TUMEURS DE STRUCTURE ÉPITHÉLIALE

Nous arrivons maintenant à l'étude d’un certain nombre de tumeurs de la clavicule, qui sont des tumeurs de structure épithéliale. Elles peuvent être primitives ou secondaires. Ceci paraîtra, certes, fort étonnant de citer dans un os des tumeurs épithéliales, surtout primitives. Les tumeurs secondaires ou métastatiques sont de deux sortes : les unes consécutives à des goitres, les autres secondaires à un cancer viscéral de l'appareil digestif ou génital. Ce sont ces dernières que nous étudierons ici, et disons tout d’abord que dans ce chapitre, comme dans tout le cours de notre travail, quand nous dirons tumeurs secondaires tout court, nous entendrons par là les cancers de la clavicule consécutifs à un cancer viscéral de l’estomac ou autre; tandis que les tumeurs métastatiques de goitres, nous les désignerons toujours par les mots de tumeur de structure thyroïdienne et nous les étudierons avec celles que nous avons appelées primitives. Par primitives, nous voulons dire non pas, évidemment, que ce sont des tumeurs épithéliales, nées du tissu osseux, mais, tout simplement, que ce ne sont pas des formations métastatiques. Elles sont repré-

us sentées par quelques cas exceptionnels de tumeurs considérées comme congénitales, quelques-unes de structure thyroïdienne et un autre cas de tumeur de structure épithéliale considéré, par les auteurs qui le rapportent, comme un embryome.

L — TUMEURS MÉTASTATIQUES SECONDAIRES A UN CANCER VISCÉRAL

Voyons, dans un premier paragraphe, celles que nous avons appelées secondaires. Nous savons quel est le sens exact que nous attachons à cette désignation. Nous en avons trouvé 13 cas, mais pour 9 seulement nous avons la certitude de leur véritable nature : pour les 4 autres nous n'avons que l’appui du nom qu'elles portent et l'affirmation qu’en donnent les auteurs. Ces 4, en effet, portent seulement la mention suivante : « Carcinome, ablation, récidive où mort » (n°S 16, 28, 52, 54 de la bibliographie). Mais, bien que nous n’ayons pas d’autres renseignements, élant donné cela seulement, nous admettons qu’elles sont secondaires à un cancer viscéral vérifié ou probable, étant donné cette loi d'anatomie pathologique qui veut « qu’en aucun cas, on ne saurait admettre un épithéliome de l'os, toute production épithéliale ne pouvant provenir que d’une formation épithéliale ou glandulaire et non du tissu osseux, qui, dans ce cas, est atteint secondairement ». Quant aux neuf autres tumeurs, disons tout d’abord qu'aucune ne fut reconnue à l'examen clinique comme étant de nature secondaire ; toutes avaient été prises pour des ostéosarcomes,

Re et quelques-unes avaient été encore reconnues comme telles après un premier examen histologique. Leur véritable nature ne fut reconnue qu'après un deuxième examen microscopique, et surtout après l'apparition du noyau primitif, qui vint emporter le malade, soit avant toute opération, soit, plus souvent, après une intervention qui est comme venue réveiller un foyer

néoplasique jusque-là latent.

Etiologie. — Ces tumeurs tirent-elles de leur étologie quelques caractères particuhiers? Aucune des observations ne mentionne d’antécédents néoplasiques. Le siège sur la clavicule, le côté atteint, semblent être absolument indifférents. IL semble qu'il n’en est pas de même du sexe, car nous trouvons 8 cas chez des hommes et 1 seul pour le sexe féminin, et surtout de l’âge. Tous concernent des sujets âgés. Le plus jeune a quarante-cinq ans, le plus âgé soixante-dix-huit. C'est bien là l’âge des carcinomes.

Symptomatoloqie. — Ces tumeurs sont d’un volume généralement restreint. Leur consistance est toujours plus ou moins molle, plus ou moins tendue, mais aucune ne présente la consistance que donnerait une tumeur osseuse ou partiellement ossifiée. Elles peuvent être le siège de transformation télangiectasique et donner lieu à des battements expansifs. La peau qui les recouvre peut être adhérente ou libre, de couleur normale ou présenter des veinosités, comme dans le cas de Marchand; être rouge et cyanosée, comme dans

les cas de Féréol {obs. XVIIT), de Barsden. Le malade

de Féréol avait même de la cyanose de tout le bras. Elles ont une grande tendance à rompre leur capsule et à envahir les régions voisines. La clavicule présente généralement, au niveau de la tumeur, une brusque solution de continuité; elle est comme coupée court au point où elle aborde la tumeur. C’est là un caractère important. Les phénomènes de gêne respiratoire, de compression vasculaire et nerveuse, s’y rencontrent, voire même la compression de l’artère sous-clavière,. comme dans le cas de Féréol.

