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PÉrT RE tation parcheminée, comme dans le cas de Patel (obs. 1), il croira saisir une coquille d'œuf (Bland- Sutton) (obs. IX). La tumeur pourra encore présenter des points d’inégale consistance.

Sa surface est lisse, bosselée ou irrégulière. Certaines de ces tumeurs, enfin, donnent des battements expansifs, synchrones avec ceux du pouls, et qui peuvent faire croire à un anévrisme. Parfois. on perçoit en même temps un bruit de souffle à l’auscultation.

S1 l’on essaye de les mobiliser, on constate qu’elles sont adhérentes, font corps avec la clavicule et se mobilisent avec elle.

À la période d’état nous pouvons n'avoir qu’une légère douleur : douleur à la pression et douleur spontanée, ne se manifestant même souvent qu’à l'occasion des mouvements, ou seulement même une simple gêne de ces mouvements. Mais le plus souvent les sarcomes de la clavicule donnent lieu à des douleurs qui sont assez variables. Ce sont tantôt des douleurs locales parfois atroces, tantôt un engourdissement, tantôt des douleurs irradiées dans l'épaule, le cou, la nuque, le bras, jusqu’à l’extrémité des doigts. Elles simulent des douleurs névralgiques ou rhumatismales. Elles peuvent être dues à des compressions nerveuses, mais aussi à des inclusions de filets nerveux. Dans le cas de Gauduchot et Masson (obs. IV), on trouva un filet nerveux englobé dans l'enveloppe dunéoplasme : ce qui explique les douleurs que le malade éprouvait depuis quatre ans. Dans le cas de Bland-Sutton (obs. IX), on trouve inclus un filet du sus-scapulaire.

Le sarcome, comme toutes les tumeurs malignes n’a

=D — aucune tendance à la régression. Si done on laisse évoluer ces tumeurs, elles s'étendent, progressent et peuvent alors amener des accidents graves. Elles con tractent d’abord des adhérences avec les organes importants des régions rétro- et sous-claviculaires, et ces adhérences, si elles n’amènent pas au début d'accidents immédiats. rendent l'ablation plus difficile, incomplète, laissant ainsi des chances de récidive plus ou moins éloignées. C'est ainsi que, dans le cas de Péan. l'opérateur dut laisser adhérent au tronc brachiocéphalique un fragment du néoplasme. Dans un cas de Cooper la paroi antérieure de la veine sousclavière et du tronc brachiocéphalique veineux adhérait à la tumeur sur un espace de 6 centimètres. Nous avons eu déjà l’occasion de signaler des adhérences de ce genre, voire même des inclustons de la veine sous-clavière dans l'enveloppe de la tumeur. Il se fait alors, pour tant soit peu que la tumeur augmente de volume, des phénomènes de compressions vasculaires et nerveuses. Nous avons déjà parlé des compressions nerveuses par les douleurs qu’elles provoquent. Quant aux compressions vasculaires, elles sont assez rares, nous ne les avons trouvées assez nettement indiquées que dans cinq cas. Le malade de Jessett présentait de l’æœdème et de la cyanose du bras; le pouls du côté malade était plus faible. Dans les cas de Britton, de Norkus, on avait de l’œdème du bras et de la main. L'œdème de la face n’est noté qu'une fois dans le cas de Barling (obs. X). Les observalions sont muettes sur les troubles cérébraux trahissant la com-

pression de la carotide interne. Nous n'avons point

non plus noté de symptômes de paralysie. Nous avons trouvé de la gêne de la déglutition dans le cas de Richet. La dysphagie est fort possible, mais nous ne l'avons pas constatée dans les ostéosarcomes; elle existait dans un cas d’une autre variété de tumeurs que nous étudierons plus loin. On avait de la gêne de la respiration dans le cas de Krônlein, où elle traduisait des adhérences pleurales, des accès de dyspnée et de toux spasmodique dans le cas de Britton. Dans le cas de Barton (obs. XIV), on avait une gêne respiratoire considérable ; la respiration était courte, pénible, rapide. On trouva d’ailleurs, à l’autopsie, des adhérences pleurales et des noyaux de généralisation pulmonaire. Le plus beau cas de gêne respiratoire est enfin celui de Dupré et Sébilleau. Il à trait à un malade qui présentait une forme de respiration toute particulière, grâce à un sarcome de la clavicule, qui avait entraîné une dégénérescence de tout le sternum et des extrémités costales antérieures. A l'inspection, pendant l'inspiration, on voyait le sternum plongeant entre les extrémités costales et se rapprocher de la colonne vertébrale.

Il est assez singulier de constater que la compression de la trachée n’a jamais été signalée. Dans le cas de Péan, la tumeur, pourtant, avait un énorme volume ; elle débordait la fourchette sternale et se rapprochait de la trachée, mais sans la comprimer cependant.

