GROUPE ADULTE. TYPE GLANDULAIRE. ADENOMES

non seulement auprès du col de la vessie, mais encore dans le basfond et jusque sur la paroi antérieure du réservoir : ces glandes peuvent être le point de départ : i" des adénomes ; 2° des kystes ; 3° des cancers adénoïdes. Plus loin nous nous occuperons de ces deux dernières variétés.

Alexander (1) a décrit sous le nom d'adéno-carcinome trois petites tumeurs gélatiniformes qu'il extirpa par la taille sus-pubienne chez un mulâtre de 39 ans. Ces tumeurs siégeaient sur la vessie à deux pouces au-dessus du ti'igone ; la plus grande avait un pouce de long, les deux autres avaient le volume d'un pois. L'examen histologique a été fait par Briggs et, lorsqu'on le lit attentivement, lorsque l'on examine le dessin de la préparation, il est facile de voir, malgré le titre de l'observation, qu'il s'agit en réalité d'un adénome vrai.

Kaltenbach (2) a décrit chez une femme de 44 ans, une tumeur de la grosseur d'une noix qui siégeait sur la paroi antérieiu'e de la vessie: la superficie de la tumeur était lobulée et recouverte de papilles qui possédaient chacune un vaisseau central dilaté. Cette tumeur était formée par des tubes glandulaires à épithélium cylindrique et remplis de mucus; entre les tubes se trouvait un tissu conjonctif embryonnaire.

Bardenheuer (3) a décrit chez un homme de 42 ans, une tumeur que le microscope démontra être un cysto-adénome ; ce malade subit la taille hypogastrique et mourut d'urémie le 7" jour.

J'ai étudié un adénome de la vessie dont la pi. III reproduit l'aspect macroscopique et la fig. 141a coupe histologique. Je trouvai cette tumeur chez un tuberculeux de 51 ans qui mourut dans notre service de Necker. Pendant la vie les phénomènes vésicaux avaient été attribués à la tuberculose vésicale, mais à l'autopsie on ne trouva dans la vessie aucune lésion tuberculeuse. Cette vessie était grande, à parois rigides parcourues par des colonnes ; tout près du col et à gauche du trigone, se trouvait une tumeur lobulée attachée aux parois par un pédicule, qui devait lui permettre pen-

(1) Alexander. Jour, of Cutan. and Gen. Ur. Dis., 1891, p. 86.

(2) Kalte.nbach. Langenbeck's. Arc/i., 1886, XXX.

(3) Bardenheuer. Arch. f. Path. Anat., 1888, p. 468.

iiMiiins i:iMTm;r.iAi.Es.

ICTLDE MICnOSCOPKHE

liant la vie du bouclier l'oriliee du col. Sur une coupe passant dans l'axe do la tumeur on se rend bien compte d(' l'indépendance complète de la tumeur par rapj)ort à la prostfitc. J'ai constaté aussi cette indé})ondance sur des préparations microscopicpics comprenant à la fois la paroi vésicale, et le pédicule et la tumeur elle-même. Au microsciipe li^'. l.")"! le pédicub^ parait formé par du tissu conjnnclif

i'IG. 16. — Adcuomc de lu vcsttic.

tube ylamUihiirc revêtu dVpitbeliuni cylindrique; 6, substance muqueuse Uilat(î ; e, tissu coujouctif.

hleuue >laiis uu tube

et parcouru dans le sens de la longueur par des vaisseaux assez volumineux. Le corps de la tumeur est constitué par un ensemble de tubes glandulaires revêtus d'épithélium cylindri(iue. Ces tubes contiennent dans leur intérieur des détritus cellulaires et sont séparsé les uns des autres par du tissu conjonctif, plus ou moins infiltré de leucocytes suivant le point ([u'ou examine. Ces tu])es glandulaires ne pénètrent pas dans le pédicule de la tumeur.

