Parinaud ( Arch . de Neurol., 1883, I. p

TROUBLES MOTEURS DES YEUX

Pour expliquer ces mouvements associés d origine mésoce phalique, Parinaud invoque l’existence d’un filet anaslomatique qui unit la VI0 et la IIIe paires. — Grasset suppose un noyau mésocéphalique supra-bulbaire, où les nerfs lévogyres et dextrogyres venant des hémisphères (cocher qui conduit à deux de Foville), après entre-croisement, fortifient leur action en un nouveau neurone (fi g. 29).

Ces hypothèses ne nous paraissent pas indispensables. Le fait des paralysies des mouvements associés des yeux, par lésions bulbo-protubérantielles, est certain; des tumeurs de la partie supérieure de la protubérance les ont produites (fai ts de Pari naud, de Raymond, de Cestan, etc.

Les analyses micrographiques très précises de ces deux derniers neuropathologistes ont montré que les tumeurs avaient détruit les faisceaux descendants, qui viennent de la corticalité , ou les rubans de Reil, ou les faisceaux verticaux qui unissent les noyaux moteurs de la III' et de la VIe paires; et, parfois même, les noyaux eux-mêmes étaient indemnes (tubercules, sarcomes, gliomes, etc.) '.

Remarquons encore que, dans les cas récents de Raymond, les globes oculaires n’étaient pas déviés (absence de strabisme), avaient au repos une position normale : mais les mouvements de latéralité étaient impossibles. — Donc, on peut dire que dans les lésions bulbo-protubérantielles, le plus souvent, les paralysies des mouvements associés des yeux existent sans déviation.

I. Raymond ( Cliniques , III, p. 208). — Raymond et Cestan, Trois cas de paralysies des mouvements associés des globes oculaires (Rev. Neurol., 1901, p. 70), et Raymond, Néoplasies au voisinage des tubercules quadrijumeaux (Rev. Neurol., 1900, p. 719). — Voir aussi v. Kornilow (Deutscli. Zeit. f. Nervenh., 1903, p. 417, et Rev. Neurol., 1904, p. S96).

Fig. 29. — Nerfs hémi-oculo-moteurs dextrogyre et lévogyre. — Schéma montrant : 1" L’entrecroisement susnncléaire total des fibres oeulomotrices, d et g, se portant d’un hémisphère aux noyaux du côté opposé. — 2° L'entrecroisement sousnucléaire partiel des filets de l’oculomoteur commun (chiasme oculomoteur de Grasset), et la constitution de son tronc : a, surtout par des filets directs venant du noyau du même côté di.di" ; p, par des filets croisés provenant du noyau du côté opposé, c-c' ; — par des filets croisés provenant du noyau du moteur oculaire externe du côté opposé, ce-ce' (d'après Nimier et Ferron).

108 SÉMÉIOLOGIE GÉNÉRALE

e) Lorsqu’il s’agit de lésions ou tumeurs des Hémisphères cérébraux (corticalité ou fibres de projection), les troubles associés des yeux ont un aspect clinique un peu différent : il s’agit, le plus souvent, de paralysies avec déviation par les muscles sains (strabisme, diplopie), ou de déviations primitives par contractures.

A ces déplacements des axes oculaires s’ajoutent souvent des déviations conjuguées de la tète et du cou, et quelquefois de la blépharoptose. — Depuis que, en 1868, Prévost et Vulpian ont appelé l’attention sur les déviations conjuguées des yeux , de la tète et du cou, dans les lésions des hémisphères, quelques progrès ont été accomplis.

Landouzy et Grasset ont établi cette loi importante, que : « dans les lésions des hémisphères , en cas de déviation conjuguée, le malade regarde i hémisphère lésé, s'il y a paralysie ; et les membres convulsés , quand il y a contracture ». Ces deux auteurs ont essayé d’établir, que la région corticale , dont la lésion entraîne la déviation conjuguée, est le PLI COURBE.

Cette localisation nous semble trop restrictive. Aujourd’hui, il convient de reconnaître plusieurs centres oculo-moteurs corticaux. — Déjà Ferrier, Carville et Duret, avaient indiqué le pied de la 2e frontale, comme ayant ce pouvoir. — Bechterew, Luciani et Tamburini, et surtout Schiffer, ont démontré que, par l’excitation des divers points de la zone visuelle occipitale, on amène la direction du regard, vers divers points de l’espace (réflexe lumineux provoqué).

Il y a donc un centre oculo-mo leur postérieur . — Ce dernier, n’est qu’un centre réflexe : par son intermédiaire, c’est la rétine , qui commande , elle-même, ses déplacements : par exemple, lorsqu’une lumière brillante se présente à notre droite, nous tournons de ce côté nos regards, d'une façon consciente et involontaire. — De même, dans V hémianopsie d'origine corticale (lésions de la scissure calcarine et des parties voisines), le malade dirige son regard du côté visuel sain.

