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de mettre en évidence leur continuité. La troisième occupe la partie interne de la clavicule empiétant sur le sternum et la première côte. Cette dernière a le volume des deux autres, sa consistance est plus dure; légère douleur à la palpation ; peau non adhérente, intacte. Cette tumeur dépend de la clavicule. Pas d’'atrophie du membre supérieur ; pas de signes de compression ; pas d’œdème, les pupilles sont égales; pas d'exophtalmie. Bon état général, rien aux viscères. Les mouvements du membre supérieur droit sont diminués, surtout ceux d’élévation et d’abduction ; quand on fait faire ces mouvements, la main appliquée sur la tumeur, percoit des craquements, qui rappellent la crépitation neigeuse; ces craquements sont aussi sentis quand on appuie sur la tumeur.

Opération. — Ablation totale de la clavicule, puis du goitre. L’ablation de la tumeur claviculaire fut facile ; celle de la tumeur primitive fut laborieuse. Une partie dut rester adhérente à la trachée. Le malade quitte l'hôpital, cicatrisé et guéri.

Les mouvements du bras étaient intacts.

Examen histologique. — L'examen histologique confirme la nature thyroïdienne.

Observation XX. — Guibé (Société de Chirurgie, janvier 1909).

TUMEUR DE LA CLAVICULE D'ORIGINE THYROIDIENNE Ablation totale. — Guérison.

Mme M..., cinquante et un ans, entre pour une tumeur de l'épaule droite. Pas d’antécédents. Depuis plusieurs années, elle souffre de rhumatisme aux diverses articulations. Il y a quinze mois, les douleurs s’augmentèrent dans l'épaule droite, alors qu'apparaissait un peu de gêne des mouvements. Pas de traumatisme à l’origine. Il y a six mois les douleurs augmentèrent et une tumeur apparut au niveau de la partie externe de la clavicule droite. Ces douleurs consistaient en irradiations douloureuses dans le cou et le bras.

‘ À Ja partie externe de cette clavicule on a une tumeur de la grosseur d'un œuf de poule, nettement pulsatile. Peau intacte. Un peu d’œdème du bras et de l'épaule: cet œdème masque l’atrophie du deltoide. Pas d'œdème de l’avant-bras et de la main. Au niveau de la tumeur, l'os disparaît brusquement dans la tumeur. La tumeur est lisse, régulière, de consistance ferme, tendue, un peu fluctuante; battements; pas de réductibilité. Douleur à la palpation. Pouls égal des deux côtés, pas de souffle à l’auscultation. Pas de ganglions. Légère réduction des mouvements de l'épaule. Rien aux viscères, Le diagnostic porté était celui de tumeur maligne pulsatile, La radiographie confirme ce que l’on avait constaté à la palpation, c'est-à-dire la disparition de l'os au niveau de la tumeur: le tissu osseux cesse brusquement, au lieu de s’effiler, comme cela a lieu d'habitude dans les tumeurs du tissu osseux.

Opération. — Incision unique le long de la clavicule. Section à la scie à la partie moyenne; ablation séparée des deux fragments. Un léger sifflement se produit, en même temps qu'on a un hématome considérable. La veine sousclavière a été lésée; on y fait une double ligature, l'une en dehors de la plaie, l’autre au niveau de la plaie. Hémostase pénible, fermeture, drainage, pansement compressif.

Suites opératoires. — Les premiers Jours, léger suintement séropurulent, puis guérison. Un an après, bon état anatomique et fonctionnel, pas de déformation. Rien dans la cicatrice; aucune trace d'induration; aucun fragment osseux; la résection a d’ailleurs été extrapériostée. Rien qui puisse annoncer une récidive. Au point de vue fonctionnel, la malade se sert de son bras comme auparavant et aussi bien que du côté opposé. Les muscles qui ont conservé leurs insertions se contractent avec force.

Examen histologique. — La tumeur enlevée, de la grosseur d’un œuf de poule, coupée d’un bout à l’autre, se présente comme une masse charnue sans trace de cavités kystiques et sans gros vaisseaux apparents à la coupe.