.'{" Groupe atypique. — Toutes les tumeurs appartenant à ce groupe sont des tumeurs malignes, mais je répète encore que leur structure histologique n'est pas en rapport avec leur apparence maci'oscopique; ces tumeurs peuvent être pédiculées, sessiles ou infiltrées; elles peuvent prendre l'apparence d'un papillome bénin ou d'un cancroïde ulcéré. On peut distinguer plusieurs variétés de ces tumeurs qui sont : 1" l'épitbélioma lobule ou tubulé que je réunis dans une seule description, car aucun caractère précis n'autorise à

GROUPE ATYPIQUE. ÉPITHÉLI05IA LOBULE 81

séparer ces deux variétés ; 2" le cylindrome ; 3" répitliélioma carcinoïde ordinaire ; 4° l'épithélioma réticulé ; 5° le myo-épitliéliome ; 6° l'adéno-épithéliome.

a) Epithélioma lobule ou tubulé. — C'est la forme commune du cancer vésical : je l'ai rencontrée 30 fois sur 68 tumeurs épithéliales at\^iques que j'ai examinées. Les cellules qui forment les lobes de ces tumeurs sont presque toujours allongées et se rapprochent de celles que j'ai décrites dans les tumeurs du type vésical de revêtement ; parfois les cellules acquièrent des contours plus nets et se rapprochent ainsi des cellules pa\amenteuses. Entre les lobules épithéliaux se trouve un stroma conjonctif dans lequel on rencontre une plus ou moins grande quantité de vaisseaux ; dans plusieurs préparations j'y ai vu aussi de petites branches nerveuses

FtG. lî. — 'ruiiiGulr epitliélmle typiqxlc de fevêtemcnt commun. On la distingue de certains épitliéliomas lobules en ce que chaque lobule ; &, a pour centre un axe conjonctif. a,

et souvent j'y ai rencontré des fibres musculaires lisses. Lorsque ces

derniers éléments sont très abondants, on se trouve en présence de

formes intermédiaires à l'épithélioma lobule et au myo-carcinome.

Il n'est pas toujours facile de faire le diagnostic histologique

AIBAEILLN-. 6

TIMEIMIS EPITHELIALES.

KTIDE MICROSCOPKJl'F.

diffiTcntiel entre un épithélionia lobule et une tumeur typique comme certains papillomes. Pour arriver à ce diagnostic, il faut dans les points douteux multiplier les coupes et bien chercher si au centre des lobules épithcliaux il n'y a pas, si mince qu'il soit, un axe conjonctif. Dans la tumeur papillairc typique le tissu conjonctif est au centre du lobule, toujours plus ou moins séparé des lobules voisins par un espace vide, qui représente l'intervalle existant entre les papilles. Dansl'épithélioma lobule au contraire le tissu conjonctif se trouve à la périphérie des lobules épithéliaux, qui sont uniformes dans leur structure. En comparant les figures 17 et 18 on se rendra

FiG. 18. — É|iithclinuia lubllli'.

il, cpitbclium ; b, vaisseaux capillaires dilates du stroma.

bien compte de la différence entre ces deux variétés de néoplasies épithéliales. On sait, en outre, que les tumeurs présentent souvent une structure différente suivant les endroits qu'on examine, et il n'est pas rare de rencontrer des portions papillaires typiques à côté d'autres qui doivent rentrer dansTépithélioma lobule. Il fiiuf, pour faire un bon diagnostic, examiner différentes parties de la tumeur et surtout ne pas commettre la lourde faute de faire le diagnostic d'après la structure du néoplasme au niveau de son point irimplantation. Les auteurs disent tous que les papillomes se trans-

GliOUPE ATYPIOt'E. CYLINDROME 83

forment en tumeurs malignes et que cette transformation est due à la pénétration de boyaux épithéliaux au niveau de leur base. Cette interprétation est vraie dans un certain nombre de cas ; mais souvent la transformation néoplasique se fait en plein corps de la tumeur, la base d'implantation conservant pour un temps fort long SCS caractères de bénignité apparente. Je reviendrai sur ces faits importants, car c'est parce qu'on les a méconnus que, par une regrettable confusion, certains auteurs soutiennent que les papillomes sont plus fréquents que le cancer, tandis que d'autres admettent l'opinion contraire.