Leur accroissement est régulier, constant, rapide; il était de dix mois dans le cas de Marchand, de quatre dans celui de Féréol. L'état général est assez rapidement affecté. Trois mois après l’apparition de sa tumeur, le malade de Féréol était très amaigri; 1l « avait la peau sèche, le teint jaune paille ». Dans presque tous les cas, on trouve un retentissement ganglionnaire. Nous n'avons pas d'exemple d’ulcération de la tumeur. Mais, tous ces caractères symptomatiques, nous les avons bien aussi constatés dans les formes graves des ostéosarcomes. Ils ne constituent en faveur de l’origine carcinomateuse que des signes de probabilité. Mais si maintenant nous considérons le sort des malades qui portaient ces tumeurs, nous trouvons les résultats suivants, qui sont bien en faveur d'une grande malignité : deux subissent une intervention qui donne de bons résultats immédiats, mais dont les résultats éloignés restent fort douteux; deux meurent de cachexie avant d’avoir été opérés; les cinq autres sont opérés parce qu’on les croit atteints, non de tumeurs épithéliales, mais d’ostéosarcomes: on les

st or

croit gratifiés d’une guérison durable quand 1ils succombent à une lésion viscérale qui était le point de départ de la tumeur claviculaire. C’est, le plus souvent, quelques jours ou quelques semaines après l’opération qu'apparaît cet accident, d’autres fois plus longtemps. Il semble que l'opération ait réveillé une lésion viscérale primitive méconnue et, jusque-là, latente. Cette action: de l’opération dans l'apparition d’un néoplasme profond a été bien étudiée par Cerné dans une thèse de Paris (1881): De la mort rapide par le (traumatisme chez les sujets atteints de néoplasmes

profonds.

Analomie pathologique et pathogénie. — Voyons maintenant quels sont les enseignements que nous donne chacun de nos cas. Celui de Snow (obs. XVI) est le seul exemple que nous ayons d’une tumeur épithéliale de la clavicule par extension d’un cancer du -sein. Cette clavicule fut réséquée dans son tiers interne. Nous ignorons quel fut le sort ultérieur de cette malade.

Delbet, dans une séance de la Société de chirurgie, le 18 avril 1909, présente une clavicule qu'il avait enlevée pour tumeur. Après un examen histologique, dit-il, M. Borrel avait conclu à un cancer secondaire à un cancer du foie. Le diagnostic fut vérifié; peu de temps après, en effet, ce malade succombait à un cancer du foie. M. Delbet rappelle deux autres cas analogues où la pièce présentait le même aspect histologique que la précédente et, dans ces deux cas encore, le malade mourut peu après l'opération avec les signes

d'un cancer du foie. « Ce sont là, dit-il, des rapprochements intéressants. » Nous n'avons pas, à ce sujet, d’autres renseignements. Le cancer du foie était fort probablement lui-même secondaire à un noyau viscéral placé dans un point quelconque et méconnu.

Le malade de Féréol meurt rapidement de cachexie avec une tumeur de la clavicule. A l’autopsie, on trouve un cancer du testicule et l’auteur de cette observation cite d’autres cas de coexistence d’un cancer du testicule avec des foyers de généralisation cancéreuse de sièges divers. C'était dans le poumon dans un cas de Curling.

Le malade de Barsden, dans les antécédents duquel rien ne pouvait faire soupçonner un cancer, meurt cinq mois après l'apparition de sa tumeur. L’observation ne donne aucun renseignement anatomo-pathologique. À l’autopsie, on constate un envahissement du poumon du même côté par la tumeur; l’autre poumon est sain, mais on trouve au niveau du duodénum un petit noyau qui était, sans aucun doute, le point primitif.

