Voir chap. xn, Tumeurs du cervelet, p

DIAGNOSTIC

impulsions et les sensations d’entraînement plus fortes, comme nous l’avons signalé; mais l’analogie est à peu près complète.

En résumé, pour assurer le diagnostic de l’existence d'une tumeur du cervelet , on se basera, non seulement sur les troubles de l’équilibre, mais encore sur l’intensité et la rapidité d’évolution du syndrome commun des tumeurs encéphaliques (céphalées violentes, occipitales, à crises paroxystiques, vomissements répétés, accroissement rapide de la stauungspapille et des troubles visuels (amblyopie, amaurose); — sur les symptômes propres suivants : percussion douloureuse de la parLie postérieure du crâne; roideur opisthotonique de la nuque ; vertiges cérébelleux prononcés; absence de paralysie vraie, mais asthénie et atonie, au moins d’un côté; maladresse de la main; écriture tremblée, illisible; tremblements intentionnels du membre supérieur; signes de l’asynergie cérébelleuse de Babinski; ictus cérébelleux; compression des organes et des nerfs de la base; intégrité absolue de la sensibilité et de l’intelligence; etc.

Quant au diagnostic cantonal, on admettra :

a) Une tumeur du venais, si les troubles de 1 équilibre et les vertiges sont accentués et précoces, si le tronc et les membres inférieurs sont surtout intéressés (opisthotonos), si la station et la marche sont devenues rapidement impossibles (astasie-abasie); et si les troubles de l’équilibre, de l’incoordination, s’étendent à peu près également des deux côtés du corps, et si les réflexes rotuliens sont exagérés ou disparus.

b) Une tumeur des hémisphères cérébelleux , s’il y a hémiataxie, hémiasynergie, hémitremblement plus accentués d'un côté, quoique pouvant existera un moindre degré, du côté opposé. De même, le sens de la chute, l’exagération des réflexes rotuliens d’un côté, les symptômes de compression unilatéraux des organes et des nerfs de la base, indiqueront le côté lésé et à opérer : tumeur et symptômes occupent le côté homonyme.

c) A la face supérieure de l’hémisphère, les tumeurs pourront déterminer des symptômes de compression du lobe occipital (hémianopsie, symptômes occipito-cérébelleux); et, à la face inférieure, comme sur l 'équateur, les symptômes de compression des organes et nerfs de la base seront tréquents.

8° Tumeurs de la base.

Le diagnostic des tumeurs de la base est si complexe, si étendu, qu’après l’exposition détaillée de leur symptomatologie que nous avons faite, nous devons nous borner a un simple apei çu.

DIAGNOSTIC TOPOGRAPHIQUE

A. Les hypertrophies simples du corps pituitaire se reconnaissent à leur céphalée si spéciale, à l’hémianopsie bitemporale, suivie à la longue d’amblyopie et d’amaurose, à l’afïaiblissement lent progressif des facultés intellectuelles et de la torce musculaire, ainsi qu'à l’acromégalie et au gigantisme pathologique, qui les accompagne. — Mais ces troubles nutritifs du système osseux et des tissus mous (gigantisme, myxœdème, infantilisme, maladie de Basedow) doivent être séparés en des catégories distinctes, selon la raison étiologique qui les produit et qui n’est pas toujours l’hypertrophie hypophysaire.

B. Les TUMEURS MALIGNES DE CETTE MÊME GLANDE PITUITAIRE se caractérisent, avons-nous dit, par des dystrophies atypiques et rapides , des ébaudies d’acromégalie, de gigantisme, de myxœdème, 1res irrégulières. Il y a, en même temps, propagation et progression du néoplasme vers la partie voisine (lobes frontaux, ventricules, fosse cérébrale moyenne), et alors se développent les symptômes intensifs des tumeurs de la hase (compression des moteurs oculaires, du trijumeau, atrophie et névrites optiques rapides, etc.). — La radiographie est un procédé de diagnostic très utile, en montrant l’élargissement de la selle turcique, et les autres déformations si caractéristiques du crâne (Béclère).

