I. — Opérations préliminaires (ouverture du crâne
Pour ouvrir le crâne, au bon endroit , il ne suffit pas au chirurgien de connaître la géographie cérébrale; il faut surtout
MÉTHODES ET PROCÉDÉS OPÉRATOIRES
qu’il sache, d’une manière précise, les rapports qu'affectent les divers accidents de la surface des hémisphères, les circonvolutions, les sillons et les vaisseaux qui les parcourent, avec l’enveloppe osseuse, seule d'abord tangible 'pour lui.
C’est à cette science qu’on a donné le nom de topographie
CRANIO-CÉRÉBRALE.
Depuis l’époque où Broca, pour étudier les rapports du crâne et du cerveau, employait l’antique procédé des fiches (1861), imité aussitôt par de La Foulhouze, Bischoff, Féré, et Poirier, bien des procédés nouveaux ont été utilisés : tels ceux de Turner (1878), par l'étude des aires successives et correspondantes du crâne et du cerveau-, de Muller, par les trépanations méthodiques et successives ; de Zernoff, à l’aide de son céphalomètre (1890) ; de Hefer, à l’aide de dessins anatomiques superposés de la peau, du crâne et du cerveau, considéré comme très précis (1873); de Winkler, par les triangulations comparées du crâne et du cerveau (procédé mis en pratique par les chirurgiens hollandais); et enfin de Woolongham, de Fraser, d’Anderson et Makins, de Debierre et Lefort, d’Yorini, qui utilisent la photo- et Y auto-gravures cérébrales L
Toutes ces recherches, très intéressantes comme méthodes de précision scientifique, sonl peu pratiques pour le chirurgien, qui, sur le vivant, ne voit pas plus le crâne que le cerveau.
Seules, certaines parties de l'enveloppe osseuse lui sont accessibles, et il doit simplement se contenter de points et de lignes de repère, d’ailleurs suffisants.
A. Lignes de repère.
Il existe un grand nombre de procédés, qui tous prétendent à la précision, pour tracer des lignes de repère, à la surface du crâne et du cuir chevelu.
Certains chirurgiens, surtout à l’étranger, se servent 'd’instruments spèciaux , tels que :
L’encéphalomètre de Kohler, utilisé par Bergmann, dans lequel, la grande tige courbe étant appliquée sur la ligne sagittale, et les tiges perpendiculaires passant, Tune en avant du conduit auditif, l’autre en arrière de l’apophyse mastoïde, la tige oblique, dont l’angle est précisé d’avance, indique la direction de la scissure rolandique (voir fig. 220).
I. Voir Cliipaull ( Chir . opératoire du système nerveux, 1894, I, p. 52 à 66) où tous ces procédés sont résumés. — Procédé de Winkler (yi Chipault, Chir. nerveuse, 1902, I, pp. 660-664).
CSS
Le cyrtomètre de Chiene et de Wilson (fig. 221 et 222), com-
physe orbitaire externe, et de l’inion, et fixée solidement par un len pénétrant dans un œillet. La bande perpendiculaire à
MÉTHODES ET PROCÉDÉS OPÉRATOIRES
celle-ci occupe la ligne médiane, de la glabelle à l’inion. Elle est marquée de deux séries de lettres, capitales vers l’extémité occipitale, petites lettres vers la partie moyenne (fig. 221). D’après les dispositions adoptées, lorsqu’une des capitales tombe sur l’inion, la petite lettre correspondante se trouve sur l’extrémité supérieure du sillon de Rolando. On fait alors glisser la troisième bande
Fig. 221. — Craniomètre de Krüulein (Bert et Vignurd). — 1,1’, ruban métallique destiné à marquer la ligne fondamentale anriculo-sous-orbitaire, et se fixant autour du crilne par l'intermédiaire de boutonnières ; 2,2’, horizontale sus-orbitaire parallèle à la précédenie et mobile verticalement; 3, règle mobile destinée au tracé des lignes rolandique et sylvienne; 4, verticale postérieure, mobile borizon'alement; 5, verticale moyenne fixe, 6, veiticale antérieure, mobile horizontalement; 7, cadran pour lti mesure de 1 angle rolandique et de su bissectrice (le cadran doit être transporté avec la règle mobile en 10, pour 1 application du cété droil); 8, bouton destiné à fixer l’appareil dans le méat auditif; 9, orifice servant ii fixer le boulon S en cas d'application de l’appareil sur le côté droit; 10 et 11, vis de pression.
jusqu’à cette petite lettre; et, comme elle forme un angle ouveit de 67° avec le seconde, elle détermine la direction du sillon de Rolando, et la situation de son extrémité inférieure, siégeant à 8 centimètres et demi.