Segond {Société de chirurgie, 1889), rapporte l’histoire d’un malade chez lequel il avait fait l’ablation de la clavicule, pensant à un ostéo-sarcome. Le malade meurt huit jours après. sans fièvre, ni complication d'aucune sorte. La cause de cette terminaison imprévue fut révélée à l’autopsie; on trouva en effet une grosse tumeur cancéreuse du rein gauche. Ce qu’on avait à la clavicule était un carcinome « comme le montra l'examen anatomo-pathologique » que nous n'avons pas, et ce carcinome était bien, suivant la règle,

RSS eee secondaire à des lésions primitives inconnues, qui avaient empêché le succès opératoire.

Marchand, dans un mémoire publié dans les Bulleins de la Société de Chirurgie (1889), rapporte l'observation d’un malade âgé de soixante-deux ans, qu'il avait opéré pour une tumeur de la clavicule, de la grosseur d’un œuf de poule. L'âge du sujet, l’accroissement régulier, rapide de la tumeur, son volume restreint pouvaient faire penser à une tumeur maligne, mais en aucun point on ne trouve d'autre foyer pathologique. On conclut à une tumeur primitive ; le malade est alors opéré et guérit. Mais, cinquante jours après l'opération, 1l est pris d’une hématémèse foudroyante qui l’emporte en deux heures. L'autopsie ne put être faite, mais 1l est certain : « que la tumeur de l'os était secondaire et que le point d’origine était un cancer de l'estomac, sans doute de la face postérieure, variété qui arrive souvent à la fin de son évolution sans donner lieu à des symptômes qui permettent de reconnaître leur existence ». L'examen histologique montra d’ailleurs que c'était une formation épithéliale.

Nous arrivons enfin au dernier de nos cas, celui de Suchard et Leclerc (obs. XVII). Nous l’avons réservé pour la fin de ce paragraphe parce que la tumeur qu'il concerne, pourrait peut-être rentrer dans le groupe de celles qui font l’objet du paragraphe suivant.

Il s’agit d’une tumeur de la partie interne de la clavicule qui s'était développée en neuf mois. Lisse, ferme, indolente, elle ne donnait lieu à aucune gêne, on n'avait point d'æœdème ou d'infiltration périphérique. La tumeur est pulsatile, mais sans thrill ni souffle à

lauscultation. Au point où siège la tumeur, l'os a totalement disparu. Elle est faite d'un tissu qui a la consistance de celui des ganglions lymphatiques.

L'examen microscopique montre qu’elle est constituée par un stroma conjonctif formant des mailles circulaires ou allongées, comblées de cellules pressées les unes contre les autres. Ces cellules se ressemblent toutes ; elles sont formées par un protoplasma granuleux. Un certain nombre de cavités tubulaires ont une lumière remplie par une substance d'aspect colloïde. D'autres contiennent du sang, et quelques-unes, plus grandes, sont en communication avec un vaisseau.

Les auteurs disent : épithélioma kystique devenu pulsatile. L'origine de cette tumeur est difficile à expliquer. L'épithélioma primitif n’est point admis. Doiton dès lors admettre l'hypothèse d’un noyau métastatique, consécutif à une tumeur de même nature, développée primitivement en un point quelconque du tube digestif ou des organes génitaux internes, inaccessible à l'exploration clinique? Dans les quelques jours qui suivirent l’ablation de la clavicule, le malade eut assez brusquement des phénomènes de ballonnement du ventre, d’anorexie, de vomissements avec un degré de faiblesse alarmant. Tout ceci fit penser un instant à la possibilité de l'existence, en un point quelconque des muqueuses profondes, d’un noyau néoplasique primitif. Comme nous n'avons aucun renseignement sur le sort ultérieur de ce malade, il est impossible de trancher la question, à moins que cette Llumeur n’appartienne au groupe que nous allons étudier tout à l'heure. Mais tout porte à croire, étant

donné la rapide évolution, la structure, les quelques troubles qui ont suivi l'opération, que nous avions plutôt affaire, ici, à une tumeur carcinomateuse ayant subi une transformation télangiectasique et, en certains points, une transformation kystique, et que cette tumeur était secondaire à un noyau primitif qui a dû apparaître plus ou moins longtemps après.

