TUMEURS NON KYSTIQUES IMPLANTÉES

tumeurs bénignes appartenant à ce groupe épithélial se sont présentées à l'examen macroscopique sous la forme pédiculée.

En dehors de la forme commune des tumeurs pédiculées que nous venons d'étudier, il existe des variétés plus rares qui méritent une mention particulière ; je veux parler de la maladie villeuse et des tumeurs pédiculées à surface lisse.

Les villosités sont fréquentes sur toutes les variétés, épithéliales ou autres, des tumeurs de la vessie dont elles hérissent la surface ; elles sont alors simplement surajoutées à la tumeur principale, dont elles ne changent pas le pronostic. Cette particularité des tumeurs vésicales n'a pas été expliquée par les auteurs ; Virchow (1) seul fait remarquer qu'il n'est pas besoin pour l'expliquer, d'invoquer la présence des papilles dans la vessie, car on trouve de pareilles formations villeuses sur d'autres muqueuses non papillaires. Sans essayer moi-même de donner une explication, je ferai remarquer, avec Hache, que la forme villeuse est fréquente dans les cancers de la vésicule biliaire qui, comme ceux de la vessie, évoluent dans une cavité pleine de liquide.

Je crois inutile de conserver le nom de maladie villeuse employé par les auteurs anglais. Cette désignation, imitée des autres dénominations anglaises que nous avons eu le tort d'accepter, comme la maladie kystique du testicule de Curling, s'applique suivant les auteurs à deux affections entre lesquelles il n'existe aucune parenté nosologique. D'un côté il s'agit de néoplasies vraies, de ces polypes villeux multiples représentés dans la planche I, tandis que d'un autre côté nous avons affaire à une affection que je considère comme une forme de cystite. Dans ce dernier cas, on voit la muqueuse vésicale tapissée d'un fin gazon de villosités.

Keyes (2) rapporte un exemple remarquable de cette affection : chez un homme de 24 ans Keyes avait déjà pratiqué trois tailles périnéales successives, lorsqu'il se décida à faire une incision hypogastrique ; la muqueuse vésicale apparut alors recouverte d'un semis de fines villosités saignantes, qui occupaient le trigone, la

(1) Virchow. Traité des tumeurs. Trad. française, vol. I, p. 336.

(2) Keyes. /o«r. of eut. and genit.-ur. dis., 1887, p. 242.

o6 TU.MEuns i':piTiii;i,iAi.Es. — ktidi: maciioscopique

paroi anfr-neuro ot iiiio portion du somnn^t ilo la vessie : ce inalatio ijut rit par le grattage. Strong (l'', croyant à une tumeur maligne chez une femme, dilata l'urèthre et trouva de petites touffes de villosités qu'il enleva par le raclage. J'ai opéré moi-même en 1889 un homme de 40 ans qui depuis sept ans souffrait d'une violente cystite : toute la surface intérieure de la vessie était parsemée de granulations et de villosités ; je fis à la curette l'abrasion de la muqueuse et le malade guérit. Au microscope, je constatai qu'il s'agissait de petits prolongements papillaires du derme, plus ou moins vasculaires, tapissés de plusieurs couches de cellules épithéliales. Il n'est pas rare de voir, dans les vieilles cystites des néoplasiques, celte forme villeuse de l'inflammation, plus ou moins prononcée.

Les tumeurs pédiculécs à surface lisse sont beaucoup plus rares que les villeuses ou les framboisées. J'en ai pourtant observé deux variétés à long pédicule et à court pédicule.

Chez un malade de 35 ans qui présentait depuis 7 mois des hématuries avant les caractères des saignements néoplasi([ues, je vis à l'endoscope, près de l'orifice uretéral droit et un peu en dehors de lui, une forme bizarre de néoplasme (fig. Gi/^) : sur la muqueuse se trouvait

Fio. 6 bis.

implanté un mince pédicule, long de 3 à 4 centimètres, lisse et cylindrique, qui à son extrémité terminale s'élargissait en forme de massue arrondie. Cette tumeur fut extirpée parla taille hypogastrique, et, à l'examen histologique, je la trouvai constituée par un axe conjonctif fort vasculaire, recouvert de cellules cylindriques étagées. Dansl'ob- (1) Stuong. Boston .Med. and Surg. .Jour., 17 juillet 1890.

