TUMEURS NON KYSTIQUES. ÉTUDE MACROSCOPIQUE

On sait quelle est l'importance pratique, au point de "siie chirurgical, de la question du siège des néoplasmes Aésicaux. A cet égard il n'est pas sans intérêt d'insister sur l'extrême fréquence de l'implantation des tumeurs dans le voisinage immédiat des orifices uretéraux. Plus de la moitié des tumeurs épithéliales présentent cette implantation péri-uretérale, qui a longtemps arrêté, et arrête encore les chirurgiens dans les tentatives d'opérations radicales.

NoKLbre. — Fréquemment on trouve, au cours des opérations ou des autopsies, plusieurs tumeurs dans la vessie d'un même individu. Fenwick. dans le relevé déjà cité, estime à 40 0 0 le nombre des tumeurs multiples. Sur mes 82 observations il s'agissait 61 fois de tumeurs unic[ues et 21 fois de néoplasmes multiples, ce qui donne pour ces derniers une proportion approximative de 25 0/0, un peu inférieure à celle de Fenwick.

S'il est fréquent de trouver deux, trois ou quatre tumeurs dans une vessie, on peut en rencontrer aussi un très grand nombre, disséminées sur toute la surface de la muqueuse : dans ce dernier cas, il s'agit presque toujours de ces tumeurs villeuses dont la planche I montre un bel exemple et auxquelles les Anglais ont donné le nom de maladie villeuse . Les anciens, Richter, Desault entre autres, ont signalé ces cas ; parmi les modernes, je citerai Bowbly et Thompson, qui en ont décrit des exemples remarquables.

En dehors de la maladie "\"illeuse, on trouve souvent plusieurs tumeurs dont la plupart s'attachent aux parois par un mince pédicule, tandis qu'une ou deux d'entre elles présentent un pédicule plus large : l'examen microscopique révèle souvent alors que la constitution histologique de l'une ou de plusieurs de ces tumeurs, béni* gnes en apparence, est celle des épithéliomas.

Dans d'autres cas plus rares, on trouve à côté d'un cancer macroscopique un ou plusieurs petits papillomes plus ou moins frangés ; plus rarement encore, on peut trouver, comme le représente la planche V, deux tumeurs accolées, toutes deux ayant une apparence cancéreuse.

On comprend toute l'influence clinique de la multiplicité fré-

52 TUMKURS lipiTIllCLIALES. KTCDi: MACROSCOPIQUE

([uontc lies iiruplasics ('pitlu'lialcs de la vessie : c'est cette notion qui, lorsque nous pratiquons l'cxanion endoscopifjue. nous oblige, alors que nous aurions découvert un premier n(k)])lasine, à bien explorer toute l'étendue delà cavité vésicale : rt ([ui. m tin rajiontique. nous impose la nécessité d'une méthode opi'ratoirc (pii. connue la taille de Franco, permette d'explorer à Taise la surface entière de la vessie.

Forme. — Rien n'est jilus variable que la forme des tumeurs de la vessie d'origine épithéliale.

Ce qu'il importe surtout à l'opérateur, c'est de connaître les connexions de la tumeur avec les parois de la vessie. C'est sur l'étude de ces connexions qu'a longuement insisté !M. Guyon dans ses considérations générales sur les tumeurs de la vessie.

A ce point de vue sa classification est la suivante: a) Tumeurs iniplaiiiées, dont les unes sont pcdicnlées et les autres sessiles et b) Tuuicurs iiifillrccs. Elle a été adoptée par Pousson, et doit être présente à tous les esprits.

Cette classification est clinique au jjreniiei' chef : en cfTet, les tumeurs implantées peuvent être extirpées ; les tumeurs infiltrées ne sont susceptibles, d'après un grand nombre de chirurgiens, que d'une intervention palliative. Je crois utile de diviser la classe des tumeurs infdtrées en deux groupes, suivant que ces tumeurs font ou ne font pas saillie dans l'intérieur de la cavité vésicale, car les mêmes méthodes opératoires ne sont pas applicai)les dans ces deux cas. Par consé(pient, au point de vue de la forme du néoplasme et de son mode d'implantation, j'étudierai les tumeurs épithéliales eu les divisant comme il suit :

Tumeurs implantées

\ pédieulées.

( sessiles.

l saillantes dans la cavité vésicale Tumeurs infiltrées • (enccphaloïdcs).

. non saillantes (cancroïdes).

