Chipault, Trav. neurol., V, p

INDICATIONS

Du côté de la base, dans la fosse cérébrale antérieure, des opérations radicales onl été entreprises de propos délibéré par Durante, Bastianelli, von Bergmann, Oppenheim, Bollinger, etc., et dans la fosse cérébrale moyenne, nous avons rappelé les tentatives de Ivrogius et de Poirier, et de P. Kôning, von Bergmann, etc. Par ce chemin, on pourrait atteindre une tumeur de la face inférieure du lobe lemporo-sphénoïdal.

Vers la région des noyaux (corps strié et couche optique), Chipault et Dumoulin ont fait une tentative pour ouvrir un abcès.

Il n’est resté d’intangible, à l’heure présente, que le tronc cérébral et les ventricules. On considère comme particulièrement périlleux d’ouvrir ces derniers, à cause de l’écoulement du liquide céphalo-rachidien, et des dangers d’infection. Cependant Heidenhain, en réséquant le lobe temporal, les a ouverts, et d’autres encore, en incisant ou en extirpant des kystes hydatiques (Estèves) : les malades n’ont pas succombé1 * 111.

Dans la fosse cérébrale postérieure, on aborde plus largement le cervelet par le procédé de Remy et Jeanne, ou par la craniotomie à valve occipitale totale', et nous avons vu Guldenarm, avec les doigts en crochet, détacher, des côtés du bulbe et de la protubérance, des tumeurs du volume d’une châtaigne.

Oppenheim, après avoir, jadis, repoussé toute intervention pour les tumeurs du cervelet, change d’opinion et écrit : « On n’a certainement pas le droit de repousser catégoriquement toute intervention. Quand le diagnostic est certain, précis, la douleur très grande, la cécité menaçante, et qu’on a de bonnes raisons de croire à une tumeur limitée à un hémisphère, on a le droit de tenter une opération. »

D. Volume de la tumeur.

Le volume des néoplasmes ne paraît pas créer une contre-indication absolue (sauf en cas de tumeurs diffuses); car Czerny, Poirier, Bramann, ont enlevé des tumeurs de 205, 270 et 280 grammes. Dans d’autres cas, elles avaient le volume d’un œuf de poule, d’une orange, d’un omf d’oie, ou elles étaient aussi grosses que le poing (voir notre tableau).

On a, dans quelques circonstances, usé du procédé du morcellement.

I. Estèves, chez un jeune garçon de onze ans, a extrait, avec succès, un

kyste hydatique du ventricule latéral, recouvert par toute l’épaisseur, plus de deux doigts, de la substance cérébrale {In Chipault, Chiv. nerveuse, IU03,

OPÉRATIONS CURATIVES

Il est cependant des cas, dans les statistiques anciennes surtout, où on est intervenu trop tard, et la masse néoplasique étant trop grosse, trop diffuse; et l’opérateur n’a pas osé l’enlever, ou a fait une extirpation incomplète.

Le volume le plus favorable est celui d’une cerise, d’une noix, d’une châtaigne, etc.

Il est impossible de savoir d’avance si une tumeur est encapsulée, énucléable, ou diffuse. Cependant, il semble que, dans ce dernier cas, les symptômes de compression et d’hypertension cérébrales sont ordinairement plus accusés.

Il est aussi des petites tumeurs, du volume d’une noix par exemple, qui donnent lieu à des symptômes graves, surtout quand elles occupent la fosse cérébrale postérieure, ou la base, en arrière du chiasma. C’est un effet de l’hydrocéphalie et de l’oedème, qu’elles déterminent par compression du système veineux, en particulier de la veine de Galien (Byrom-Bramwell). — Le même fait se produit, s’il s’agit de tumeurs infectantes (tubercules, gommes ou gliomes diffus).

E. Nature de la tumeur.

De nombreuses statistiques, « intégrales ou en mosaïque », nous renseignent sur le degré de fréquence de chacune des variétés de néoplasmes qu’on peut rencontrer dans les centres nerveux.

Elles ont presque toutes l’inconvénient, sauf celle d’Allen Starr, de ne pas avoir établi de distinction entre les enfants et les adultes : la fréquence de la tuberculose, chez les premiers, si on n’en tient compte, trouble les résultats.

Toutes concordent d’ailleurs, dans leurs grands traits; et, par ordre de fréquence, en arrivent au classement suivant : tubercules, tumeurs malignes (sarcomes, gliomes, glio-sarcomes) ; kystes; syphilomes; tumeurs bénignes (angiomes, fibromes, ostéomes, lipomes, psammomes, cholestéatomes, etc.).

Nous partageons en 5 ou 6 groupes tous ces néoplasmes, afin de présenter, sur chacun d’eux, quelques considérations importantes.

1° Tuberculomes.

D’après la statistique d’Allen Starr, comprenant 000 cas, 300 pour les enfants, 300 pour les adultes, on trouve 152 tuberculomes chez les enfants et 41 chez les adultes. — Pour les premiers, c’est une proportion de 50,06 p. 100; et, pour les seconds, de 13,66 pour 100 seulement.