La DÉVIATION CONJUGUÉE DE LA TÈTE ET DES YEUX, dans les

lésions du pli courbe (Landouzy, Grasset, Henschen, Wernicke) est de même nature : car, ainsique l’ont démontré Déjerine et Vialet, on voit survenir l’hémianopsie, par lésion des fibres blanches sous-jacentes au pli courbe; et, de plus, par compression de cette région (par une tumeur, par exemple), les fibres centrifuges, issues du centre visuel occipital, se trouvent excitées (déviation conjuguée des yeux), ou annihilées (même déviation et hémianopsie), selon la profondeur de la lésion.

Ces notions, que nous empruntons à l’intéressant mémoire de Joanny Roux, établissent, ainsi que des faits pathologiques assez

TROUBLES MOTEURS DES YEUX

nombreux, qu'il y a un centre sensorio-moteur postérieur, dans la région, que nous venons d’indiquer Le centre antérieur (pied de F2), déjà entrevu par Ferrier et par nous, étudié depuis par Mott et Schôffer, mérite plutôt le nom de sensitivo- moteur : sa lésion fréquente, explique la déviation conjuguée de la tête et des yeux, dans l’hémiplégie vulgaire (corticale ou sous-corticale); — son existence se trouve démontrée par la physiologie; puisque, par son excitation électrique, les physiologistes précités, obtiennent des mouvements de la tète et des

Fig. 30. — Tubercule du volume d’une noisette, dans la partie postérieure du lobe temporal droit (J. Heitz et X. Bender). — LF, Lobe frontal ; — Sy, Scisme de Sylvius ; — SP, sillon parallèle; — T', TJ, T’, circonvolutions temporales; — ST1, sillon de la 2e temporale; — L, lésion; — SO, sillon occipital antérieur; — LO, lobe occipital; — Pc, pli courbe; — GSM, gyrus supra-marginal; — P‘ P2, Cire, pariétales; — Pa, pariétale ascendante; — H, scissure de Rolando; — Fa, cire, frontale ascendante.

yeux; paria pathologie; et, par ce fait d’observation vulgaire que, lorsqu’un corps étranger pénètre dans l’œil, surviennent d’abord des mouvements purement réflexes, auxquels se joignent bientôt des mouvements conscients et volontaires. — D’ailleurs, les tendances actuelles sont que tous les centres corticaux sont de nature réflexe, que les zones sensitives et motrices sont à peu près superposées topographiquement; il n’y a que des centres sensitivo-moteurs ; de même pour les régions sensorielles, des centres SENSORIO-MOTEUHS.

Il existerait même un troisième centre oculo-moteur cortical. J. Heitz et X. Bender, dans un cas de crises jacksonniennes subintrantes, avec déviations de la tête et des yeux, trouvèrent, lésion unique, dans la partie postérieure du lobe temporal (T2),

1. Joanny Roux, Double centre d’innervation corticale oculo-motrice (Arcli. e Neurol., 1899, II, p. 477).

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une tumeur du volume d’une petite noisette. Il s’agissait, dans ce cas, d'un véritable signal symptôme : les attaques débutaient, chaque fois, par une déviation conjuguée de la tête et des yeux (tig. 30) 1 .

— Ferrier a obtenu également cette déviation conjuguée, par l’excitation de la première temporale; de même Schofïer. Celte excitation produisait évidemment une sensation auditive ; car l’animal dressait ses oreilles, et tournait la tête et les yeux, comme nous le faisons lorsque nous prêtons l’oreille à un bruit lointain ou brusquement perçu ( centre sensorio-moteur auditif).

Nous n’avons eu, jusqu’ici, en vue que les mouvements de latéralité des yeux : il en existe d’autres, cependant; et Grasset admet

]. J. Heitz et Bender, Un cas d’épilepsie jacksonnienne, débutant par la déviation conjuguée de la tête et des yeux, avec autopsie [Rev. Neurol., 1901, p. 614). — Dans ces derniers temps, Touche a réuni cinq cas de déviations de la tête et des yeux, avec lésions encéphaliques diverses, suivis d’autopsie (Rev. Neurol., 1902, p. 269, et Soc. Anat., 1901, p. 291).

Bard, dans un article récent, attribue le symptôme de Prévost, dans les hémiplégies vulgaires, à la perturbation apportée dans l 'équilibre sensoriel des deux hémisphères, par la lésion. Du côté de l’hémisphère atteint, il y a diminution de la fonction sensorielle, et, par conséquent, des reflexes sensorio-moteurs. Au contraire, les centres sensoriels de l’hémisphère opposé étant intacts, leurs réflexes sensorio-moteurs deviennent prédominants, et entraînent la déviation conjuguée de la tête et des yeux, du côté de la lésion. Ce fait explique l’instabilité et la variation du phénomène, selon les phases de l’hémiplégie. Il n’a pas de valeur au point de vue du diagnostic localisateur; mais il a de l’importance au point de vue du pronostic, puisqu’il varie avec la gravité de la lésion, et disparait dans le coma profond. L hypothèse de Bard nous semble manquer de substratum anatomique; il n’est pas démontré que les lésions hémisphériques, qui s’accompagnent de celte déviation conjuguée, produisent, dans tous les cas, des troubles sensoriels, dont l’existence échapperait à une étude clinique insuffisante. Cependant, H. Dufour a rapporté à la Société de Neurologie deux cas de déviation conjuguée de la tète et des yeux, avec hémianopsie homonyme (lésion sensorielle), suite de ramollissement du lobe occipital, (Itev. Neurol., 1904, p. 333).