Dans certains néoplasmes, les lobes épithéliaux prennent une forme allongée qui les rapproche de l'épithélioma tubulé. Je crois préférable de ne pas employer ce terme â!épithélioma tubulé qui prête à confusion ; Cornil et Ranvier désignent en effet sous ce terme une variété d'épithélioma pavimenteux, et, dans la vessie, il s'agit d'épithéliomas à cellules allongées.

b) Cyliadrome. — Cette variété d'épithélioma n'avait pas encore été vue dans la vessie ; et on sait que, même dans les autres parties du corps, elle est d'une extrême rareté. J'ai eu occasion de voir un cylindrome développé au niveau de la cuisse et deux autres qui siégeaient primitivement dans la vessie (obs. 39 et 77). La figure 19 représente une de ces deux dernières tumeurs qui correspondent à ce que mon maître Malassez (1) a décrit sous le nom X épithélioma alvéolaire avec envahissement myxomateux^ et Robin sous le nom de tumeur hétéradénique à corps oviformes. Le nom assez généralement accepté de cylindrome est dû à Billroth.

11 s'agit d'une forme d'épithélioma ayant un aspect plus ou moins nettement alvéolaire et caractérisée par l'existence, dans l'intérieur des amas épithéliaux, de boules hyalines arrondies, oviformes, ou présentant l'apparence de cordons plus ou moins ramifiés. Ces boules hyalines sont considérées par beaucoup d'auteurs, et Bard se range, au moins pour un grand nombre de cas, à cet avis, comme

(1) Malassez. Travaux du lahor. d'Iiislol. du Collège de France, 1883, ji. 1.

84 TUMEUIIS ÉPITIIÉLIAI.ES ÉTUDE MICUOSCOPIQUE

. des protluits do dégénérescence des cellules épithéliales. Malassez me scndde avoir démontré, au moins pour les deux cas qu'il a étudiés, (jn'il s'agit là d'un envaliisscmeiit myxomateux du strouia de ces tumeurs ; car les productions hyalines qui paraissent inha é[)i-

'p^iç-

Flu. 1!>. — C-yliii(li-.Min: (lo la vessie.

0, cellules epitUélialcs ; 4, boules liyuliucs (corps ovifonues); c, trimslormaliou J'uu liuurgeou ilu stroma en substance hyaline.

théliales sont en réalité en continuité avec le stroma de la tumeur. 11 en est de même dans les faits que j'ai étudiés ; et il suffit d'examiner attentivement la figure ci-jointe pour saisir sur le fait la continuité du stroma avec les corps ovlformos et l'origine conjonctive de ces derniers.

Ihie particularité rcmarquaiile dans une de mes observations de cylindrome de la vessie consiste dans la présence d'un très grand nombre de fibres lisses qui parcourent le stroma.

c) Éi'iTiiKLioM.v c.vHCiNoiDE. — Cette variété dotumeur épitliélialc atypique est pres(iue aussi frécpiente dans la vessie que l'épithélioma lobule. Je l'ai rencontrée 25 fois. C'est à elle que se rapportent les descriptions d'encéphaloïdes, de squirrhes, de tumeurs colloïdes données par les auteurs.

GROUPE ATYPIQUE. EPITHELIOMA CARCINOIDE 8a

Ces tumeurs sont constituées par un stroma plus ou moins alvéolaire, formé par du tissu conjonctif, dans lequel on rencontre assez souvent des faisceaux musculaires lisses. Dans ces alvéoles se trouvent contenues les cellules épithéliales, dont les caractères varient beaucoup d'une tumeur à une autre et, dans la même tumeur, d'une partie à l'autre de la masse néoplasique.

De la plus ou moins grande abondance du stroma dépend la consistance de la tumeur, qui est presque toujours très molle. Les vaisseaux y sont très développés ; et, comme leurs parois sont souvent fort minces et qu'ils présentent des dilatations considérables, certaines parties du néoplasme prennent parfois un caractère télangiectasique ; souvent il existe dans ces néoplasmes des hémorrhagies insterstitielles.