INDICATIONS

Deux graves objections se présentent, lorsque se pose l’indication d’une opération cérébrale, pour tubercules des centres nerveux, chez les enfants :

1° Le tuberculome y est fréquent et souvent multiple. — Il n’est pas rare de rencontrer deux ou trois foyers du volume d’un pois, d’une noisette, ou d’une grosse amande, dans les hémisphères cérébelleux, tandis que d’autres occupent les couches optiques ou les corps striés, ou encore les régions corticales ou subcorticales. Ils se compliquent parfois, à certaines périodes de leur évolution, de méningites tuberculeuses , d'infiltrations diffuses , miliaires, de la pie-mère (Voir Diagnostic des tuberculomes, p. 561).

2° Enfin, peuvent coexister des tuberculoses viscérales, ganglionnaires, ou articulaires, plus ou moins avancées. Ces complications possibles n’ont pas empêché Mac Ewen, Horsley, Bennett, Parry, d'extirper, chez des enfants de cinq à sept ans, des tubercules des hémisphères ou du cervelet. Dans deux cas, entre autres, les résultats ont été satisfaisants, même avec guérison prolongée (huit ans dans le cas de Mac Ewen).

Chez I’adùlte, le tubercule des centres nerveux est ordinairement solitaire. Aussi, les succès obtenus ont été plus durables.

Dans les hémisphères cérébraux, Gzerny, Krônlein, etc., ont enlevé avec succès des tuberculomes de 205 grammes, ou du volume d’un œuf de poule, etc.; et, sur les 33 cas de notre tableau, nous trouvons 23 succès opératoires. Dans plusieurs cas, on a constaté que la guérison s’était maintenue deux, trois, cinq et huit ans.

Pour les tuberculomes du ceroelel, les résultats opératoires sont tout à fait défavorables, à l’heure présente. Seul, Mac Ewen a eu une réussite. Dans tous les autres cas, au nombre de 9, il y a eu insuccès. Souvent, on n’a pu trouver la tumeur, bien qu’elle existât réellement1. Il faut attribuer ces insuccès à l’insuffisance de la technique actuelle, en ce qui concerne les opérations sur le cervelet; nous reviendrons sur ce point.

Von Bergmann dit : qu'il ne recherchera pas les opérations de tubercules-, mais que si, croyant à une tumeur, il en rencontre un,

I. Dans une thèse récente [1904] (sur les tubercules du cervelet), et dont les principaux cléments sont empruntés à notre rapport du Congrès de chirurgie, le D’ Goublot dit : « Si la chirurgie cérébrale compte bon nombre de succès quand il s’agit de tubercules du cerveau, il n’en est pas de môme en chirurgie cérébelleuse. 11 est souvent difficile de localiser la tumeur, et dans bon nombre de cas, elle ne peut être trouvée à l’opération. La technique opératoire est ici plus délicate; et, si on remarque que souvent les tubercules sont étalés, volumineux, occupant parfois tout un lobe du cervelet, on comprend les difficultés d’une telle intervention. »

OPÉRATIONS CURATIVES

il l'extirpera, autant que possible. Il veut, qu avant d opérer, on tasse l’examen de la choroïde et du liquide cephalo-rachidien (par la ponction lombaire) : si le résultat est positif, il s abstiendra.

Dans une excellente revue de la Suisse Romande (en 1900), le Dr Treyer 1 trouve exagérée l'abstention de Von Bergmann, et émet la conclusion que, dans l’état actuel de la question, « Y opération radicale des tubercules cérébraux est justifiée, chaque fois qu il ne s'agit pas d'un cas de tuberculose avancée ou généralisée ».

En somme, il nous semble que dans les tuberculoses localisées des centres nerveux, chez les enfants, il ne faut pas se presser d’intervenir, à raison de la multiplicité fréquente des foyers, et de la coexistence possible de lésions viscérales.

Chez les adultes, à partir de quatorze à seize ans, les résultats sont meilleurs. On doit opérer les tuberculoses localisées des centres nerveux, comme on opère celles des testicules, des ganglions, des articulations, des os, et pour les mêmes raisons : on évite que la graine morbide ne se répande.

Les tuberculomes solitaires sont de véritables tumeurs : ils en ont les manifestations graves ordinaires, et ils en acquièrent assez rapidement la constitution anatomique.

Ils forment des masses caséeuses entourées d’une coque dure, ou de véritables fibroïdes, dont le centre, tantôt est plein, tantôt est creusé d’une cavité contenant un liquide, résidu de la résorption caséeuse, et de sa désintégration. Dans plusieurs cas, ces fibroïdes ont donné lieu à des convulsions épileptiformes, et à des troubles fonctionnels graves, comme les néoplasmes vulgaires (Appert et Gandy, etc.).

I. Treyer, Résultats du traitement chirurgical des tubercules cérébraux (Rev. Suisse Roinande, 1900, p. 229 et 289).

Tuberculomes opérés.

INDICATIONS

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