TUMEURS NON KYSTIQUES IMPLANTEES 57

servation 16 se trouve un autre exemple de ces formes de tumeurs lisses à long pédicule : ce malade, de la clientèle particulière de M. Guyon, avait une tumeur lisse présentant exactement la forme d'une fig'ue qui aurait été implantée par sa petite extrémité. Je citerai enfin un troisième exemple qui présente assez bien, avec un pédicule plus longencore, l'aspect de la tumeur du premier malade dont je viens de parler ; dans ce dernier cas on trouvait en même temps que la tumeur pédiculéc un gros cancer encéphaloïde. (Collection de M. Guyon, pièce n° 217.)

Civiale cite plusieurs de ces tumeurs à long pédicule, et notamment une de la grosseur d'une cerise, attachée par un long et grêle fdet sur la face antérieure de la vessie à un centimètre et demi audessus de l'orifice de l'urèthre qu'elle obstruait souvent au point d'empêcher l'écoulement de l'urine. Ultzmann représente, dans sa figure 166, un néoplasme pédicule qui ressemble beaucoup à celui de notre figure endoscopique.

Les tumeurs pédiculées à surface lisse et à court pédicule sont assez rares. La planche VIT en représente un exemple remarquable que j'ai pu recueillir grâce à l'amabilité de M. Horteloup. Il s'agit d'un homme de 52 ans (obs. 78) qui mourut dans le service de ce chirurgien : la vessie était remplie par un énorme néoplasme arrondi, régulier qui s'implantait sur la muqueuse au niveau du bas-fond par un pédicule court, large de 2 cent. 1/2 et épais de 1/2 cent, à peine. Malgré son énorme volume, on aurait pu extirper ce néoplasme assez facilement. Tout dernièrement, j'ai eu l'occasion d'observer, chez un homme de 52 ans, une autre tumeur, absolument semblable à la précédente, à ce point qu'on peut à peine les distinguer l'une de l'autre par l'examen macroscopique ; mais ces deux tumeurs sont très différentes au microscope : la première est un épitliélioma carcinoïde, tandis que la seconde est un fibro-myxome.

2° Tumeurs sessiles. — Les tumeurs sessiles vraies, faisant saillie dans la cavité vésicale sans être rattachées aux parois par une partie plus étroite, sont rares (9 cas sur 78) ; mais on trouve fréquemment des formes de transition entre ces tumeurs et celles qui sont franchement pédiculées Je considère comme tumeurs sessiles celles qui ne peuvent être pédiculisées ou qui du moins ne le sont qu'en appa-

58 Ti:.Mi:iltS l';iMTHKI.lAI.i:S. ÉTIDU MACnOSCOPIQUF,

rence, c'est-à-dire aux dépens même de leur masse, (ju'ou étrauglo entre les doigts ou avec l'instrument ; la coupe, au niveau dece pédicule, se fait alors en plein tissu néoplasique et non sur la muqueuse saine, au moins en apparence. Les tumeurs sessiles, qu'elles soient ou non villeuses à leur surlace, sont profondément implantées, elles envahissent la mu(pieuse et souvent, au microscope, on rencontre des nids épitlii'liaux juscjue dans la couclio musculaire. Ce (jui domine l'iiistoire de ces tumeurs sessiles, c'est le fait des profondes racines apparentes ou inaperçues à simple vue, que ces tumeurs poussent dans les couches sousjacentes à la muqueuse vésicale. Au point de vue de leur nature je me bornerai à dire que les 9 tumeurs sessiles que j'ai examinées, étaient des épithéliomas variables dans leur structure.

R. TuMEUKS INFILTRÉES. — M. Guyou a établi une distinction essentielle entre les tumeurs infiltrées, en faisant voir qu'il existe deux variétés fort différentes d'infiltration : 1° rinliltration larvée; 2" l'infiltration macroscopique.

Ijlnftllratioii hd'Vi'e ne peut s'apercevoir qu'avec le secoui'S du

^■Sts

Vit;. 7. — InlUtriiliou hirvc'e de la couche musculaire tlaus un (•pithéliom.'i de la vessie. 0, cellules (?plthcliales ; t tissu musculaire.

microscope ; les cellules d'un épithélioma s'infdtrent en suivant les traînées du tissu conjonctif, je dirai mieux, en suivant les voies

TUMEURS NON KYSTIQUES INFILTREES 59

lymphatiques, dans les couches sous-jacentes à la muqueuse ; elles atteignent ainsi la sous-muqueuse et la musculeuse. Dans la figure 7 on peut voir un bel exemple de cette infiltration larvée de la couche musculaire par un épithélioma de la muqueuse.