Elle est grisâtre avec, au centre, une coloration un peu plus rosée. Au point où est la tumeur, la clavicule est totalement détruite; en aucun point on ne rencontre, à l’intérieur de la tumeur de parcelles osseuses. La tumeur est entourée d'une capsule. Les préparations microscopiques offrent l'aspect inattendu d’une tumeur épithéliale glandulaire. Elle est composée d’acini arrondis ou allongés, de tubes creux, à une ou deux assises de cellules de revêtement, logés dans une trame conjonctive légère. Ces formations, glandulaires en apparence, laissent souvent apercevoir une lumière centrale vide ou occupée par une sécrétion amorphe. Mais en beaucoup d'endroits les tubes sont pleins: on trouve même des points où la prolifération est désordonnée. Les cellules néoplasiques sont cubocylindriques dans les formations creuses ; elles sont arrondies dans les points de prolifération. Pas de zone de ramollissement dans la tumeur. On trouve des points où les acini à contenu x (dont les réactions colorantes histologiques sont les mêmes que celles de la substance colloïde) sont assez confluents et quelques-uns assez dilatés pour augmenter encore l’analogie avec une prolifération d'origine thyroïdienne.

Observation XXI. — Halbron (Bull. Soc. Analomique, Paris, 29 avril 1904).

TUMEUR DE LA CLAVICULE DE TYPE THYROÏDIEN. — Mort. Pas d'opération.

Mme X..., soixante-huit ans, sans antécédents, se plaint de douleurs articulaires. Elle présente des manifestations de rhumatisme noueux progressif, de la tuméfaction des articulations métacarpo-phalangiennes. Depuis quarante ans, elle porte un goitre, de la grosseur du poing, de consistance molle, siège de petits battements. Depuis peu est apparue, au niveau de la partie interne de la clavicule

gauche, une tumeur séparée de la première par un sillon profond. Cette tumeur volumineuse est lobulée, animée de battements expansiis, synchrones avec ceux du pouls. Pas de thrill ; à ce niveau, arborisations veineuses. A l’auscultation, souffle au deuxième espace intercostal droit systolique. Pointe du cœur abaissée ; à la pointe, léger souffle systolique ; pouls radiaux égaux. Malgré tout, on avait porté le diagnostic d’anévrisme de la portion ascendante de la crosse de l'aorte.

La malade présente alors des attaques de rhumatisme généralisé ; elle se cachectise et meurt.

Autopsie. — À l’autopsie, on trouve une tumeur de la partie interne de la clavicule sans anévrisme ; au cœur, une insuffisance mitrale. Goitre indépendant de la tumeur sternale.

A la coupe, la tumeur apparait comme une masse, de consistance charnue, elle a 9 centimètres de longueur, 8 centimètres de hauteur. Elle a envahi, à droite, l’articulation, écartant largement le chef sternal et le chef claviculaire du muscle. Elle a aussi envahi l'extrémité interne de la première côte.

Examen histologique. — L'examen histologique montre que l’on a une tumeur de même nature que le goitre. Le goitre a la structure d’un goitre bénin, avec vésicules plus ou moins riches en substance colloïde, avec un stroma conjonctif plus ou moins abondant. La tumeur, elle, présente des points d’aspects variables; les uns ont l'aspect du goitre, les autres ont bien quelques vésicules, mais la coupe est surtout occupée par des amas de grosses cellules à noyau volumineux ; ces cellules sont tantôt disposées en amas irréguliers, tantôt en forme de follicules ou de

cordons.

C.— Tumeurs considérées comme étant d’origine congénitale. I. Cas de Halpérine, thèse de Zurich, 1906-1907.

TUMEUR DE STRUCTURE THYROÏDIENNE. — Ablation totale. Guérison. — Résumé.

Homme de cinquante-quatre ans, bonne santé habituelle, portait depuis vingt ans une petite tumeur à la partie externe de l’une desclavicules. A la suite d'un traumatisme de l'épaule correspondante, cette tumeur grossit et acquiert le volume du poing. Consistance variable; dure en certains points, molle en d’autres; par place un peu de crépitation parcheminée. Pas de souffle, pas de battements.

Le malade portait un petit goitre presque indolore ; à peine un peu de gêne dans les mouvements de l'épaule, On fait l’ablafion totale. L'opération s’est accompagnée d’une hémorragie notable au niveau de la tumeur.

L'examen histologique montre que la tumeur a une structure nettement thyroïdienne. On ne trouve pas d'iode dans la tumeur.