Le goniomètre d’Horsley (fig. 223), plus simple encore que le précédent, consiste en une longue tige graduée, qu on applique sur la ligne sagittale ; et la tige oblique, qui lui est adaptée et peu t
glisser sur elle, indique par l’angle qu’elle forme, et sa direction, la situation du sillon de Rolando.
Les craniomètres de Kocher et Schenk, de ICronlein, etc.
Le procédé de craniométrie de Kronlein vient d’être l’objet d une étude spéciale et de vérifications de la part des Drs Bert et Vignard de la Faculté de Lyon; et ces auteurs lui attribuent une exactitude assez grande'.
L’instrument du professeur allemand consiste en un ensemble de rubans métalliques flexibles, reliés ensemble, qui, une fois appliqués sur le crâne rasé, permettent de tracer des lignes de repère et les scissures de Sylvius et de Rolando , sans calcul préalable (voir fig. 224 et 225).
La situation des lignes de repère et des scissures est cependant variable et proportionnelle aux rapports du crâne et du cerveau, selon les individus, tels qu’ils ont été établis par les recherches anatomiques très précises de Froriep. Il est tacile de faire glisser les rubans métalliques les uns sur les autres, et de les appliquer aux points de repère choisis (milieu de l’arcade zygomatique, région pré-auriculaire, bord postérieur de l’apophyse mastoïde2).
1. A. Bcrl eL P Vignard, La topographie cranio-cérébrale simplifiée et le cramo mètre de Kronlein (Revue de Chirurgie , 1904, p 56-?)
2. D’après Froriep, les rapports du crâne et du cerveau varient entre deux t> pes extrêmes : le type /ronto-pelale, cl le type occipilo-pétale (voir fig. 226 2-?7)
Dans le premier, le cerveau est lassé surtout vers le frontal; l’extrémité’ anterieure (bifurcation) de la scissure de Sylvius, et l’exlrémilé inférieure de la sassure de Rolando placées en avant de l’axe transversal, autour duquel se fait la translation du cerveau, subissent un déplacement en arrière et en haut, dans le passage au type occipilo-pétale, tandis que les extrémités suvé meures des sciures de Sylvius el de Rolando, en même temps, se dévient en arriéré et en bas. 1 ’ uc*ieni
Les lignes de repère, établies par le chirurgien allemand, subissent un déplacement proportionnel, el permettent ainsi un tracé exact des scissures en rapport avec le type cranio-cérébral observé, ainsi que l’on éÏÏile’
Kr^CaS KrÔnlei"’ re,),'iSCS’ n0US >'-ons SXï
rolandique et sylvienne. 1 <le tracer les lignes
Avant d’appliquer le craniomètre sur le crdne préalablement rasé, on peut
DUHET.
MÉTHODES ET PROCÉDÉS OPÉRATOIRES
D’autres chirurgiens emploient des mensurations, tracent des lignes plus ou moins compliquées; tels, dans les procédés d’Anderson et Makins, de Stockler, de Reid, de Dana, de Giacomini,
Fig. 226. — Type fronto-pétale, d'après Froriep (Berl el Vignnrd).
tracer, au crayon dcrmographique, la ligne naso-inienne, (|ui facilite ensuite une adaptation exacte; on fait alors mouvoir, dans leurs glissières, les tiges métalliques verticales, de manière à les appliquer sur leurs trois points de repère (milieu de l’arcade zygomatique, point pré-auriculaire, bord postérieur de l’apophyse masloïde).
La U(tne rolundique est tracée à l’aide de la règle mobile (fig. 224); elle joint le point de rencontre de la verticale antérieure avec 1 horizontale susorbitaire, au point d'intersection de la verticale postérieure avec la ligne sagittale (lig. 228).