Certaines tumeurs de la vessie présentent une infiltration macroscopique de l'épaisseur des couches du réservoir : ce sont celles qu'il convient de désigner sous le nom de tumeurs infiltrées. J'en distinguerai deux variétés, suivant qu'elles font ou non saillie dans l'intérieur de la cavité vésicale.

1° Tumeurs infiltrées saillantes dans la cavité vésicale. — Tumeurs cérébriformes ou encéphaloïdes. Ces néoplasies sont très fréquentes dans la vessie ; souvent elles sont fort étendues et il n'est pas rare de les voir englober presque tout le réservoir (obs. 13 et 29).

A l'ouverture de ces vessies, la cavité de l'organe apparaît plus ou moins remplie par une masse fongueuse déchiquetée, largement implantée sur les parois de la vessie : une urine sale, fétide, mêlée de caillots et de lambeaux putréfiés, détachés du néoplasme, s'écoule souvent à l'ouverture de pareilles vessies.

Chez le vivant la couleur de ces tumeurs est rouge foncé, souvent ecchymotique par endroits ; leur consistance est molle dans leur ensemble, un peu plus ferme, et comme grenue en certains points. Avec la curette ou avec l'anse galvanique, il est facile de détacher toute ou presque toute la portion de la tumeur qui fait saillie dans l'intérieur de la vessie ; et cela sans que, d'habitude, on ait à redouter l'ouverture de vaisseaux méritant une ligature. Il est même remarquable de voir la petite quantité de sang qui s'écoule lorsqu'on gratte énergiquement ces néoplasmes.

La coupe macroscopique de ces tumeurs ne diffère guère de celle des néoplasmes décrits plus haut ; comme ces derniers, elles sont formées de plusieurs lobes, réunis ensemble par de faibles liens ; et la coupe s'elfrite si facilement, que, pour obtenir de bonnes préparations microscopiques, il est presqu'indispensable de faire l'inclusion de ces tumeurs dans la celloïdine.

La différence essentielle entre ces tumeurs et les tumeurs pédicu-

60 , TUMKCnS KPITIIKLIAI.KS. iVlIDr M ACIU>SC(M>IQrr,

l(''0.s ou sessilcs se Irouvc dans les raiiports ([u'alfectc le iir()|ilasiiic avec les parois de la vessie. Lorsque par le grattage on a séparé toute la portion saillante de la tumeur, il reste au niveau de sou point <riuiplantatioii une surface rugueuse, inégale, déchiquetée, qui montre à quel point cette opération est incomplète : l'infdtration néoplasiqui! est évidente, et elle s'étend le plus souvent juscpic dans la coiu'lie nuisculairc, parfois j)lus loin,jus(pi'aux limites extérieures de la vessie, ou même au delà, dans les tissus voisins.

Au point de vue histologique, ces néoplasmes sont tous des épitliéliomas, présentant la slnichirc la jilus variée suivant les cas, depuis répitliélionia lobule, qu'on pourrait |)ros(pie confondre avec unpapillome du type vésical adulte, jus(ju'au ( ylindrome ou rrpillKlioma réticulé. Cliniquement, de telles néoplasies sont toujours malignes dans leur évolution.

2" Les lumeiirs infiltrées ne fiiisdnt pas saillie dans Ui caviléde la vessie méritent le nom de cancroïdales par leur resscndjlance macroscopique avec les cancroïdes de la peau.

l'rfites, limitées dans certains cas (obs. 35) elles sont, la plupart du tenq^s, fort étendues. Elles apparaissent mamelonnées, bosselées et irrégulières, fronçant à leur niveau la surface muqueuse comme dansle cas représenté dans la planche I\'; ou bien encore sous la forme do tumeurs ulcérées à bord surélevés, à surface grenue, irrégulière. Certaines tumeurs ont tout l'air d'être soiis-muqueuses dans leur plus grande étendue ; mais de place en place des ulcérations serpigincuses détruisent la membrane muqueuse et laissent voir au-dessous la masse néoplasique. (1*1. \ .)

Dures ou fei-mes au touL-lier, ces tumeurs inlilirent lu-orondément la vessie, dont la surface extéi'ieure se trouve parfois soulev(''e par leurs bosselures ; souvent encore, elles envahissent les parties voisines comme si la tumeur, ne se développant guère dans l'intérieur de la cavité vésicale, épuisait au dehors sa puissance proliférante.