— Prévost considère cette déviation comme de même nature que les mouvements de manège, chez les animaux en expérience ; et Murri, comme un trouble cérébelleux à distance. —11 vaut mieux admettre avec Prévost que, chez les hémiplégiques, nous n’avons aucune interprétation satisfaisante de ce phénomène. Il s’agit, d’ailleurs, d’un cas particulier, et toutes les déviations conjuguées n’ont pas la même origine (Prévost, Cinquantenaire de la Société de Biologie, Paris, 1900; Murri ( Revista di clinica medica, 1900); L. Bard. De l’origine sensorielle de la déviation conjuguée des yeux avec rotation de la tête, chez les hémiplégiques ( Semaine médicale, 1904, p. 9).

Tout récemment, le professeur Grasset a rapporté un cas de déviation, en sens opposé, de la tête et des yeux : paralysie d’un oculogyre et contracLure du céphalogyre homonyme. Il s’agissait, chez un artério-scléreux, dune giosse hémorragie occupant la couche optique et toute la partie correspondante c e la capsule interne. Les voies oculogyres et céphalogyres passent dans la capsu e interne : les premièrès auraient été détruites; et les secondes, irritées par la lésion, d’où contracture du céphalogyre homonyme : ce qui expliqueiait que la déviation des yeux et la déviation de la tète se soient produites en sens opposé ( Sem . méd., 18 mai 1904, et Rev. Neurol., 1904, p. 645). oir aussi Roussy et Gauckler : Déviation en sens opposé de la tête et des yeux (Rev. Neurol., 1904, p. 63).

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hypothétiquement des centres directeurs du regard, pour les mouvements de latéralité, pour les mouvements de haut en bas (s uspiciens et despiciens ), des centres de convergence et de divergence. Parinaud avait signalé des paralysies et autres troubles moteurs de ces divers mouvements : la topographie de leurs centres nous est totalement inconnue1.

Les lésions des hémisphères peuvent produire des troubles plus complexes encore, lorsqu’elles sont bilatérales (fait rare dans les néoplasmes) : c’est ainsi que la lésion double des centres postérieurs (sensorio-moteurs) détermine l’abolition de tous les mouvements associés conscients (latéralité, convergence, accommodation, réflexe irien rapproché), tandis que les mouvements réflexes inconscients sont conservés (réflexe irien à la lumière, réflexe cliniquement produit par la sécrétion des larmes, qui dépendent des noyaux méso-céphaliques), et même les mouvements volontaires du centre antérieur sensitivo-moteur (Joanny Roux).

Si les deux centres antérieurs (sensitivo- moteurs] sont lésés, on observe une opthtalmoplégie totale pour les mouvements volontaires, avec conservation des mouvements réflexes: c’est Yophlulmoplégie pseudo-nucléaire de Wernicke. Elle est ordinairement associée à une paralysie pseudo-bulbaire d’origine corticale : en même temps que la paralysie de la langue, des lèvres, de l’aphasie, on observe l’abolition des mouvements volontaires des yeux (cas de Tournier, Tilling, etc.2).

Troubles moteurs des organes protecteurs et accommodateurs de la vision ( paupières , iris, muscle accommodateur). — Blépharoptose. — Troubles de la pupille.

Deux nerfs, et des centres correspondants, agissent dans les mouvements de protection du globe de l’œil : le nerf facial (VIIe p.) pour l’orbiculaire, et le moteur oculaire commun (IIIe p.), pour le releveur.

Les lésions de leurs centres bulbaires (paralysies nucléaires) entraînent, pour le premier, l’impossibilité de la fermeture des paupières, et, pour le second, l’impossibilité de relever la paupière supérieure (blépharoptose). Depuis longtemps Gubler a signalé la paralysie de Vorbiculaire, dans la paralysie alterne.

Lorsqu’il s’agit de paralysie, d’origine cérébrale, dans l’hémiplégie vulgaire, l’opinion la plus accréditée était que le facial

1. Voir Poulard : Paralysie des mouvements d’abaissement des yeux (Rev. Seurol ., 1901, p. loi); et Raymond: Paralysie des mouvements de latéralité et de convergence; néoplasie dans les tubercules quadrijumeaux (Arc/i Neurol., 1900, 11, p. 332).