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d'une éxôstose spécifique plus souvent. Nous savons qüe les éxostoses ostéogéniques ont pour siège les extrémités de l’'ôs; qu’elles se produisent péndant l'adolescence ét qu'elles s’aécompägnent presque toujours d’autres manifestations de mêmé natüre, développées en d’autres points symétriques di squelette. Noûs parlerons de l’exostose spécifique un peü plus loin.

Il fâüdra faire encore [a distinction entré ün sarcome à dégénérescence kystiqué et un kyste hydatique. La ponction tranchera le diagnostic. D'ailleurs, le kyste hydatique est très räre au niveau de la clavicule. Nous n’én avons trouvé qu'un cas, célui de Ritter.

Il est une erreur de diagnostie qu’il importe dé bien connaître, c’est céllé qui consisté à confondre les tüméurs pulsatilés avéc ün änévrisme. Nous avons vu que ces tumeurs pulsatilés Sont assez fréquentés. Nous lés âvons rencontrées dans tous lés groüpés, aussi bien dans les ostéosarcomes que dans les tumeurs épithéliales, que dans les tüméeurs thyroïdiénnes. Ces {ümeurs pourraiént faire croiré à ün anévrismé, soit qu'elles aient des battements proprés, $6it qu'elles aient dés bâtteménts communiqüés par les artères voisinés. Si elles siègent à droité, on poürfa penser à un añévrismié du troné brachi6-céphälique ; à gauche, à un änévrisme dé lâ crosse dé l’aorte. Cette erreur avait été commise dans le cas de Halbron (obs. XXI), où l’on avait méme fait des injections dé sérum gélatiné. Le maladé de l’obsérvation de Chevalier avait été envoyé à la cliniqüe pour añéviisme. M. le D’ Broca fit le diagnostic en prénant lé tracé Sphygmographique des

En

battements de cette tumeur. Le tracé ne donna pas confirmation du premier diagnostic. D'autre part, les deux pouls étaient égaux et l’on n'avait point de bruit de souffle, ni rien au cœur. On se rappellera que, dans les tumeurs, les pulsations ne se montrent guère au début et qu’elles coïncident, le plus souvent, avec un accroissement rapide de la tumeur. Non seulement on a pu confondre les deux affections existant séparément, mais on les a vues coexister et les signes de l’une succéder aux signes de l’autre. Jones (obs. XV) en rapporte une observation. Au début, le malade avait à gauche, à l'extrémité interne, une tuméfaction pulsatile, quand il la vit, en quelque sorte, se déplacer, perdre ses battements et occuper le milieu de la clavicule. Cela paraissait extraordinaire; mais ce malade mourut bientôt et, à l’autopsie, on put constater que l’on avait un anévrisme de la crosse aortique; c'était là la première tumeur, mais, à côté, l’autre tumeur claviculaire. Celle-ci avait masqué l’anévrisme, qui avait perdu ses battements parce qu'il était rempli de caillots. Dans tous les cas douteux. on cherchera le double souffle, le thrill; on cherchera le siège de la tumeur exactement par rapport aux vaisseaux; on examinera les fonctions du cœur, le rythme des battements, le pouls; on cherchera si la tumeur est réductible ; on s’assurera qu’elle est animée de battements communiqués en la saisissant avec plusieurs doigts et en constatant qu'elle ne subit aucun changement de volume du fait de la pulsation. On s’aidera enfin, dans tous les cas, de la radiographie.

La clavicule est, pour la syphilis, un lieu d'élection.

Celle-ci y donne, le plus souvent, des gommes qui amènent des fraclures spontanées, mais elle peut y donner d’abord des exostoses rappelant les exostoses traumatiques ou les exostoses de croissance. Mais les exosloses spécifiques se caractérisent par des douleurs violentes, surtout la nuit, et enfin le traitement spécifique amènera leur régression immédiate. Mais le diagnostic n’est pas toujours aussi facile, car la syphilis a donné des tumeurs qui prêtaient à confusion non seulement par les caractères extérieurs, mais même après examen histologique. Témoin le malade que M. Leriche a présenté cette année à la Société de chirurgie de Lyon dans la séance du 2 avril. Ce cas a fait l’objet d’une thèse, faite dans le service de M. le professeur Nicolas, par un de nos camarades, le D' Chénelot. Ce malade présentait au niveau de la partie externe de la clavicule gauche une tumeur, récidive d’ailleurs d’une tumeur analogue de l’omoplate. Le malade niait toute spécificité. La tumeur avait tous les caractères cliniques d’un ostéosarcome. L'examen histologique avait aussi donné l’impression d'un sarcome périostique. On y avait décrit des amas de petites cellules rondes, des cellules fusiformes, quelques myéloplaxes. Mais alors on fit Les trois réactions de Bauer-Stern, de Porges et de Wassermann; elles furent toutes les trois positives. Le malade fut alors soumis à un traitement spécifique intensif et, peu après, on eut une rétrocession des phénomènes pathologiques. Dans le cas de M. Patel, on songea à la possibilité d'une lésion spécifique ; on fut même longtemps hésitant à porter un diagnostic ferme. La réaction de

Wassermann avait été positive. Aussi, bien que le malade niât toute spécificité, bien qu'on n'ait pu trouver chez lui aucun stigmate de syphilis héréditaire, il fut soumis au traitement. Du 11 au 25 mai, dix injections de biiodure de mercure lui furent faites. Mais, malgré tout, la tumeur continua à augmenter. Le diagnostic d’ostéosarcome fut alors porté. On sait d’ailleurs que la réaction de Wassermann se montre assez souvent positive dans les cas de tumeurs, parce que, sans doute, néoplasme et syphilis coexistent alors sur un même terrain spécifique, terrain qui est, d'autre part, favorable à l’évolution des tumeurs. L'un n'empêche pas l'autre, au contraire. Il ne peut exister, dans ces conditions, qu'une preuve bien probante de la nature syphihitique de la néoplasie : c'est sa régression par le traitement spécifique.

