C. Craniotomie a la scie et au ciseau
En présence de cette insuffisance du morcellement, le protagoniste de la chirurgie cérébrale, Victor Horsley, l'un des premiers, chercha d’autres moyens.
Il existait, dans l’arsenal chirurgical, une scie antique dite « scie de Iiey » à l’étranger, et, chez nous, « scie à crête de coq » ; il l’utilisa, soit pour faire sauter les ponts intermédiaires à trois ou quatre couronnes de trépan bornant un espace crânien, soit pour tailler d’emblée une large pièce osseuse quadrilatère ou allongée.
On scie d’une main ferme, mais précautionneuse, la table externe, puis le diploè, ayant soin de vérifier les progrès de la pénétration dans l’os, avec un stylet introduit dans la rainure; on s arrête generalement à la table interne, qu’on brise de quelques légers coups de ciseau. 1
Maigre la prudence et la souplesse de la main, comme il y a ans une meme région de crâne des inégalités d’épaisseur et de résistance très grandes, il peut survenir des éraflures de la ure more . pour les éviter, Doyen, dans sa nouvelle instrumen-
hl.on, a pourvu ce«.»cied-uü c,,,.,™,- gradué, l'empêchant de
trop avancer (voir hg. 272)
672 MÉTHODES ET PROCÉDÉS OPÉRATOIRES
Afin d'aller plus vite dans la séparation de l’os, Horsley pensa à utiliser l’action des scies circulaires de l’industrie, dont il existait déjà, en chirurgie, des modèles sous les noms de polytrilom'e de Péan, de scie circulaire d'Ollier , etc. 11 eut d’abord des moteurs à main-, puis, il employa le tour des dentistes-, et nous le vîmes apparaître à l’un de nos congrès, pour nous présenter une ingénieuse scie circulaire, mue par l'électricité.
Dans la leçon de Terrier, et dans la thèse d’Auvray, nous trouvons les modèles variés de scies à mouvements rapides, qui furentemployées par lui en Angleterre, ou inventées en Amérique : scie rectiligne d’Hawskley, scie circulaire et osléolome spiral de Cryer; « Bone Cuti 1er », couteau des os de Wright; et enfin, meule coupante de Horsley, qui use l’os, et y fait presque instantanément une perte de substance.
11 semble que ces divers instruments, sans doute parce qu’il est difficile de les maîtriser, ne donnèrent pas grande satisfaction; car, vers la fin, nous voyons Horsley revenir à la simple scie à amputation, préconisée ensuite par Auvray dans sa thèse (1896).
Le ciseau a main fut aussi employé, soit pour faire sauter un pont entre des orifices de trépan, soit pour régulariser, soit pour étendre des pertes de substances : nous en parlerons, plus amplement, à propos du procédé de craniotomie de Wagner, qui le mit en faveur.
Le caractère propre de cette instrument est de créer une perte de substance, d’enlever une partie plus ou moins étendue de l’enveloppe crânienne : la brèche produite est définitive, permanente. On fait ainsi une craniectomie.
Quelle est la valeur de cette opération? Quels sont ses inconvénients?
Elle ouvre une large fenêtre sur le cerveau, puisque, dans un cas d’Horsley, elle mesurait 10 cent. 1/2 sur 7 centimètres, et que Terrier a vu l’opérateur anglais enlever, d’un côté de la tète, près de la moitié de la calotte crânienne. Elle permet suffisamment, dans nombre de cas, de faire les explorations, les recherches, et les manipulations nécessaires, pour trouver la tumeur, et en pratiquer l’ablation. Elle a même l’avantage de laisser la voie à peu près ouverte, pour combatlre les récidives, auxquelles il faut souvent penser, quand il s’agit de tumeurs encéphaliques.
Mais, le centre nerveux, dépouillé de sa carapace osseuse, n’est-il pas exposé aux traumatismes, aux inflammations méningées?
CRANIOTOMIE A LAMBEAU OU TEMPORAIRE
On a accusé le procédé de faciliter la hernie cérébrale. — Comme l’a indiqué Horslev, celle-ci est plutôt l’effet de l 'encéphalite, qui survient si on a commis une faute d’asepsie.
Pour éviter ces accidents possibles, on a essayé d’établir un moyen de protection solide pour le cerveau, en introduisant, sous le tégument et le périoste, des plaques d'os décalcifié, de celluloïd, de métal, en réimplantant les rondelles du trépan, et des pièces osseuses entières ou fragmentées, en faisant de Y hétéro plastie, de Yautoplastie, tibiale ou crânienne, par les procédés de Kônig ou de Durante, ou avec le crochet de Dahlgren '.
Ces moyens ne réussissent pas toujours; on peut observer des rétentions, des inflammations, sous les corps étrangers ainsi ensevelis, bien qu’on les ait percés de trous; et, comme nous l’avons indiqué, la fermeture hermétique du crâne n est pas toujours de mise quand il s'agit de néoplasmes susceptibles d’une nouvelle végétation.