Dans un cas j'ai observé une variété curieuse de ces néoplasmes iufdtrcs que j'ai fait reproduire dans la planche VI. La vessie tout entière est envahie par le néoplasme, qui se présente sous la forme

PPOPAGATION DES NEOPLASMES ÉPITHÉLIAUX 61

d'un cancer concentrique, bosselé au dehors, assez régulier, mais ulcéré en dedans, du côté de la cavité vésicale.

C'est dans la forme cancroïdale qu'on trouve surtout les propagations continues ou discontinues dont nous parlerons bientôt.

Histologiquement ces cancroïdes vésicaux diffèrent des cancroïdes cutanés par ce caractère essentiel que leurs cellules ne sont pas réunies entre elles par des filaments protoplasmiques. Au point de wxe de leur structure, ces tumeurs comprennent différentes variétés d'épithéliomas.

Propagation des néoplasmes épitliélianx. — Les auteurs admettent que les néoplasmes de la vessie se propagent rarement aux organes voisins et que, plus rarement encore, ils donnent lieu à l'infection ganglionnaire ou à l'infection générale. Cette vie toute locale, même des tumeurs malignes, des vrais cancers, est expliquée par ce fait que la vessie ne possède pas de lymphatiques et que, partant, la propagation ne peut se faire que de proche en proche, par envahissement successif des tissus ; ce n'est que lorsque le néoplasme atteint ainsi le tissu cellulaire sous-péritonéal que l'invasion ganglionnaire est à craindre. A ces arguments, on en ajoute un autre d'ordre plus général : les inflammations de la vessie ne s'accompagnent pas d'engorgement ganglionnaire ; on fait remarquer encore, au point de A'ue physiologique, que la vessie joue le rôle d'un simple réservoir, et qu'à ce titre elle n'a pas besoin de réseau lymphatique. J'avoue n'être pas convaincu par ces arguments.

Aux considérations anatomiques, je répondrai en renvoyant le lecteur à ce que je dis plus haut sur les lymphatiques normaux de la vessie dont l'existence est indiscutable.

S'il est démontré que la A-essie n'absorbe pas les solutions salines lorsque son épithélium est intact il est également démontré que l'absorption se fait lorsque cet épithélium est altéré et ces expériences A'iennent, plutôt qu'elles ne l'infirment, confirmer l'existence des lympathiques dans la muqueuse vésicale. D'un autre côté je ferai remarquer que le derme de la muqueuse A'ésicale est fait de tissu conjonctif, que le muscle vésical lui-même fonctionne comme

62 TUMF.UnS KPITHKI.IAI.ES. KTIDF. MACnOSCOPIQUE

tous les autres muscles et que nier théoriquement les lymphatiques de la vessie, c'est renverser du même coup toute l'histologie moderne du tissu conjonctif, dont les espaces plasmatiques communiquent avec les lymphatiques, et c'est remettre en question toute la physiologie de la substance musculaire.

Aux arguments cliniques, j'opposerai d'abord les faits de péricystite qui ne peuvent s'expliquer sans une migration par la voie lymphatique des micro-organismes, et ensuite je me permettrai de faire remarquer que si l'on n'a pas trouvé les ganglions engorgés dans les cystites (!t dans le cancer de la vessie, c'est peut-être qu'on ne s'est pas donné assez de peine pour les chercher, car pour mon compte, je les ai presque toujours rencontrés.

J'étudierai la propagation des tumeurs épitliéliales de la vessie dans ses modalités : 1" de propagation continue ; 2° de propagation par contact ; 3° de propagation ganglionnaire ; 4° de généralisation.

Prop.\gation continue. — En thèse générale, les cancers de la vessie se propagent moins souvent aux organes voisins que les néoplasmes nés des parties voisines (utérus, prostate, etc.), n'envahissent eux-mêmes secondairement la vessie.

Les tumeurs pédiculées ont le plus souvent une vie exclusivement intravésicale, mais nous verrons plus loin que ces tumeurs peuvent se reproduire sur place après leur extirpation, qu'elles peuvent encore se transformer en timieurs sessiles ou infdtrées, et que, dans ce dernier cas, elles acquièrent tout naturellement les propriétés des néoplasmes infiltrés, au point de vue de la propagation. En dehors même de ces faits, une de nos observations (n" 9) montre que des tumeurs pédiculées justiciables du diagnostic histologique « papillomes » peuvent donner lieu à une généralisation cancéreuse tout en ne se reproduisant pas localement après leur extirpation. Il s'agit dans cette observation d'un jeune homme de 26 ans, qui subit la taille hypogastrique pour des papillomes multiples de la vessie : deux ans après, ce malade mourut et, à l'autopsie, on constata que la vessie était saine, mais qu'il existait des noyaux cancéreux dans les poumons.