= En définitive, nous voyons quel est le petit nombre de tumeurs métastatiques que nous trouvons à la clavicule, comparativement aux tumeurs d’origine osseuse. Mais 1l est probable qu’un certain nombre de tumeurs, prises pour des ostéosarcomes, n'étaient que des formations secondaires méconnues, parce que le foyer prinutif n'était pas encore apparent durant le laps de temps où le malade put être suivi. Ce qui est fort probable, étant donné comme nous l’avons vu, que dans tous les cas que nous rapportons, la tumeur avait été prise pour un ostéosarcome et traitée pour telle. Il est fort probable aussi qu’au moment de l’examen, la tumeur apparaissait comme une tumeur unique et claviculaire, mais que si l’on avait pu la voir tout au début, ou si le malade avait pu renseigner exactement sur le point de départ, on aurait sans doute constaté que l’on avait au début un amas ganglionnaire sus-claviculaire qui avait ensuite enveloppé et détruit la clavicule, laquelle semblait alors être le point de départ d’où l’on concluait tumeur d’origine osseuse.

= fi —

1. — TUMEURS DE STRUCTURE THYROIDIENNE ET TUÜMEURS ÉPITHÉLIALES CONSIDÉRÉES COMME GONGÉNITALES

né sont signalées que dans des observations de date relativement récénte. Nous en avons 4 cas: Ge sont d’abord 6 cas de tümetirs de structure thyroïdienne, ceux de Halbrén (obs. XXI); de Schmidt, de Halpéfine, de Guibé (obs. XX), de Jaboulay (6bs: XIX) et uñ autre cas signalé par M: Guinard dans une séance de la Société de Chirurgie du 58 avril 1909, mais pour lequel nous n'avons aueun renseignement ; M. Güinard rappelle seulement lé cas, en affirmant la strücture thyréïdierine dé 6étte tumeur: LE dérniér é4s Coñcèrne üune tumeur de structuré différéñte, car elle rappelle leés kystes multiloculaires du côtù, et e&’est dans ün article à cé Sujet, qu'elle se trouvé rapportée

(obs. XXII).

Etiologie. — Nous les trouvons chez des sujets dont l'âge va de éinquanté et un à éinquanté-sépl ans. 2 existaient chez dés hommes, 3 chez des femmes, 3 siégéaient à gauche, 3 à droité, 2 à la partie interne, 3 à la partie éxtérne. Däns aucüné de ces observations, on né signale l'influence dü traumatisme, sauf dans le cas d'Halpérine, où, à la suite d’une contusion de l’épaulé, lé malade vit $acétoîtré uné tumeur, qu'il avait depuis vingt ans. Dans un cas, celtii de Jaboulay, la mère du malade portait un petit gottre.

3, À. li

Analomie pathologique et pathogénie. — De quelle nature et de quelle origine sont ces tumeurs ? Plusieurs hypothèses ont élé avancées pour expliquer leur point de départ initial et leur relation avec un goitre apparent ou non. Ce peut être des métastases de cancers du corps thyroïde, ou de goîtres, cliniquement bénins, comme l’a démontré M. Patel, mais tuant par généralisation, même parfois en l'absence de toute lésion apparente du corps thyroïde. Hansell admet l'existence de cancers développés aux dépens de thyroïdes accessoires. Cramer, à propos d'un cas de ce genre, dans le sternum chez un goitreux, dit que l'on pourrait fort bien avoir la généralisation, non d’un goitre bénin, mais de quelque noyau malin développé quelque part dans le corps thyroïde el qui aurait échappé.

a) Tumeurs thyroïidiennes métastatiques. — Or, qu'avons-nous dans chacun de nos cas? Dans celui de Jaboulay (obs. XIX), 1l s'agit d'un homme de cinquante-cinq ans, qui vit évoluer, dans l’espace de deux ans, une tuméfaction thyroïdienne, puis ensuite une tumeur de la partie interne de la clavicule droite, apparue peu après la première. Cette dernière empiétait sur l’articulation sterno-claviculaire; elle était nettement séparée de la tumeur thyroïdienne, elle adhérait fortement à l’os. Sa consistance dure donnait à la pression une légère crépitation amidonnée, la peau à son niveau avait ses caractères normaux. Elle ne présentait point de battements. On n'avait ni signe de compression, ni signe de basedowisme ou d’anévrisme, et le malade jouissait d'un bon état général. Ces tumeurs,

