DIAGNOSTIC

En présence d’une tuméfaction de la région claviculaire, 1l faut tout d’abord établir que la tumeur a bien pour point de départ la clavicule. Pour le reconnaître, le meilleur moyen consiste à s'assurer que cette tumeur suit bien les mouvements de l'os en question. Cette exploration n'offre point d'habitude de difficultés, parce que la clavicule a une situation superficielle, et qu’on peut la saisir entre les doigts dans tous les points de son étendue.

Toutefois, 1l y a des cas où le diagnostic de siège peut être embarrassant. Ce peut être d’abord avec toutes les tumeurs des couches superficielles de la région claviculaire. Tel le lipome que Pétrequin décrit dans le Bulletin de thérapeutique (t. XX, p. 33, 1841). C'était une tumeur datant de trente-cinq ans ; elle avait acquis le volume d’une tête d'enfant de deux ans, elle était sessile et avait une base large de 16 centimètres et recouvrait totalement la clavicule. A l'opération, on constata que c'était un lipome et que la clavicule n’était pas atteinte. Sans doute que les tumeurs des couches superficielles se reconnaîtront à leur mobilité, indépendante de celle de la clavicule, mais quand elles

ont acquis un volume ‘considérable, qu'elles sont bridées, fixées par les muscles et la peau distendue, alors l’erreur devient possible.

Il faudra distinguer aussi les fuméfactions siluées dans les creux sus- et sous-claviculaires et qui sont totalement indépendantes de la clavicule. Reverdin (Revue de la Suisse Romande, 1888, p. 69), parle d’une tumeur molle, qui faisait saillie dans le creux sus-claviculaire et qui, à l'inspection, pouvait être confondue avec une tumeur de la clavicule. On put s'assurer, après la section de la clavicule, que c’était un sarcome partant du plexus nerveux, mais qui n'avait pas atteint l'os sus-jacent. Lannelongue et Achard, dans le Traité des kystes congénitaux (p. 308), parlent aussi d’une tumeur kystique venant de l'aisselle, passant sous le grand pectoral, sous la clavicule et venant faire saillie dans le creux sus-claviculaire. Nous disions que l’on pouvait parfois être assez hésitant à distinguer une tumeur du creux sus-claviculaire et indépendante de la clavicule, des tumeurs ayant pour point de départ cet os lui-même. Ainsi 1l existe en ce moment, dans le service de M. le professeur Jaboulay, une malade qui vient d'entrer pour une tumeur occupant la partie interne du creux sus-claviculaire droit. Cette tumeur volumineuse, d'une dureté osseuse et cartilagineuse par endroits, recouvre le tiers interne de la clavicule et s'étend en haut jusqu'à la hauteur du cartilage thyroïde. On sent autour de son extrémité supérieure quelques petits ganglions; la peau qui la recouvre est intacte. La tumeur ne suit pas les mouvements du corps thyroïde, elle suit ceux de la clavicule, au-devant de laquelle elle

hi

forme comme un bourrelet arrondi. En dehors de la tumeur, la clavicule ne semble pas modifiée. L'extrémité interne de l'os est abaissée et comme luxéé en avant. À la radiographie, on constate un épaississément de la clavicule dans son tiers interné, mais au-déssus la tumeur elle-même ne donne aucune opacité. La tumeur a-t-elle la clavicule pour point de départ, ou bien est-ce une tumeur d’origine ganglionnaire récouvrant la clavicule, dont elle suit les mouvements parce qu'elle est fortement appliquée sur elle? M. le professeur Jaboulay pense plutôt à une néoplasie ganglionnaire. Des séances de radiothérapie vont être faites à cétte malade.