PROPAGATION DES NEOPLASMES EPITHELIAUX 63

Les tumeurs sessiles et les tumeurs infiltrées envahissent souvent la paroi de la vessie bien plus profondément que ne pourrait le faire soupçonner l'examen macroscopique ; nous avons d'ailleurs insisté plus haut sur cette infiltration larvée, très importante au point de ^Tie des résultats opératoires éloignés. Ces mêmes variétés de néoplasies peuvent, quoique assez rarement, se propager aux organes voisins par envahissement successif des tissus.

La prostate a été envahie dans 5 de nos observations (1) et la rareté de ces cas contraste avec la fréquence relative de l'invasion de la vessie dans le cancer prostatique. Plus rarement encore le néoplasme franchit les limites de la vessie et envahit les vésicules séminales (obs. 26, 29 et 52) ou Vurèthre aux alentours du col (obs. 52). Très rares aussi sont les cas de propagation du cancer à Vuretère : ]e n'ai observé cette propagation qu'une fois et je n'en trouve pas dans les auteurs d'exemple concluant. Fenwick (2) parle bien d'un cancer de la muqueuse qui s'est propagé à la musculeuse et qui s'est ensuite développé le long et autour de l'uretère, et le même auteur cite une pièce analogue dans le Westminster Muséum, n" 486 ; mais rien ne prouve que l'uretère ait été envahi dans ces cas par le néoplasme. Je croirais plutôt qu'il s'agit de cette forme assez commune de propagation circum-uretérale du cancer de la vessie, dans laquelle l'uretère se trouve entouré et comprimé parla masse néoplasique. J'insisterai bientôt sur les conséquences anatomiques et cliniques de cette disposition.

Dans certains cas, le péritoine qui recouvre la vessie se trouve seulement soulevé par les nodosités du néoplasme sous-jacent, ou encore il est envahi et englobé lui-même par le cancer, qui se présente sous la forme de petits tubercules saillants (obs. 62 et 77). D'autres fois le péritoine est perforé par le néoplasme et il s'ensuit une péritonite mortelle, comme dans le cas rapporté par Gœtz (3). Plus souvent il se forme des adhérences péritonéales qui limitent des

(1) Nosl, 29,52, 62 et 71.

(2) Fenwick. Laiicet, 1889, p. 1171.

(3) Gœtz. Bull. Soc. anat., 187b, p. i

64 TV.MKIRS ÉPITHÊLIALKS. — ÉTUDK MACHOSCOPIQUE

loges séiKirées et c'est dans ces loges que s'ouvre la perforation vésicale : nos observations 58 et 80 en sont un exemple.

Par l'intermédiaire des adhérences péritonéales le cancer de la vessie peut s'ouvrir dans V intestin. Féré (1) cite plusieurs exemples de ce mode de propagation que je n'ai pas observé moi-même. Rayer a vu un cancer de la vessie propagé au côlon transverse ; Worthington et Morgan ont décrit des communications avec les anses de l'iléon. Moins rare serait la propagation au rectum et on cite à cet égard les cas de Bonet, de Morgan, de Ciniselli. Je ferai remarquer au sujet de ces propagations au tube intestinal, que les observations sont souA-ent peu concluantes et que, pour la plupart, elles laissent un doute dans l'esprit sur le véritable point de départ de la néoplasie. A cet égard mon obs. 76 est très instructive : dans la vessie existait une grande masse fongueuse recouverte de villosités ; vers le sommet de l'organe, on voyait deux perforations qui conduisaient dans une cavité intermédiaire à la vessie et à l'intestin ; d'un autre côté cette cavité présentait une perforation qui la faisait communiquer avec l'anse oméga. Dans l'intestin le néoplasme était petit, il s'étalait dans la cavité intermédiaire et s'épanouissait surtout dans l'intérieur de la vessie. Les premiers symptômes dont le malade se plaignit furent des symptômes vésicaux ; à l'autopsie, et pièces en main, tout paraissait démontrer que le néoplasme vésisical avait secondairement envahi l'intestin, mais l'examen histologique ayant démontré que le néoplasme vésical était un épithélioma cylindrique contenant des cellules caliciformes, le doute ne saurait subsister. Le néoplasme avait pris naissance dans l'intestin et envahi secondairement la vessie.