bien encapsulées, furent d’une ablation facile. La con-

sistance uniforme de la tumeur thyroïdienne, son encapsulisation, l'absence de symptômes de compression, permettaient de dire ici, goitre bénin. Par conséquent, chiniquement, de par les considérations précédentes, on peut admettre que l’on avait à faire à une métastase de goitre bénin. L'examen histologique vint d’ailleurs le confirmer. La malade de Halbron (obs. XXI), femme de soixante-huit ans, portait, elle, un goitre de la grosseur du poing depuis quarante ans ; goitre de consistance molle et siège de quelques petits battements, quand elle vit apparaître à la partie interne de la clavicule gauche une tumeur, qui se développa rapidement. De consistance ferme, elle présentait des battements expansifs synchrones avec ceux du pouls, mais point de thrill. Les deux pouls radiaux étaient égaux; on avait dit cependant, anévrisme de la crosse de l'aorte. La malade meurt avec des signes de cachexie. L’autopsie montre que l’on avait une tumeur de la clavicule en connexion avec l’aorte, mais indépendante d’elle et indépendante aussi du goilre. Elle donnait, à la coupe, une masse charnue, de coloration rosée. L'examen histologique montra que le goitre avait les caracteres d’un goitre bénin. Quant à la tumeur osseuse, elle avait en certains points, une structure identique à celle du corps thyroïde et, en d'autres. on avait de petits amas de grosses cellules disposées tantôt en amas réguliers, tantôt en forme de foihicules ou de cordons. Ici donc encore. étant donné la présence du goitre et les caractères histologiques de la tumeur, nous pourrons dire : formation de même

nature et de même origine que la précédente.

EMPREE

Schmidt, dans sa thèse, rapporte un autre cas de tumeur de la clavicule de structure thyroïdienne, alors qu’on n'avait point de goitre et que rien dans l’état du corps thyroïde, ne permettait, comme dans les cas précédents, d'en soupçonner la nature avant l’ablation. Mais peu importe la présence ou labsence de goitre. Nous savons que ces métastases osseuses peuvent avoir lieu, alors que rien n’attire l'attention du côté du corps thyroïde. En outre, ici la tumeur avait eu une évolution rapide, elle avait envahi le deltoïde. C’est pour cela que nous dirons encore 1ci, métastase de goitre chniquement bénin.

Quant au cas de Guibé (obs. XX), il concerne une femme de cinquante et un ans sans aucun antécédent, sansaucune néoplasie thyroïdienne apparente. L’observation dit même : « corps thyroïde plutôt atrophié ». Or, cette malade possédait au niveau de la clavicule une tumeur molle, fluctuante, animée de battements et accompagnée d’irradiations douloureuses. La peau à son niveau était intacte; on n'avait aucun signe d’anévrisme. Le diagnostic porté avait été celui de tumeur maligne pulsatile. Mais, à l'examen histologique, on fut fort surpris de trouver une masse charnue sans aucune trace de cavités kystiques, ne présentant nulle part dans son intérieur de parcelles osseuses. Cet examen fait de façon très précise monira que cette tumeur, sûrement épithéliale, ressemblait à une tumeur salivaire ou thyroïdienne. Mais il semble que l'hypothèse de tumeur thyroïdienne soit celle qui réunisse 1c1, au point de vue histologique et pathogénique, les présompüons les plus grandes. Sans

EN pes

doute, l'existence d’une tumeur d’origine salivaire est parfaitement possible dans cette région ; Chevassu (Société anatomique de Paris, 11 octobre 1907) en a présenté un cas. C'était une tumeur congénitale adhérente au sternum et développée au-devant de cet os. Elle présentait de petites glandes salivaires s'ouvrant dans une cavité kystique, mais, dans ces glandes, on trouvait des croissants de Gianuzzi. Or, dans notre cas point de ces éléments, et en outre et surtout, à un autre examen histologique plus précis encore, on trouva des acini assez confluents, assez dilatés, pour augmenter encore l’analogie avec la structure du corps thyroïde et dont le contenu présentait les réactions colorantes de la substance colloïde. Nous pourrons donc dire ie1 : tumeur de structure thyroïdienne sans doute; mais quelle en est l’origine ? S’agit-1l de métastase?