Après avoir établi que ce que nous avions était bien une tumeur de la clavicule, 1l faudra alors déterminer sa nalure. Car cette détermination, si elle pouvait toujours être faite, ne serait pas indifférente à l’établissement du pronostic et, par suite, du traitement. Mais nous verrons qu’elle est le plus souvent impossible. Est-ce un enchondrome ? Ce diagnostic peut être fait ; nous avons vu, en étudiant sa symptomatologie, par quels caractères on le distinguera. Mais nous savons que l’enchondrome peut fort bien rappeler un ostéosarcome. Il peut même être impossible de faire le diagnostic entre ces deux affections, surtout si l'évolution de l’enchondrome est rapide.

Peu importe d’ailleurs ici, l'indication opératoire

sera la même. Quant au diagnostic des diverses autres

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tumeurs entre elles, il est, peut-on dire, presque 1mpossible, par les seuls caractères cliniques. Seul un examen histologique pourrait trancher le diagnostic, et encore ! Dans le cas d’Estor et de Massabuau, le premier examen histologique avait aussi fait dire : ostéosarcome d’origine centrale. Presque toujours tout ce que le clinicien pourra dire, c’est qu'il a une tumeur maligne arrivée à une période plus ou moins avancée de son évolution. Nous avons déjà vu que les mêmes symptômes se retrouvent dans toutes les catégories de tumeurs. Ainsi, rien ne nous fera cliniquement distinguer une tumeur de structure thyroïdienne et congénitale, d’un ostéosarcome au début. Nous avons bien trouvé, dans l'observation de Guibé (obs. XX), un signe qui aurait une certaine importance, c'est que, au point où siège la tumeur, l'os cesse brusquement sans s’effiler comme cela a lieu dans la plupart des tumeurs osseuses. Mais ce caractère n’est point particulier à ces sortes de tumeurs, nous l’avons trouvé dans le cas de Marchand, concernant une tumeur épithéliale secondaire et dans certains cas d’ostéosarcome « où l’os était comme coupé court ». La tumeur d’Estor et Massabuau (obs. XXIT) avait été diagnostiquée ostéosarcome et ce n'est qu'après deux examens histologiques qu'on lui reconnut une nature épithéliale primitive. Celle de Guibé (obs. XX) avait ététout simplement considérée comme une tumeur maligne pulsatile ; pour celle de Halpérine on avait pensé à un angiosarcome : l'examen histologique précis leur reconnut une structure thy-

roïdienne. Il n’y a que dans les cas, comme ceux de

Jaboulay (obs. XIX) et de Halbron (obs. XXI), que

Mr l’on peut faire cliniquement le diagnostic de nature probable, par la coexistence du goitre primitif, et encore nous avons vu que dansle cas de Halbron on avait dit anévrisme de l'aorte.

Maintenant, cependant, que l’attention a été attirée sur l'existence, au niveau de la clavicule, de semblables tumeurs, on pourra, en présence d’une tumeur molle, pulsatile ou non, évoluant depuis longtemps avec un bon état général, entrevoir la possibilité d’une tumeur congénitale. Mais, peu importe d’ailleurs que le diagnostic de nature soit fait, pour les tumeurs de ce genre, l'indication sera la même que pour les ostéosarcomes: ce sera l’ablation large et précoce.

Il n’en serait pas de même pour les tumeurs secondaires reconnues : pour elles, l'ablation devrait être la règle. Mais 1c1 encore. même impossibilité à faire le diagnostic chiniquement, diagnostic qui d’ailleurs, bien souvent, n’est même pas fait par l'examen histologique. Or, nous avons vu que presque tous les cas que nous avons rapportés avaient été pris pour des ostéosarcomes et 6 avaient été opérés d’après ce diagnostic. Parmi ces 6 cas, pour celui de Suchard-Leclerc (obs. XVIT), Verneuil avait dit « tumeur maligne creusée de cavités vasculaires»; l'examen histologique seul montra la nature épithéliale; pour tous les autres, ce fut l’apparition du noyau viscéral primitif, qui vint éclairer leur véritable nature. Dans un seul cas, mais seulement d’après l'examen de la pièce, M. Borrel avait dit : « tumeur sans doute secondaire à un cancer du foie » : et, en effet, le malade succomba à un cancer du foie.

Nous avons vu, dans un précédent chapitre, que le

PE ee signes qu'on attribuait à ces tumeurs ne leur étaient pas particuliers et que tous se retrouvaient dans les sarcomes malins arrivés à une période avancée de leur évolution.

Quoi qu’il en soit, quand on sera en présence d’une tumeur de la clavicule, il faudra toujours songer à la possibilité de chacune de ces tumeurs. On examinera alors le corps thyroïde, on recherchera les antécédents du côté du goitre. Il faudra faire un examen bien attentif des viscères, du foie en particulier qui peut lui-même annoncer la présence du noyau viscéral primitif. Mais le plus souvent on ne trouvera rien ; tout ce que l’on pourra dire, c'est: tumeur maligne. Mais alors, il faudra faire le diagnostic d'extension, rechercher les adhérences possibles avec les parties voisines, voir si les signes fonctionnels, un examen attentif des viscères, ne révèlent nulle part de propagation et de généralisation. Enfin, ne point négliger le concours précieux de la radiographie qui, outre qu'elle peut donner des indications sur la nature de la tumeur, peut nous faire reconnaître un anévrisme, une tumeur indépendante de la clavicule, une propagation pulmonaire.