Le tissu cellulaire du bassin, les os eux-mêmes peuvent être envahis par un cancer de la vessie. Deux fois j'ai vu la dégénérescence cancéreuse du squelette. Chez le malade de l'observation 62 le néoplasme envahissait le corps du pubis ; chez celui de l'observation 26 la branche horizontale du pubis et la cavité cotyloïde ellemême étaient englobées dans la masse néoplasique. Dans ce dernier

(1) FÉRÉ. Loc. cil., p. 55.

PROPAGATION DES NÉOPLASMES ÉPITHÉLIAUX 65

cas il ne s'agissait peut-être pas d'une propagation directe, car la masse néoplasique, qui s'étendait jusqu'à mi-cuisse, était séparée par un peu de tissu cellulaire de la tumeur vésicale ; il est possible que ce fût une tumeur de généralisation ganglionnaire ou un noyau osseux secondaire à l'infection générale, car ce malade présentait des noyaux de généralisation dans les poumons. Holt (1), Barbie du Bocage (2) citent des faits dans lesquels la ceinture pelvienne a été intéressée par le néoplasme, et Féré rapporte l'autopsie d'un malade dont le promontoire et les corps vertébraux de la région lombaire étaient envahis.

Chez la femme, je n'ai jamais vu la propagation au uagiii et le seul cas cité par Féré, qui appartient à Launois, me paraît douteux. Sur une pièce d'autopsie, sans renseignements cliniques, on constatait des lésions très avancées de la vessie coïncidant avec une lésion limitée du vagin.

Propagation par cotact. — Je ne veux pas refaire ici l'historique banal de la propagation du -cancer par contact direct et des expériences sur la greffe cancéreuse. Je renvoie le lecteur à la Revue publiée par Pilliet (3).

En ce qui concerne la vessie, il est impossible, lorsqu'on examine un grand nombre de pièces de néoplasmes épithéliaux, de ne pas être frappé de leur multiplicité et de la fréquence des lésions se correspondant exactement sur des points opposés de la muqueuse. J'ai observé plusieurs exemples de cette dernière disposition, qu'on trouA'e signalée par-ci, par-là dans des observations isolées (Fen- ■svick, Kûster, etc.).

Tous les auteurs insistent sur l'existence fréquente de petits papillomes autour de la base des cancers ; or, pour moi, ces petits papillomes sont les fils de la tumeur principale : ils sont dus à une véritable greffe épithéliale. Je donne ici (fig. 8) le dessin d'une coupe histologique passant dans l'axe d'une petite tumeur pédiculée de la

(1) Holt. Trans. of t/ie pathol. Soc. London, 1854, p. 201.

(2) Barbie du Bocage. Bull. Soc. anat., 1828, p. 172.

(3) Pilliet. Renie de chirurgie, 1888.

ALDAHRAX. "

TUMEuiis i;imtim;i,iai,ks.

KTuni; MAcnoscopiQi'E

vessie; la tumeur esl luugil'orme, et, sur le point un elle se trouve en contact <ivec la niu([ueuse vcsicale, on voit le dchut de la prolifération épithéliale qui va donner naissance à une nouvelle tumeur. Je ne veux pas discuter jjour le moment si c'est l'épithélium vésical

l'IG. 8. — Tumeur dpithûlialu typique pcdiculuc lOc la vessie ayant détermine (lans la inn(iueusc une greffe (épithéliale par contact ; entre la greffe et le péilieulc de la tumeur existe un espaee i>ii la uiutiueiise cet saine.

qui prolifère ou si ce sont des cellules détachées de la tumeur qui continuent à vivre et à se développer ainsi ; cette discussion n'aurait qu'une importance théorique ; mais le fait de la propagation par contact est lui-même indiscutable.

Si on examine la surface de la muqueuse vésicale dans la ligure 8 on remarquera qu'entre le point où s'est développée la tumeur secondaire et le pédicule de la néoplasie primitive il existe un espace où l'épithélium est normal; puis, déjà aux approches du pédicule, on voit de nouveau l'épithélium de la vessie entrer en prolifération.

PROPAGATION DES NEOPLASMES ÉPITHÉLIAUX 67

Ce fait de riiivasion secondaire par contact des portions de la muqueuse voisines de la racine des tumeurs pédiculées est presque constant dans la vessie ; on peut encore le constater dans la fig. 13.