C. Les TUMLUHS de l’espace opto-pédonculaire produise., t des lésions du chiasma et des bandelettes optiques (hémianopsies), des ophtalmoplégies, des paralysies alternes, et des hémiparésies, qui exposent à la confusion avec les tumeurs pédonculaires ou protubérantielles. Le diagnostic n’est pas toujours possible. — Elles se distinguent des tumeurs de l’hypophyse, en ce que, dans ces dernières, le pédoncule n’est pas, ordinairement, intéressé.

D. Les TUMEURS DE LA FOSSE CÉRÉBRALE ANTÉRIEURE Sont simulées, à peu près complètement, par les néoplasmes de la face orbitaire des lobes frontaux, qui donnent lieu, comme elles : à de la compression des nerfs olfactifs et optiques; à des hyperesthésies ou anesthésies dans le domaine des nerfs de YYillis; à des paralysies oculo-molrices; et quelquefois même, plus tardivement, à des hémiparésies par compression de la capsule interne;' à de la dysarlhrie, eL à des troubles aphasiques. — On peut dire cependant que les tumeurs qui naissent dans la substance nerveuse du lobe frontal produisent davantage des troubles psychiques, de la démence, de la stupeur et de la confusion mentale, de la mélancolie et des troubles aphasiques; d’autre part, dans ce deiniei cas, la compression des nerfs de la base est moins

DIAGNOSTIC

prononcée, moins étendue, et plus tardive. — Il y a, toutefois, des exceptions; car nous avons vu que quelques tumeurs de la dure-mère de la région, même très volumineuses, restent latentes ; ou, au contraire, s’annoncent d’abord, chez les prédisposés, par des troubles psychiques.

Les tumeurs de l'orbite, lorsqu’elles ont pénétré dans le crâne, engendrent des symptômes psychiques ou de compression nerveuse, qui tiennent des deux variétés précédentes; mais alors, V exophtalmie et la paralysie oculo-moirice ont précédé les troubles psychiques.

E. Dans la fosse cérébrale moyenne existent trois variétés principales de néoplasmes.

1° Les tumeurs du ganglion de Gasser, à cause des névralgies violentes et rebelles de la face qu’elles déterminent, peuvent être attribuées uniquement à la lésion du tronc nerveux lui-même.

— Mais, en cas de tumeur ganglionnaire réelle , les troubles trophiques du visage et des muqueuses, l’oedème, la kératite neuro-paralytique, sont plus accentués et précoces; et bientôt peuvent apparaître des signes de compression des nerfs qui traversent la paroi du sinus caverneux, des ophtalmoplégies, des troubles psychiques et cérébraux; et souvent on constate des prolongements de la tumeur vers la trompe d’Eustache et le pharynx, qui inclinent le diagnostic du côté d’une production néoplasique intra-crânienne. — Assez souvent, dans ce cas, le syndrome général des tumeurs encéphaliques fait longtemps défaut : la papille optique reste saine et la vision normale (cas de Krogius, etc.).

2° Les lumeurs qui débutent près du sinus caverneux s’annoncent d'abord par des ophtalmoplégies, de l’atrophie optique, et ce n’est que dans une phase plus tardive, secondaire, que surviennent les troubles du côté du trijumeau, en particulier, une anesthésie douloureuse de la face et de la surdité , par compression de la trompe d’Eustache et envahissement du pharynx. Il y a souvent de l’anosmie d’un côté.

3° Les tumeurs cancéreuses des os envahissent successivement tous les nerfs sensitifs et moteurs de la région (Iro, IIe, IIIe, IVe, Ve, VIe et même VIIe et VliPpaires; dans le cas d’Erb, jusqu’àlaXII0).

— Il y a des douleurs atroces dans la face et le pharynx, des troubles anesthésiques et trophiques du trijumeau. Il n'existe ni céphalée , ni vertiges , ni stupeur, ni œdème papillaire vrai (en un mot, pas de syndrome commun). — Toutes les cavités osseuses sont envahies : sinus sphénoïdal, orbite, pharynx, etc.