TUMEURS NON KYSTIQUF.S IMPLANTEES 53

La fréquence relative de ces différentes formes est, d'après mes 78 observations personnelles de tumeurs épithéliales, la suivante :

Tumeurs pédiculées 28

» sessiles 9

» encéplialoïdes 31

» cancroïdales 10

A. Tumeurs IMPLANTÉES. — 1" Tumeurs pédiculées. La statistique ci-dessus ne se rapporte qu'aux observations dans lesquelles ces tumeurs se rencontrent à l'exclusion des autres variétés ; les tumeurs pédiculées paraissent donc un peu moins fréquentes que les tumeurs encéplialoïdes ; mais, si on ajoute à ces cas tous ceux dans lesquels les tumeurs pédiculées accompagnent les autres variétés, on trouve qu'elles sont plus fréquentes que toutes les autres tumeurs vésicales.

C'est à ces tumeurs pédiculées surtout que s'applique ce que nous avons dit sur la multiplicité des néoplasmes épithéliaux en général. Leur aspect est d'ailleurs très variable.

Pour la plupart, pendant les opérations, ces tumeurs apparaissent, à première vue, comme des excroissances mamelonnées, de couleur rosée ou rouge, assez largement assises sur la muqueuse plus pâle de la vessie. Leur surface étalée comme wn champignon cache leur point d'implantation. En les touchant on se rend compte de leur extrême friabilité. L'ensemble do leur masse est très molle, douce au toucher, et glisse entre les doigts comme si leur surface était enduite de mucus ; aussi, pour que ces tumeurs résistent quelque peu à la traction d'une pince, il faut en saisir entre les mors de l'instrument des fragments considérables. Lorsqu'on les attire avec les doigts ou avec un instrument, on se rend compte qu'elles sont attachées à la muqueuse par un pédicule que la traction étire facilement. Le pédicule est souvent aplati latéralement ou de haut en bas ; il est d'ailleurs très court, et se confond avec la muqueuse, à ce point, que, lorsqu'on tire sur la tumeur, c'est la muqueuse elle-même qui le constitue presque complètement. La muqueuse du corps de la vessie glisse facilement sur la musculeuse,f grâce à la

54 TUMKTRS KI'ITIIKI.IALES. KTIIDIÎ MACItOSCOPIOllî

traction exercée sur la tumeur, et lors([u'oii coupe à la base ce pédicule cliirur<;'ical, c'est la muqueuse ellc-mrine et non le vrai pédicule de la tumeur cjue l'on sectionne, (^ette disposition explique pourcpioi il est nécessaire de faire '\ ou 5 points de suture pour fernujr la plaie de la nui(|ucusi' après la section d'un pi'dirnle très mince en aj)parence.

D'autres tumeurs, jjIus rares, paraissent plus solidement attachées aux parois de la vessie ; leur pédicule est plus ferme, et, lorsqu'on les attire, la muqueuse ne glisse pas sur la couche musculeuso ; ce fait s'explique par la ])lus ou moins grande (piantilé de lissu lihreux contenue dans le pédicule, et n'a aucun rajqiort a\ec la Li'uignité ou la malignité de la tumeur.

Ces mi^mes tumeurs pcdiculées, queje viens de décrire, présentent un tout autre aspect lorsqu'on les examine flottant dans un liquide. Lorsqu'on les regarde au cystoscopc, ou lorsqu'elles sont plongées et suspendues dans un bocal plein de liquide, on voit souvent des villosités s'élever de leur surface sous forme de fdaments, finement ramifiés, de couleur rosée chez le vivant ; elles prennent alors l'apparence représentée sur la planche I. Mais il ne faut pas croire que toutes les tumeurs pédiculées soient villeuses; souvent on en rencontre dont la surface est simplement lobulée, comm(ï on peut en voir un exemple sur la planche II.

A la coupe, les tumeurs pédiculées villeuses paraissent formées par un axe très court et plus ou moins épais qui donne attache, sans division dichotomique, à toute une série de fins embranchements eux-mêmes subdivisés ; je comparerai ce mode de division ramifié à celui des branches du saule commun de nos campagnes. Dans les tumeurs non villeuses, la division de l'axe se fait suivant un mode dichotomique plus régulier.

Ces formes de tumeurs pédiculées ne sont pas, comme on le pense généralement, de simples papillomes bénins. Sur 28 tumeurs bien pédiculées, je compte 13 tumeurs typiques qu'on pourrait appeler bénignes, et 15 épithéliomas atypiques. Mais si toutes les tumeurs épithéliales pédiculées ne sont pas bénignes, en revanche toutes les