Je ferai ressortir à propos du traitement toute l'importance clinique de ces constatations ; mais, dès maintenant, on peut comprendre pourquoi les tumeurs pédiculées récidi^^ent si souvent, et pourquoi, si l'on veut éviter ces récidives, il faudra se résoudre aux larges opérations, même dans les cas les plus simples en apparence.

Propagation GANGLIONNAIRE. — « On trouve à peine une dizaine « de cas dans lesquels l'engorgement des ganglions lymphatiques « soit signalé », écrit Féré, seul auteur qui donne un chiffre à propos de cette propagation.

A la fin de ce volume je rapporte le résultat des autopsies de 17 cancers de la vessie dans lesquels j'ai cherché les ganglions cancéreux: sur ce nombre, 11 fois les g'anglions étaient envahis (1). Dans ces 11 observations il s'agissait 6 fois de tumeurs n'ayant pas dépassé les limites de la vessie et une fois même, le néoplasme paraissait limité dans la muqueuse vésicale. Je possède les coupes histologiques des ganglions de ces 11 observations ; elles attestent la propagation du néoplasme.

Souvent les ganglions sont peu développés et on ne les trouve qu'en les cherchant le long des vaisseaux hypogastriques ; c'est là que les ganglions se trouvent, cachés dans le tissu cellulaire. Parfois on en rencontre jusqu'au niveau de la bifurcation de l'artère iliaque primitive et plus rarement on voit les ganglions lombaires eux-mêmes dégénérés ; deux fois pourtant j'ai vu la masse ganglionnaire s'étendre jusqu'au diaphragme ; une de ces pièces est représentée dans la planche IV; le second cas est celui de l'observation 71.

Cette dégénérescence des ganglions lombaires a été vue aussi par Ranking (2). Alors même cpe la propagation ganglionnaire ne

(1) Ce sont les observations w"^ 13, 19, 26, 38, 56, 62, 67, 71, 74, 77 et 81. Dans les autres autopsies on n'a pas cherché les ganglions.

(2) Ranking. British med. Jour., 1863, vol. II, p. 209.

68 TUMEURS KPIÏIIKLIALES. lÎTri)!; MACROSCOPIQUE

monte pas si haut ou [naît voir des masses éiioniuïs de ganglions iliaques comprimer les gros vaisseaux ; la planche V représente un bel exemple de cette disposition ([ue j'ai pu constater également à l'autopsie d'autres sujets.

Cette dégénérescence ganglionnaire peut être constatée en clinique. A l'hôpital j'ai vu tout dernièrement un honune atteint de cancer de la vessie avec une grosse masse ganglionnaire dans la fosse iliaque droite, mais le malade ayant quitté le service je n'ai pu suivre son observation.

Généralisation. — Les faits de généralisation sont rares dans le cancer de la vessie. Holmes (1) a vu une tumeur secondaire des méninges encéphaliques . Cruveilhicr (2) en a vu dans le foie et Chouppe (3) dans le péritoine et la plèvre. Parmi nos observations on voit deux fois la généralisation aux poumons (obs. 9 et 2G), dans un de ces cas il existait en même temps des noyaux de généralisation dans les os. Deux autres observations nous présentent des exemples d'invasion secondaire du rein. Chez le malade de l'observation 51 il existait, secondairement à un épithélioma de la vessie, un semis cancéreux dans le rein. Chez le malade de l'observation 64 j'ai trouvé à l'autopsie un épithélioma du bassinet droit et une tumeur semblable dans la vessie. Kiister (4) cite un cas qui est à rapprocher de ceux-ci ; il y avait en effet en même temps un cancer du rein droit et un polype de la vessie au niveau de l'uretère droit. Dans l'observation de Kûster, et dans notre observation 66 on pourrait penser à une tumeur primitivement rénale greffée dans la vessie ou encore invoquer la multiplicité des néoplasmes ; mais dans notre cas n° 66 il est indiscutai^le que les lésions cancéreuses du rein sont le fait de la généralisation d'un cancer primitif de la vessie.

Malgré tout ce que nous venons de dire sur la propagation du

(1) Holmes. 'J'raiis. oftiic paili. Soc. London, 1853, j). 181.

(2) CRtvEiLiiiER. Gaz. Iiopitau.c, 1844, p. 211.