b) Tumeur thyroidienne congénitale. — Voyons auparavant le dernier cas, celui de Halpérine. Il concerne un homme de cinquante-quatre ans, sans antécédent aucun, qui portait une petite tumeur claviculaire, cela depuis vingt ans. Cette tumeur avait toujours eu le même développement ; ce n’est qu’à la suite d’un traumatisme, que cette formation s'était mise alors à grossir pour acquérir le volume du poing. Elle ne présentait ni souffle, ni battement ; elle était plutôt dure, donnant par place une légère crépitation parcheminée, On pouvait penser à un sarcome. Mais un examen histologique très soigné montra que l’on avait une masse de structure thyroïdienne. Nous pouvons nous demander dès lors, pour ces deux dernières tumeurs, s’il s’agit de métastases ou si l’on doit

admettre que ce sont des formations congénitales dues à l'inclusion intra-osseuse d’un bourgeon de l’ébauche thyroïdienne. En ce qui concerne la première, la queston est fort difficile à trancher. Car, non seulement on n’a rien du côté du corps thyroïde, mais l'observation dit même : corps thyroïde plutôt atrophié. Cependant, étant donné l’évolution rapide de cette tumeur, nous pourrions peut-être admettre l'hypothèse d’une métastase, puisque nous savons que la présence de signes du côté du corps thyroïde n’est pas nécessaire. Quant à l’autre tumeur, Halpérine lui attribue une origine congénitale. Elle se distingue, en effet, par la lenteur de son évolution, puisqu'elle remontait à au moins vingt ans, et Jamais métastase n’aurait mis vingt ans à évoluer. Halpérine ajoute une autre raison, qui est l'absence d’iode. Mais ce signe ne suffirait pas à lui seul à trancher la question, car nous savons, comme M. Patel l’a montré, que si cette sécrétion est constatée pour les métastases des cancers vrais, on ne l'aurait pas dans celles des goitres cliniquement bénins. Mais ici, coïncidant avec les autres apparences en faveur d’une origine congénitale, ce signe a toute sa valeur. Il prouverait que nous avons une tumeur ayant conservé ses caractères et son fonctionnement embryonnaire, parce que ce n’est que tout à fait à la fin de la vie fœtale, que le corps thyroïde commence à sécréter l’iodothyrine. Qu'il ne paraisse pas étonnant de trouver dans un os des débris de l’ébauche thyroïdienne quand cet os est la clavicule. On sait que les tumeurs de ce genre sont assez fréquentes, non seulement dans les parties médianes du cou, mais même dans les régions latérales.

SSP Rien d’étonnant dès lors à ce que l’on en ait dans la région claviculaire et dans la clavicule elle-même. La clavicule est, en outre, un os extrêmement précoce, | puisque son ossification débute dès la septième semaine de la vie embryonnaire ; elle se développe à la partie supérieure du thorax, tout près du sinus præcervicalis presque en pleine région branchiale. Elle est enfin un os de revêtement, qui se développe en plein mésenchyme sans ébauche cartilagineuse préformée. On s'expliquera donc bien, pour toutes ces raisons, que la clavicule ait englobé un fragment de tissu thyroïdien et que nous puissions parler de formations primitives au niveau de cet os; nous entendons par là seulement qu'il ne s’agit pas de tumeurs secondaires à un cancer viscéral.

c) Tumeur congénitale. — Vient enfin le cas d'Estor et Massabuau (obs. XXII), concernant une tumeur congénitale aussi, mais d’une toute autre origine que la précédente.

Il s’agit d’une tumeur, développée chez un homme de cinquante-sept ans, laquelle offrait tous les caractères cliniques d’un ostéosarcome. Mais, à l'examen histologique, on constata qu’elle n'avait point du tout les caractères d’une tumeur du tissu osseux. C’était une formation polykystique, de structure complexe, présentant à la coupe l'aspect aréolaire d’un gâteau de miel, contenant dans sa masse des travées résistantes donnant l'impression du cartilage ou de l'os. En présence de ces caractères histologiques, que les auteurs retrouvent dans des formations analogues situées dans les autres parties du cou, ils admettent 1c1: tumeur congénitale, mixte, kystique. Mais, d’après eux, la

Us re genèse de cette tumeur ne peut guère s'expliquer par l'hypothèse d'un développement de restes de l’évolution des fentes branchiales ; pour eux il faut dire ici : « embryome kystique, de type tumeur mixte, dont la genèse doit être recherchée dans un vice plus ou moins précoce de l'évolution embryonnaire, que nous ne connaissons pas ». Tels sont les deux seuls cas de tumeurs congénitales de la elavicule, que nous ayons trouvés dans toute la littérature médicale. Déjà en 1902, dans un travail paru sur les tumeurs osseuses à structure thyroïdienne, Gierke n'en avait pas encore cité un seul cas.