En énumérant tout à l'heure les signes de gêne fonctionnelle, nous avons déjà en partie parlé des phénomènes de propagalion et de généralisation. Car, après avoir pris des adhérences, la tumeur peut diffuser de

99 = toutes parts dans les régions environnantes, envahissant les os voisins, comme nous l'avons déjà vu, puis la base du cou en haut, le cul-de-sac pleural en bas.

Elle peut même envoyer des prolongements dans le médiastin. Nous n'avons pas trouvé ces phénomènes de propagation et de généralisation très fréquemment, parce que le plus souvent l'intervention à été faite à temps. Mais ils suffisent à nous montrer quels sont les accidents qui surviendront si on abandonne les tumeurs de la clavicule à leur évolution, accidents qui, en dehors des phénomènes de généralisation, tiennent surtout leur gravité de l'importance des organes qui avoisinent la clavicule. Nous avons, par propagation, atteinte de la plèvre seule, comme dans le cas de Jones (obs. XV), ou de la plèvre et du poumon à la fois, comme dans les cas de Chevalier (21), de Barton (obs. XIV). Dans le cas de Barton, la malade meurt un mois et demi après l'apparition de sa tumeur; on trouve, à l’autopsie, un prolongement médiastinal antérieur, s'étendant presque jusqu'à la base du poumon. Cette portion du poumon était d’ailleurs totalement carnifiée, infiltrée de noyaux cancéreux; la plèvre était remplie par un épanchement hémorragique.

D'autres fois, les poumons sont envahis par généralisation. Dans les cas de Chevalier (21) et de Barton encore, on avait des noyaux dans le poumon du côté opposé. Cet envahissement du poumon se mamifeste par les signes de dyspnée, de toux, d’expectoration gelée de groseille, et les signes de condensation pulmonaire à l’examen physique. D’autres fois, la généra-

RE en lisation se fait dans des points plus ou moins éloignés du siège de la tumeur. Le malade de Jones meurt de métastase dans le foie, telui de Broca meurt avec des métastases au niveau des côtes, du testicule droit; celui de Chevalier (21) avec des métastases dans les deux poumons et le testicule droit.

La malade de Barton présentait non seulement un envahissement du poumon du côté malade, mais elle avait des foyers de généralisation dans le poumon du côté opposé, et l'humérus de ce même côté.

Ici point d'opération; tandis que dans un certain nombre de cas, la généralisation ne devient apparente qu'après l'opération, qui est comme venu donner un coup de fouet à la tumeur, qui évoluait jusqu'alors de façon latente. Ainsi le malade de‘Polaillon meurt peu après l'opération de métastase au fémur. Les malades de Buch, de Langenbeck, de Heath meurent aussi quelques jours après l'opération : les deux premiers avec une métastase au niveau de la dure-mère, le dernier avec une métastase dans l'hémisphère du côté opposé.

La propagation ganglionnaire existe très rarement. Cependant elle se trouve et peut même se produire précocement. Tel le cas de Picqué, concernant un malade chez lequel les ganglions étaientapparus presque en même temps que la tumeur. Nous avons trouvé cet envahissement huit fois, soit dans le cou, le creux sus-claviculaire ou l’aisselle (Jones). Dans certains cas, le paquet ganglionnaire semblait n'être qu’une tuméfaction subinflammatoire, dans quelques autres à terminaison fatale, 1l était plutôt une manifestation de la période ultime du néoplasme. C'est ce qui semblait

— être dans les cas de Jones (obs. XV), de Barton (obs. XIV), de Courtin.

Une autre complication, qui peut survenir durant l’évolution de la tumeur, est la fracture spontanée de la clavicule, qui parfois survient à une période très rapprochée du début, pouvant même être le premier signe de la présence du néoplasme. C'est ce qui avait lieu dans le cas de Larrey. Nous avons trouvé cette complication neuf fois. Elle existait dans le cas de M. Patel.

Les signes généraux sont nuls pendant une grande partie de l’évolution de l’ostéosarcome. Mais si on laisse évoluer la tumeur, alors ils apparaissent avec quelques autres signes locaux qui marquent la période ultime. Le malade maigrit, arrive à un degré de faiblesse considérable. Il prend le teint cancéreux. Barton nous dit cependant « que sa malade mourut avec une face rose blanche, sans le teint cachectique caractéristique du cancer ».

Puis le malade peut être emporté par une bronchopneumonie, finir avec des phénomènes de propagation ou généralisation, ou de cachexie seulement.

D'autres fois c’est au niveau de la tumeur que les accidents se produisent : la peau s’amincit, prend une teinte violette, s’ulcère, et la mort survient à la suite d’hémorragies répétées. Trois des malades mou-

rurent de cette façon.

Oo —