(3) Chouppe. Bull. Soc. anat., 1872, p. 339.

(4) IvuESTER. Loc. cit., p. 2394.

PROPAGATION. GENERALISATION

cancer de la vessie, il est incontestable que ces propagations sont discrètes. En clinique, ces néoplasmes paraissent presque toujours vivre et évoluer sur place et il est très rare de rencontrer à l'autopsie ces énormes masses ganglionnaires si habituelles dans le cancer de la prostate. M. Guyon a justement insisté sur ces différences et le nom si expressif de carcinose prostato-pelvienne montre bien la fréquence et la précocité de la propagation du cancer de la prostate. Il y a là un contraste frappant sur lequel notre maître insiste et qui ne saurait trop retenir l'attention.

Je crois pouvoir, au lieu d'invoquer la prétendue absence de lymphatiques dans la vessie, donner deux raisons principales pour expliquer la rareté de l'envahissement ganglionnaire apparent dans le cancer de la vessie : 1° le mode de développement de ces néoplasmes ; 2" le mécanisme de la mort.

Je ferai mieux comprendre ma pensée en comparant le cancer de la A^essie au cancer du larynx. On sait que la muqueuse laryngée est pourvue d'un riche réseau lymphatique et, pourtant, la rareté des grosses propagations ganglionnaires est telle, qu'on cite le cas remarquable de mon maître Le Dentu et d'autres observations analogues.

Aussi bien dans la vessie que dans le larynx, un grand nombre de tumeurs épithéliales atypiques présentent pendant longtemps les apparences d'un simple papillome ; il y a plus tard transformation de la tumeur béiiigne en tumeur maligne, et, c'est à partir de ce moment que l'évolution du néoplasme devient rapide. C'est ainsi que peuvent s'expliquer les tumeurs de la vessie qui ont eu, comme M. Guyon l'a observé, une évolution de 18 à 30 ans. En pathologie urinaire, il est probable que les cas de vrais cancers de la vessie constatés à l'autopsie, qui ont eu une longue évolution clinique, ont été au début des tumeurs typiques pédiculées.

D'un autre côté, il ne faut pas oublier que souvent les malades atteints de cancer de la vessie meurent avant que leur néoplasme ait eu le temps d'évoluer : ce n'est pas la cachexie qui les tue, mais bien presque toujours l'infection urinaire avec lésions rénales. Dans le cancer du larynx ce sont les obstacles mécaniques au passage de

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l'air ou bien encore rinfcclioii pulmonaire qui sont la cause la plus fréquente de la morl .

Je ferai cntlu rcniarcpicr (jue, dans la vrssie connue dans le larj'ux, les propagations ganglionnaires ont lieu surtout lorsque le néoplasme dépasse en profondeur ré])aisseur de la muqueuse. Cette constatation anatomique est laite pour nous donner une certaine confiance dans la guérison radicale des malades lorsque le néoplasme se trouve limité à la couche muqueuse do la vessie.

Si j'ai insisté si longuement sur la fréquence et les modalités de la propagation du cancer delà vessie, c'est que ces notions, d'un intérêt théorique déjà si grand, prendront une importance pratique extrême lorsqu'il s'agira d'étudier les indications et les procédés opératoires que nous devons choisir.

B. — Élude Diicroscopifjiic des tumeurs épiihéliales non Jnjstiques.

Dans cette étude je suivrai la classification que j'ai proposée plus haut. Nous allons ainsi passer en revue en premier lieu les tumeurs typiques, avec leurs deux variétés atavique et vésicale adulte, et en second lieu les tumeurs atypiques.

a) Groupe atavique. — Ce groupe comprend les tumeurs du type allantoïdicn.

Type allantoidien. — Ce type de tumeurs vésicales épiihéliales est si rare que je n'ai pu en rencontrer que deux exemples.

Dans un premier cas il s'agissait de simples verrucosités de la vessie siégeant sur le bas-fond et ne présentant guère, à l'œil nu, de différence appréciable avec les formes de cystite verruqueuse qu'on rencontre chez certains prostatiques. Une coupe microscopique de cette vessie est représentée dans la figure 9.

La muqueuse vésicale, plus dense qu'à l'état normal, se trouve revêtue d'un cpithélium stratifié en plusieurs couches. L'épithélium est constitué par des cellules allongées de forme variable, à noyau arrondi, étagées les unes au-dessus des autres ; les cellules les plus superficielles, celles qui limitent la cavité vésicale (a).