La ligne sylvienne est bissectrice de l’angle que forme la ligne rolandique avec l’horizontale supérieure (voir fig. 228).
d’Antonelli, d'Antona, d’Argento, de Titone, de Padula, de Salvi, de Bonomo, de Lefort, de Clado, de Chipault1, etc.
En France, on utilise, plus généralement, les procédés de mensura i ion de Lucas-Cham pionnière et de Poirier, assez sim-
F‘°‘ 227. Type oeoipita-pétale, d'après Froiiep (Bert et Vignnrd).'
bien 1’ , N°t0ns q^’aujoui-d’hui, en raison de la nécessité
dé n.rne ""6’ “ arges ouverUl''« du cr;lne, surtout s'il s'agi de tumeurs, une grande précision n'est d'aucune utilité. ®
mentir03!8. LT imP°l'tanles à hie" “™altre et à soigneusement user . 1- les points de repique ; 2" les lignes de repère.
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660 MÉTHODES ET PROCÉDÉS OPÉRATOIRES
Les points de repère sont, sur la ligne médiane, dans le
Fig. 22S. — Construction de KrOnlein (Bcrt et Viguard). AB, horizontale auriculo-sousorbilaire; CD, horizontale sus-orbitaire; ES, verticale médio-zygomalique ; RF, verticale articulaire ; GH', verticalo rétro-mastoïdienne ; III , ligne sagittale ; RR’, Rolando ; SS , Sylvius ; SL, points de Ivronlehi FKLG, Rectangle de Bergmann (pour aborder les abcès temporaux, d'origine auriculaire).
auditif externe, la base et la pointe de l 'apophyse masloïde (voir
rolandiquo et 3 p, liane rolandiquo- Sy] nllnf’ °l pr’, Prf-r°l«ndique; 3, point vienne; p. point lambdoïdien et M , ^ ^ Sy’" li»ne S^
temporo-sinusale. parallèle , si, point sus-imaque. et M, si, ligne
Les lignes DE repère indispensables sont : les lignes sagittale, de la scissure de Rolando, et de la scissure de Sylvius.
Fip. 230. — Équerre bi-auriculairo do Brona.
Kig. 231. - Equerre bi-anrieuluire de Urocn appliquée (d après Liions Clianipionnièro).
a) La LIGNE sagittale s’obtient aisément, à l’aide d’un ruban
le frontTà ro"dU,dU "T" <U*lt que form« la moi™ d“ »« avec ie Iront) a I .mon (protubérance occipitale externe)
MÉTHODES ET PROCÉDÉS OPÉRATOIRES
h) Pour déterminer la projection sur le crâne de la scissure de Rolando, il suffit de préciser la situation de ses extrémités supérieure et INFÉRIEURE, sur la face externe du crâne : on réunit les deux points par un trait.
Le point rolandique supérieur a été recherché :
Soit en se basant sur la situation du bregma, en arrière duquel il est placé (procédé de l’équerre flexible de Broca, du carton échancré de Lucas-Chainpionnière (voir lig. 230, 231, 232).
Soit en se servant du procédé angloaméricain , inventé par //are, qui repose sur ce fait que la situation de la scissure rolandique est dans un rapport constant, proportionnel, avec la longueur du bord interne de V hémisphère. Ce rapport serait d’après Hare de 55,7 p. 100; de 53,2 p. 100 d’après Lefort; de 52, 8ü p. 100 d’après Wolongham.
Ces chiffres indiquent que le point cherché se trouve un peu en arrière de la moitié antérieure de la ligne naso-iniaque. — Be ses recherches personnelles, Poirier conclut qu’il suffit d’ajouter deux centimètres.
Fi". 232. — Procédé do la feuille de carton (d’après Lucas Championuière).
Le point rolandique inférieur est déterminé, pour les Anglo-Américains, par la recherche, à l’aidede leurs instruments (voir fig. 221, 222), de Pangle formé par la scissure rolandique avec la ligne sagittale ; ils l’estiment égal à 65° à 70°; mais ce rapport serait variable, et difficile à préciser, en raison des inflexions de la scissure.
Sur la ligne rolandique, indiquée par le côté de cet angle, ils mesurent 9 à 10 centimètres pour avoir l’extrémité inférieuie de la scissure.