II. Observation XXII. — Estor et Massabuau (Revue de Chirurgie, p. 342, 1908).

TUMEUR CONGÉNITALE DE LA CLAVICULE GAUCHE. — Ablation des trois quarts externes. — Guérison.

S. M..., âgée de cinquante ans, sans aucun antécédent héréditaire ou personnel, est atteinte depuis cinq mois d’une tumeur de la elavicule gauche. Cette tumeur occupe les deux tiers externes, a les dimensions d'un œuf de dinde ; douloureuse à la pression. Consistance inégale. Dure en certains points; en d’autres, consistance du cartilage, molle et se laissant déprimer. Pas de phénomènes de

compression; adhérence de la peau au sommet de la tumeur. Les articulations extrêmes de la clavicule sont libres ; par la forme, on dirait spina ventosa. Le diagnostie porté est celui de sarcome.

Opération. — Ablation presque totale des trois quarts externes de la clavicule; on scie l’os à deux travers de doigt de l'articulation interne et on enlève le fragment externe en désarticulant l’acromio-claviculaire.

Examen histologique. — L'examen histologique pratiqué aussitôt après l'opération semble confirmer le diagnostic de sarcome, et l'on pense être en présence d'un sarcome d'origine centrale. La cicatrisation est rapide. Un an et trois mois après, la malade ne présente point de récidive. Retour intégral des mouvements.

Examen macroscopique. — Mais un examen macroscopique attentif montre que l’on n’a point un sarcome. La tumeur a le volume d’un œuf de poule; elle est entourée d'une capsule mamelonnée et vascularisée. À la coupe, la tumeur apparaît constituée de petites loges kystiques, de volume variable, qui la font ressembler à un gâteau de miel. Certaines de ces cavités kystiques ont les dimensions d'une noisette; d’autres, celles d’une tête d’épingle. Les parois des cavités sont rigides ; de place en place on trouve de petites masses, qui s’étirent en travées résistantes, donnant l'impression du cartilage ou de l'os. Certains kystes sont remplis par un liquide muqueux, d’autres par un liquide hémorragique. L’os est usé par la tumeur; en un point de la tumeur, la capsule se continue avec le périoste. Là, cette capsule s’épaissit et se continue dans la tumeur par une petite masse dure, compacte, nacrée, ressemblant à un nodule cartilagineux.

Examen microscopique. — L'examen microscopique montre que la tumeur est faite par une agglomération de kystes de volumes variables; les plus volumineux sont accolés les uns aux autres; d’autres, plus petits, sont séparés par des bandes de tissu conjoncüf; certains, large-

ment ouverts, communiquent avec les kystes voisins. Le revêtement varie. Certaines cavités sont tapissées par des cellules plates à noyau allongé. Ce sont des éléments de type endothélial. D'autres ont leur revêtement fait de cellules cubiques régulières. Dans d’autres cavités, — ce sont les plus grandes, — le revêtement cellulaire a disparu. A côté de cette variété de kystes, il y en a une autre, dont le revêtement est fait de cellules plates, disposées en plusieurs couches; mais, en aucun point, elles ne se disposent comme les cellules de la peau, ou celles d’une muqueuse dermopapillaire. Les couches aplaties ou cornées n'existent pas, et l’on n’y voit pas de cellules malpighiennes. Dans certaines cavités, on voit le revêtement de cellules cubiques ou aplaties se transformer en épithélium pluristratifié. Dans toutes ces cavités, on a des végétations. Certaines proliférations même se font, non pas dans le kyste, mais dans le tissu conjonctif périkystique, ce qui donne dans le tissu cellulaire des amas de cellules, dont quelques-uns présentent un type malpighien. Il est des points où le type histologique est comparable à celui d’un kyste mucoïde de l'ovaire. Outre ces cavités, on a de grandes lacunes creusées dans le tissu conjonctif, à contour irrégulier; quelquesunes, dont les parois sont déchiquetées, s'ouvrent dans les kystes à revêtement régulier. Le tissu conjonctif, au sein duquel sont ces cavités kystiques, est, lui aussi, d’aspects variables : tantôt c'est un tissu lamelleux, richement vascularisé, tantôt il prend un aspect myxomateux; on y rencontre des placards cartilagineux disséminés. Au voisinage de l’os, on a la même structure, mais, au fur et à mesure que l'on va vers l’os normal, les travées osseuses deviennent plus larges, tandis que les cavités kystiformes se font plus rares.