Symptomatologqie. — Nous ne nous étendrons guère sur la symptomatologie de cette variété de tumeurs. Nous avons pu nous rendre compte déjà, dans l'exposé qui précède, que presque toujours l’ensemble des signes cliniques n'avait en rien fait entrevoir leur véritable nature.

Dans le cas de Jaboulay, on avait tumeur métastatique, parce qu'il y avait là coexistence du goitre. Dans le cas de Halbron. on avait cru à un anévrisme. Pour les autres, tout ce que l’on avait pu dire, c'était tumeur maligne, ou ostéosarcome.

C’est, qu'en eflet, ces tumeurs ont une symptomatologie, qui est celle de bon nombre d'ostéosarcomes. Leur évolution est variable suivant les cas; elle est assez rapide pour les tumeurs métastatiques; elle est, ou devrait être, semble.t-il, plus longue pour les tumeurs congénitales. Celle de Halpérine évoluait depuis vingt ans, mais à côté de cela nous voyons le soi-disant embryome d'Estor et Massabuau évoluer en

six mois. Cette évolution peut s'accompagner de douleurs plus ou moins intenses, qui peuvent être localisées, ou s'irradier dans l'épaule, le cou, le bras. Leur volume varie également depuis celui d’un œuf de poule jusqu’à celui d’une mandarine et plus encore, L'observation de Schmidt dit : « tumeur volumineuse, qui avait envahi le deltoïde ». Nous avons vu, avec le cas d’Estor et Massabuau, que leur consistance peut donner le change avec celle d’un ostéosarcome. Mais le plus souvent ces tumeurs sont molles, plus ou moins fluctuantes. Les tumeurs métastatiques peuvent être pulsatiles et, chez celles-ci, la peau peut, comme dans le cas de Halbron, être le siège de veinosités. Guibé donne de ces tumeurs un signe, qui aurait une certaine importance, c’est que, au niveau de la tumeur, l'os cesse brusquement sans s’effiler, comme cela a heu d'habitude dans les tumeurs osseuses. Mais est-ce là un signe bien particulier ? Nous le trouvons signalé déjà dans le cas de Marchand, concernant une tumeur épithéliale secondaire. Ces tumeurs peuvent, comme toutes les autres, amener des phénomènes de compression et d’œdème, voire même de la dysphagie comme cela avait lieu dans le cas de Guibé. Dans aucune des tumeurs de ce genre, rapportées jusqu'ici, nous ne trouvons de retentissement ganglionnaire ; dans aucune nous ne trouvons signalés, de fracture, de phénomènes de propagation et de généralisation. Elles étaient toutes, sauf celle de Schmidt, bien encapsulées et d’une ablation facile.

Ceci semblerait devoir nous amener à les considérer comme d’une faible malignité. Nous ne pouvons en

me. 2 juger à cause du trop petit nombre de cas que nous avons. Nous pourrons dire cependant, que les tumeurs métastatiques auront une malignité assez grande, qui tient de leur nature même de formation métastatique, et qui dépend de la malignité même du néoplasme thyroïdien, qui a été leur point de départ. Les tumeurs congémitales, comme celles de Halpérine, qui évoluent en vingt ans, sans altérer l’état général, sont évidemment d’une gravité moindre. Quant à celles de la nature de la tumeur d’Estor et Massabuau, il est, hors de doute disent ces auteurs, qu’elles peuvent se comporter comme des tumeurs malignes ». Dans un cas de Santer, en effet, on trouve une récidive mortelle six mois après l’ablation, et à l’autopsie on constate des métastases néoplasiques dans l’appareil pulmonaire et le foie.

Bref, tout ceci nous montre que ces tumeurs, si intéressantes peut-être au point de vue des considérations histologiques et pathogéniques auxquelles elles donnent lieu, seront par leur symptomatologie, absolument noyées parmi les ostéosarcomes. En définitive, que devra-t-il rester de tout cela? C’est que, en présence d'une tumeur de la clavicule, 1l faudra songer à la possibilité d’une de ces formations, se renseigner sur la durée de l’évolution de la tumeur, sur des antécédents goitreux, examiner avec soin le corps thyroïde. Mais, sauf dans les cas où l’état de celui-e1 nous mettra sur la voie, le diagnostic sera impossible. On diagnostiquera presque toujours un ostéosarcome. Peu importe d’ailleurs, la conduite à tenir sera la même que pour

les vraies tumeurs du tissu osseux.

PU ie