DIAGNOSTIC TOPOGRAPHIQUE oï> 1

La confusion est évidemment possible avec les tumeurs ayant pris naissance, primitivement, dans les cavités de la face (pharynx, sinus), de l 'orbite, ou du crâne; mais l’ordre d’évolution, s il est connu, ainsi que les explorations méthodiques des cavités, permettront le diagnostic.

4° Il existe, enfin, un petit nombre de néoplasmes qui donnent lieu à de la paralysie labio-glosso-laryngée , par compression de la région des caps et des opercules; et il est parlois difficile de les distinguer des productions qui ont leur origine dans la substance nerveuse de ces régions.

F. Le diagnostic des tumeurs de la fosse céréurale postérieuhe est plus laborieux encore.

Disons d’abord que, contrairement aux néoplasmes de la fosse cérébrale moyenne , ces tumeurs s’accompagnent de troubles généraux intensifs (syndrome général), à cause de leur compression sous la tente du cervelet, dans un espace fermé et inextensible.

Nous les avons classées en quatre groupes : 1° les tumeurs des nerfs auditifs; 2° les tumeurs péri-bulbo-protubéraritielles antérieures; 3° les tumeurs rétro-bulbaires; 4° les tumeurs cancéreuses des régions osseuses correspondantes.

Les tumeurs des nerfs auditifs se caractérisent : tantôt par des troubles acoustiques , associés dès le début à une paralysie faciale; — tantôt par les symptômes des tumeurs péri-bulbaires , mais ces derniers ayant toujours été précédés de troubles acoustiques, qui restent d’ailleurs prédominants (surdité précoce et souvent d’apparition ancienne). — Dans les deux variétés, on observe à un haut degré le syndrome acouslico-cèrèbelleux (vertiges et ataxie très prononcés, bruits subjectifs, vertiges de Ménière, etc.).

La distinction avec les maladies de l'oreille interne se base sur l’apparition d'une paralysie faciale très accusée, les symptômes de compression des autres parties intra crâniennes, et l’absence de lésions à l’examen physique des organes auditifs.

Les tumeurs pèri-bulbo-prolubèranlielles doivent être diagnostiquées d’avec les tumeurs interstitielles du bulbe et de la protubérance, et d’avec les tumeurs du cervelet , s’il est possible.

Les tumeurs interstitielles produisent des paralysies alternes des divers types connus, motrices ou sensitives (paralysies tout à fait exceptionnelles dans les tumeurs périphériques); des paralysies nucléaires avec atrophies musculaires correspondantes; et, en général, à moins que les fibres des pédoncules cérébelleux ne soient envahis , l’ataxie cérébelleuse fait défaut ou est peu prononcée. —

DIAGNOSTIC

Il n’existe guère de troubles d'hypertension cérébrale (absence de céphalée, de vomissements, de torpeur, d’œdème papillaire), sauf dans les lésions infectantes (tuberculomes, etc.).

Les tumeurs péri-bulbo-prolubéranliclles ne causent presque jamais d’hémianesthésies directes ou croisées-, mais simplement des compressions des diverses poires nerveuses de la V° à la XI t", en totalité ou par groupements divers. — En raison des lésions de la V paire, il peut y avoir des anesthésies et des névralgies de la face, des troubles de la mastication. - Les hévii parésies sont fréquentes (et non les hémianesthésies).

Parfois, ces tumeurs sont doubles , eL les signes de compression existent des deux cô+és : c’est ainsi que les malades peuvent devenir, à la fois, complètement sourds et aveugles; et, dans quelques cas, il existe une paralysie d.s quatre membres.

Les troubles paralytiques siègent du côté des poires nerveuses comprimées.

La titubation cérébelleuse est assez fréquente.

