ôtait si' prononcé que parmi diverses hypothèses, Raymond émit celle d’une tumeur cérébelleuse’

Dans un certain nombre de faits, la tumeur est médiane et intéresse les deux hémisphères. Il en était ainsi dans le cas opéré par 10 1 1 io t • « le malade était incapable de se tenir debout, les yeux fermés ... Endothéliome de la face interne des deux hémisphères cérébraux. (Boston med. and aura Jnuv» 1896, p. 57, et Ghipault, Trttv. neurol. , 1, p. 116 ) ’

2. Bernheim et Simon (Rev méd. de l'Est. 1887). On peut aussi invoquer la lésion des centres labyrinthiques de l 'équilibre, dont l’existence a ôté admise par Bonnier, dans le lobe parielo-rolandiquc, et dans le lobe temporal