Il ne faudra point non plus commettre l'erreur contraire, et attribuer à un os voisin, uné tüméur qui dépend de la clavicule. Ainsi l’enchondrome, 6péré par Richet, occupait la fosse sus-épineuse gauche ; 1l paraissait tenir à l’'omoplate, dont il suivait tous les mouvements en apparence. On diagnosfiqua üne tumeur cartilaginéuse, ayant pour point de départ l'épine de l'omoplate. Richet montra qu'il n'en était rién, mais que l’on avait une fumeur âyant pour point de départ la face inférieure de la clavicule, et qui s'était développée dans la fosse sus-épineusé, où elle était bridée par les muscles sus-épinéux, d’où l'erreur. Cette tumeur suivait d’ailléurs les mouvéments dé la clavicule.

Il ne faudra point prendre pour une tumeur dortgine claviculatre ane (ameur des côtes du sternäam, de la tête humérale ou de l’omoplate. Les faits ônt été signalés. Quand ces tumeurs des 6s voisins viéndrônt à

Are

envahir la clavicule, on aura alors à faire le diagnostic du point de départ. C’est par les antécédents que cette détermination sera faite.

Maintenant que nous aurons reconnu une tuméfaction bien dépendante de la clavicule, voyons quelles affections peuvent donner le change au médecin.

Si la tuméfaction a suivi aussitôt un traumatisme, on songera à une périos{ite simple.

On pourra avoir une osféomyélite chez un sujet jeune. Mais dans ce cas on a une température élevée, coïncidant exactement avec le gonflement et les douleurs; on a de l’'empâtement des parties molles périphériques. Bientôt, si l'affection continue à évoluer, on aura formation de l’abcès qui lèvera tous les doutes.

Ce peut être une ostéile luberculeuse, qui vient donner le change au médecin et cela parfois pendant longtemps, pour la raison, nous dit M. Gangolphe, que la clavicule à un développement différent des os longs et qu'elle se comporte comme une phalange. D'ailleurs c'est souvent que l’on a noté du « spina ventosa de la clavicule ». M. Mouriquand, dans le Lyon Médical de 1906 (p. 731, t. I), nous cite un très bel exemple d’un spina ventosa de la clavicule simulant un ostéosarcome.

William Colley, dans le New-York Medical Journal (1891, p. 230), rapporte aussi l'observation d'un malade pour lequel le diagnostic entre tumeur et bacillose ne fut fait qu'après l'opération. « La tumeur était ferme, la peau saine, non adhérente. A l’ouverture de la tumeur, on trouve une petite masse caséeuse. »

Mais si la bacillose simule un néoplasme, on voit

Ernie aussi le contraire se produire. Ainsi la tumeur de Legueu était fluctuante, on aurait dit un abcès froid. Dans le cas de Barton (obs. XIV), la ponction trancha le diagnostic. Poters (The Lancet 1849, p. 392) fait même une ablation totale de la clavicule pour une tumeur maligne, ce n’est ensuite qu'après un examen attentif de l'os qu'il s’aperçoit que c’est une nécrose bacillaire.

Parfois un cal luxuriant simule une tumeur.

Morestin, dans le Bulletin de la Société de Chirurgie, 1898,rapporte ainsi un cas de cal luxuriant, qui simulait une tumeur et pour lequel 1l fit d’ailleurs la résection des deux tiers internes de la clavicule. D'autres fois c'est la tumeur qui prend l'aspect d’un cal. C’est ce qui avait lieu dans le cas de Dupré et cependant le malade niait toute fracture. Mais il ne faut pas oublier que sur le cal une tumeur peut se développer : c’est ce qui s'était produit chez le malade de Péan; à son cal succéda une tumeur volumineuse, qui allait jusqu’à la trachée. La tumeur peut même simuler une {uxation (Barling) quand elle siège à l'extrémité interne, une fracture (Küttner).

Nous pouvons avoir à faire à une tumeur qui, comme celle rapportée par Péan, a tous les caractères extérieurs d’une exostose. La tumeur, dit cette observation, était dure, arrondie, non élastique; la peau était mobile, mais son développement rapide, puisqu’en quinze mois, elle avait acquis le volume d'une grosse orange, fit plutôt penser à une tumeur maligne. Nous pourrons donc avoir à distinguer une tumeur

d’une exostose, soit d’une exostose ostéogénique, soit