On a signalé, dans quelques observations, des symptômes de paralysie bulbaire progressive (de Duchenne); mais ils ne sont pas nets, ainsi que le remarque Bruns; et ils se distinguent de la paralysie de Duchenne par des troubles sensitif» dans le domaine du trijumeau ou de l’acoustique, par la compression d’autres paires nerveuses ou des faisceaux pyramidaux (paralysies des membres, difficulté dans la marche, symptômes cérébelleux, etc.).

Les tumeurs cérébelleuses proprement dites (des hémisphères ou du verrais) se distinguent des précédentes (tumeurs péri-bulboprotubéranlielies) en ce que Y apparition des troubles cérébelleux , de la titubation, des vertiges, de l’asynergie, des tremblements intentionnels des membres supérieurs, précèdent les symptômes de compression des paires nerveuses, et sont plus accusés. — 11 faut faire exception cependant quand il existe un engagement des amygdales dans, le trou occipital, ou une compression d'un pédoncule cérébelleux.

Dans les deux cas, il y a des phénomènes accentués de V hypertension intra-crânienne.

Enfin, dans les tumeurs propres du cervelet , on constate l’intégrité de la sensibilité et de l’intelligence (sauf en ce qui concerne l'hypertension); seule, la compression du trijumeau peut amener des douleurs ou de l’anesthésie dans la face.

Les tumeurs rétro -bulbaires, en raison de la compression qu’elles exercent sur les corps resliformes et les pyramides postérieures, produisent des troubles de la sensibilité , qui, joints à

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l'ataxie cérébelleuse, simulent à s’y méprendre le tabes vrai; et, de fait, l’erreur a été commise par un neurologiste aussi compétent que Gianelli .

II y avait eu, chez son malade, des douleurs tulgurantes, des crises gastriques, de l’incoordination des membres inférieurs, des troubles du sens musculaire, et le signe de Romberg.

Dans ces circonstances, seules les paralysies nucléaires, qui s'ajoutent par envahissement ou compression des noyaux du IVe ventricule, peuvent jeter quelque lueur sur le diagnostic, ainsi que les symptômes d' hypertension intra-crânienne .

Dans le cas de Paviot, la similitude fut encore plus grande entre les deux affections nerveuses (tabès vrai et tumeurs), et les causes d’efreur plus nombreuses; le malade était ancien syphilitique, et ne présentait ni paralysie nucléaire, ni compression des nerfs bulbaires.

Quelques symptômes spéciaux, par leur apparition, peuvent aiguiller l’attention vers l’existence d’une tumeur bulbaire : tels la polyurie, le diabète, les troubles de la respiration, le pouls lent permanent. La mort subite est une terminaison fréquente.

Les TUMEURS CANCÉREUSES DES RÉGIONS OSSEUSES de la fosse postérieure se traduisent parfois par des compressions péri-bulbaires. Mais, le plus souvent, elles ont des symptômes tout à fait comparables à ceux du mal sous-occipital : roideurde la nuque; immobilité de la tète, que le malade soutient entre ses deux mains, dans les mouvements; douleurs irradiées dans le cou et les épaules, et formation fréquente d’une saillie iluctuante dans le pharynx, qui fait croire à un abcès par congestion. Il existe, en même temps, une hémiparalysie et une hemiatrophie de la langue, par altération du nerf hypoglosse. — Les observations de Wenhardt, de Dercum, de Raymond, de Launois et Pierret, que nous avons relatées, sont très suggestives à cet égard. Le malade de Raymond vit une paralysie spasmodique envahir ses quatre membres, et il devint inerte et rigide comme un bloc de bois. Il mourut subitement, après avoir présenté de la dypsnée, de la tachycardie, de la paralysie vésico-rectale, des troubles de la déglutition, et un pouls lent permanent. Il n’existait pas, en réalité, de compression du bulbe par la tumeur; mais, à l’examen par le Marchi, on trouva une dégénérescence avancée des cordons a ntér o- latéraux (voir Tumeurs de la base, p. 466, lig. 205).