Les CHIRURGIENS allemands élèvent deux perpendiculaires (voir fig. 228), l’une postérieure à l’apophyse mastoide , qui, prolongée jusqu’à la ligne sagittale, marque par son intersection avec elle Y extrémité rolandique supérieure', l’autre part de 1 articulation temporo-maxillaire, et s'élève verticalement, jusqu à une distance de 5 centimètres, point où se trouve l 'extrémité inférieure de la scissure rolandique. — Ils se servent, pour tracer ces lignes, de Vcncéphalomètre de Kohler-Bergmann, ou des craniomètres de Kocher, de Kronleïn, etc. (voir fig. 220, 224, 225, 228).
Il existe encore un grand nombre de méthodes mensuralices, pour trouver cette extrémité rolandique inférieure (procédés de
Reid, de Stockler, d’Anderson, d’Antona, de Padula, de Titone, deBonomo, etc., déjà dités).
En 1* rance, on se sert généralement de celles qui ont été indiquées par Lucas-Championnière et Poirier.
Lucas-Ciiampionnière trace une ligne horizontale de 7 centimèties, pai tant de 1 angle orbito-temporal , derrière l’apophyse orbitaire externe, et, sur son extrémité postérieure, élève une perpendiculaire de 3 centimètres , dont le sommet indique le point cherché.
Poirier trace, au crayon, le bord supérieur de V arcade zygomatique, et perpendiculairement, dans la dépression pré-auriculaire, .
^ 7 c1entimètres> distance à laquelle se trouve - lemite inferieure de la scissure (voir fig. 233).
Pom!En“™; P0UI' déle™iner la nlaniique, le procédé de recherrhpi ' ^ Slt^ Pllcité, et parce qu’il repose sur des
I conv V S°""e “ sutr,santes> "°"s Pa™tt recommandable, ii consiste en ceci :
POiNT «olandique SUPÉRIEUR, ajouter
m“rueban “t 'a, "g"e un
iuoan sutlit. — Comme contrôle, et dans les cas où à
surkl <! SOn P?U de sai|lie, on ne peut trouver ltniou, mesurer
sur les -rossef SI6’ * nf dusiIlon naso-frontal, 18 centimètres sui ies grosses tètes, et 17 sur les petites.
MÉTHODES ET PHOCÉDÉS OPÉRATOIRES
2° Pour I’extrémité inférieure, compter, à partir du trou auditif externe, 7 centimètres sur la perpendiculaire pré-auriculaire à l’arcade zygomatique, ou, mieux encore, prendre sur cette ligne, à partir du trou audilif, la moitié moins un travers de doigt, de la distance auri-sagittale.
On peut être plus concis encore, et adopter cette formu'e mnémonique :
1° Pour l'extrémité rolandique supérieure , augmenter la moitié antérieure de la ligne sagittale de 2 centimètres.
2° Pour l'extrémité inférieure , diminuer la moitié inférieure de la perpendiculaire pré-auriculaire, d'un travers de doigt environ.
c) La situation et la direction de la scissure de Sylvius ont été aussi l’objet de nombreux procédés de mensuration (tels ceux d’Horsley, de Reid, de Hare, de Dana, d’Anderson et Makins, d’Antona, de Bonomo et, en France, de Lucas-Championnière, de Poirier, de Lannelongue etMauclair, de Masse (de Bordeaux), de Clado, de Chipault, etc. *.
Nous nous contenterons d’indiquer le trajet de la ligne sylvienne, tel qu’il est décrit par Poirier.
On l’obtient à l’aide d’un ruban métrique, étendu de l'angle naso- frontal, à. 1 centimètre au dessus du lambda (celui-ci est à 7 centimètres au-dessus de l'inion).
Cette ligne naso-lambdoïdienne, après avoir touché le cap de F 1 * 3, suit la grande branche de la scissure de Sylvius sur une longueur de 4 à 6 centimètres, rase le lobule du pli courbe, et traverse le pli courbe. Elle passe à 6 centimètres au-dessus du trou auditif (voir fig. 233).
En résumé : pour obtenir les renseignements de topographie cranio-cérébrale nécessaires, deux mensurations, etTROis tracés, à la surface du crâne, suffisent.
Les deux mensurations doivent être divisées par moitiés.