Si, malgré ce dernier inconvénient, on emploie les méthodes de résection temporaire , dont nous allons parler, c’est qu’elles sont plus rapides, et moins traumatisantes .
Dans les observations, que nous avons parcourues, nous n’avons pas vu que les craniectomies larges aient eu les inconvénients indiqués.
Un de nos malades, opéré pour traumatisme crânien (enfoncement avec nombreux éclats), eut une perte de substance de la largeur deda paume de la main, dans la région frontale, toujours très exposée; il a pu reprendre, sans inconvénients, son pénible métier de manoeuvre de maçon.
1 >econnaissons, cependant, que, dans les régions très apparentes, la craniectomie crée une difformité peu gracieuse.
D. Craniotomie a lambeau ou temporaire.
a) Nous ne parlerons pas de la préparation du malade, ni des modes d'anesthésie , par le chloroforme ou l’éther, ni des soins aseptiques à donner à la région opératoire : ils sont clairement exposés dans les ouvrages classiques. Nous nous bornerons, sur ce sujet, à quelques considérations sommaires, très suffisantes.
La plupait des chirurgiens préfèrent le chloroforme, parce qu il ne congestionne pas l’encéphale, comme l'éther-, et qu’une
fois le crâne ouvert, il suffit de petites doses, pour entretenir le sommeil.
1. Voyez sur ce sujet : Chipaull, Chir. oy. du système nerveux, 1894, p. ni.
DUHET,
674 MÉTHODES ET PROCÉDÉS OPÉRATOIRES
Horsley, chez l’adulte, y joignait l’injection d’une petite quantité de morphine, eL Keen a recherché le resserrement des vaisseaux, par un peu d’ergotine : peu d’opérateurs usent de ces moyens, non indispensables, et peu avantageux.
Broca et Maubrac, à la suite d’Horsley, donnent le conseil de tracer, la veille de l opération, au crayon de nitrate d’argent, les lignes de repère, toujours au nombre de deux, quel que soit le siège de l’opération : la ligne rolandique et la ligne sylvienne. On peut ainsi prendre le temps de recherches méthodiques et précises; on évite, pour trouver les saillies, de se livrer, le jour de l’intervention, à des manipulations exposées à moins d’asepsie.
On a dit, aussi, de marquer, avant l’opération, les lignes de repère par trois points dans le crâne, faits par un poinçon stérilisé, ou par l’implantation de trois petits clous sans tète. Précaulion un peu inutile, quand il s’agit de craniotomie à lambeau, le fragment crânien devant être soulevé et déplacé.
D’après Broca et Maubrac, pendant l’opération, on peut se servir des antiseptiques ordinaires, tant que le cerveau n’est pas mis à nu : après, on doit en être parcimonieux, à moins qu’il n’existe un foyer d’infection. Beaucoup utilisent l’eau boriquée tiède, ou l’eau saline stérilisée. Nous avons employé, sans inconvénient, les solutions ordinaires de sublimé, étendues d’eau.
b) Craniotomie de Chalot- Wagner; emploi du ciseau.
Chalot est réellement le premier chirurgien qui, en 1886, montra sur le cadavre, qu’on pouvait facilement et largement ouvrir le crâne avec le ciseau : il indique, d’une manière très précise, dans son Traité de médecine opératoire , le procédé à suivre.
Le mérite particulier de Wagner est d'avoir réalisé l'opération sur le vivant (1889), et d’être, en réalité, l’initiateur de la craniotomie TEMPORAIRE.
Nous avons à apprécier la valeur de l’instrumentation nouvelle, et l’importance de la méthode.
On sait en quoi consiste l'opération de Wagner (voir fig. 249) : circonscrire, sur la partie du crâne qu’on se propose de mobiliser, un lambeau cutané en forme d’O; et choisir le lieu de son pédicule, de manière à ce qu’il soit suffisamment pourvu de vaisseaux; lorsque la peau s’est rétractée, l’appliquer fortement sur le crâne, et couper le périoste au ras de son bord.
Alors, avec le ciseau, attaquer la marge osseuse, répondant à la portion arrondie de l’Q, et ne s’arrêter que lorsque la partie osseuse a été complètement traversée.
CRANIOTOMIE A LAMBEAU OU TEMPORAIRE 675
Les branches horizontales de l’incision servent à creuser un sillon, et à introduire un ciseau étroit, pour affaiblir le pédicule osseux et le fracturer.
Puis, avec un élévateur, on soulève le lambeau ostéo-cutané : la duie-raère apparaît à découvert.
Plus tard, Wagner supprima les parties horizontales de son lambeau, qui compliquent, sans offrir de réelle utilité.
Fig. 249. — Résection temporaire de Wagner (1889). In Chipault. — A, incision des parties molles; B, inlervalle entre les parties molles et la section osseuse; C, section osseuse avec les lamelles de la table interne restées adhérentes; D, pince de Franck.
Nous allons maintenant faire connaître, sommairement, les modifications apportées ultérieurement, à l’opération de Wagner.
c) Modifications a i,a craniotomie de Wagner.
Poirier, en 1891, montra qu’il suffisait de faire une incision circulaire, et de laisser au pédicule de 3 à 4 centimètres; après section osseuse, il affaiblissait le pédicule, en faisant rétracter la
Fig. 25Ü. — Ciseau li résection crénienne de Poirier.
peau à sa base, et en donnanL quelques coups de ciseau sur sa portion osseuse : on pouvait ensuite achever de le fracturer, et soulever la pièce entière avec un élévateur.
Pour rendre la manœuvre plus facile, Poirier fit fabriquer un ciseau spécial et un marteau commode (voir fig. 250) : à la même
MÉTHODES ET PROCÉDÉS OPÉRATOIRES
époque, nous utilisions, dans le même but, les ciseaux de Mac Ewen.
Pour réunir deux ou trois ouvertures de trépan, Poirier
Fig. 251. — Craniotome ou pince-scie de Poirier.
se servait aussi d’une sorte de craniotome ou pince-scie (fig. 251).
Muller, en 1890, avait essayé de limiter le lambeau osseux à
Fig. 252. — Craniotomie de Durante (Chipault). Incision du cuir chevelu et du péricr&ne, pour la formation des lambeaux ostéoplnstiques.
la couche externe du crâne; procédé difficile d’exécution, et sans
CRANIOTOMIE A LAMBEAU OU TEMPORAIRE
grand avantage, quoique Durante l’utilise fréquemment (voir
Fig. 253. — Craniotomie de Duranle (id.). RnbaUement des lambeaux rectangulaires, où l'on voit les pièces osseuses adhérentes au péricràne. Les lambeaux ostéo-plastiques, à section ostéo-tangentielle discontinue, sont constitués.
fig. 252, 253). Il a été, depuis, rendu plus facile par l’usage du crochet de Dahlgren.
Toison (de Lille), après avoir creusé, avec un fin ciseau, quatre petites tranchées aux angles d’un lambeau quadrilatère (voir fig. 254), coupe les parties intermédiaires, de dedans en dehors,
avec une scie linéaire flexible, et soulève d’une pièce le morceau détaché (Congrès de Chir., 1891).
Bruns, avec un lambeau de môme lorme, combine le trépan le ciseau et la scie.
Enfin Chipault, en 1893, expose son procédé de craniotomie
BILINEAIRE AVEC TRAVÉE AUTOPLASTIQUE INTERMÉDIAIRE, 11011 sans une certaine parenté avec celui de Jaboulav (p. 668).
MÉTHODES ET PROCÉDÉS OPÉRATOIRES
Au point de vue instrumental, il repose sur l’emploi simultané du trépan et d’un ciseau spécial (flg. 256).
Après taille et rétraction d’un lambeau quadrilatère, à côté étroit répondant à la base du crâne, et constituant le pédicule, il perfore ses deux angles supérieurs et inférieurs par des couronnes de trépan (fig. 255). Celles-ci lui servent d’amorce pour
Fig. 255. — Procédé de résection temporaire de Cliipault. De chaque cité du lambeau ostéo-plàstique rabattu restera définitivement béante une tranchée plus ou moins large AB, CD.
creuser, soit au ciseau et au maillet, soit encore avec la pincegouge, soit avec la pince-trépan de Farabceul, deux travées étroites , qui descendent, des angles supérieurs, vers les inférieurs ou angles basaux du lambeau.
Le quadrilatère ainsi circonscrit ne tient plus au crâne que par son bord supérieur et par son pédicule : ceux-ci sont sectionnés avec le ciseau spècial', en haut, d’un orifice de trépan vers l’autre; en bas, d’une extrémité inférieure de la travée à 1 autre.
Le ciseau employé par Chipault (fig. 256) a un tranchant oblique, et est pourvu de deux épaulemenls mousses. 11 attaque le crâne obliquement et sur la tranche, l’un des épaulements étant
CRANIOTOMIE A LAMBEAU OU TEMPORAIRE
entre la dure-mère et l’os, l’autre sous le périoste et la peau.
Ghipault prétend ainsi diminuer l’ébranlement des organes encéphaliques, les orifices faits avec le trépan brisant, selon Ollier, les vibrations transmises , et le martelage s'exerçant selon
Fig. 256. — Craniotome à épaulements obliques de Chipault.
une tranche de section , et non normalement à la surface du crâne. — Nous sommes déjà loin de la simplicité du procédé de Wagner.
d) Appréciation de la craniotomie de Wagner