J'ai remarqué que ces tumeurs carcinoïdes présentent un stroma plus délié et des vaisseaux à parois plus minces dans leur portion saillante intra-A'ésicale que dans leur portion intra-pariétale ; au niveau du point d'attache des masses fongueuses sur la paroi de la vessie, on voit un grand nombre de vaisseaux présenter une doublure musculaire lisse. Ce fait me paraît expliquer pourquoi ces tumeurs saignent si abondamment lorsqu'on touche leur surface ayec un instrument ou même sous la seule influence de la congestion; et pourquoi au contraire elles saignent si peu lorsque, pendant l'opération, on gratte vigoureusement leur point d'implantation. Dans le premier cas l'hémorrhagie est due à la rupture dos petits vaisseaux superficiels ; dans le second l'hémostase, se produit parce que la curette met en jeu la contractilité de A'aisseaux plus épais et que les parois de ces vaisseaux se trouvent en outre déchirées à dos hauteurs différentes, absolument comme dans une plaie contuse.

Outre ces vaisseaux sanguins, le stroma des épithéliomas carcinoïdes, comme celui de toutes les autres tumeurs, contient des vaisseaux lymphatiques capillaires. On y trouve aussi de petites branches nerveuses qui sont, du reste, assez rares.

Les cellules épithéliales contenues dans le stroma présentent des formes très variées qui défient dans certains cas toute descrip-

86 Tl'MEVRS ÉPITHKLIALES. ÉTCDE MICROSCOPIOVE

tion; le plus souvent leurs contours sont peu distincts. Elles contiennent un ou plusieurs noyaux qui montrent assez souvent des formes de kariokyncse ; parfois la division du noyau par bourgeonnement jjrédomine. Souvent, surtout dans les parties les plus superficielles du néoplasme, les cellules subissent la dégénérescence granulo-graisseuse.

Les tumeurs carcinoïdes ont luie grande tendance à envahir les parois de la vessie ; leiu-s cellules épitliéliales s'infdtrent en suivant le tissu conjonctif; elles pénètrent dans la couche musculaire entre les faisceaux de libres lisses, et, s'insinuant entre les fibres d'un même faisceau, elles les séparent les unes des autres (lîg. 7). Dans cette infiltration les cellules épitliéliales néoplasiques se substituent à l'élément musculaire, par simple dégénérescence granuleuse des fibres lisses, qui ne font pas le moins du monde retour à l'état embryonnaire, comme certains auteurs, entraînés par des conceptions théoriques, l'ont prétendu à tort.

d) Épithélioma rkticvlé. — Il s'agit là d'une variété d'épitliélioma dont je n'ai encore lu aucune description, pas plus dans la littérature médicale des voies urinaires que dans celle des autres organes. Au point de vue exclusivement morphologique, ces tumeurs se rapprochent du Ivmphadénome, et je suis assez disposé à croire que certains lymphosai'comes décrits par Eve, doivent rentrer dans cette catégorie de tumeurs. Au point de vue de leur nature, ce sont des tumeurs épithéliales, cl, parlant, aussi éloignées que possible du tissu lymphoïde.

La figure 20 représente un bel exemple de ces épithéliomas réticulés que j'ai rencontrés trois fois (obs. 45, 51 et 62). Dans ces trois observations, il s'agit de tumeurs volumineuses infiltrées : deux fois il v avait propagation ganglionnaire, et, dans le troisième cas, le malade ayant survécu à l'opération je n'ai pas pu examiner les ganglions. 11 s'agit, on le voit, d'une forme très maligne d'épithélioma.

Ces tumeurs sont constituées par un très fin réticulum, dans les mailles duquel se trouvent contenues des cellules épithéliales.

Lorsqu'on étudie les coupes de ces cancers par les procédés habi-

GROUPE ATYPIQUE. EPITHELIOMA RETICULE

tuels, on ne voit qu'une grande masse de cellules et, de place en place, une fine trabécule conjonctive : il n'y a pas de disposition alvéolaire comme dans le carcinome alvéolaire de Billrotli. Pour bien

FiG. 20. — Épithcliomtt rdticulé.

«, vaisseau ; b, rt'ticulum ; c, périptcrie du lobule oti le réticuUim est plus tleuse.

voir le réticulum il faut que la pièce ait été plongée pendant quelques jours dans l'alcool au tiers, ou dans le sérum iodé, et traitée ensuite au pinceau avant de la colorer.

Le réticulum s'appuie sur les parois des vaisseaux qui paraissent elles-mêmes formées, dans leurs portions les plus externes, par de fines mailles très serrées. Les trabécules qui constituent le réseau de ces tumeurs sont toutes très fines (fig. 21, c), mais il en est de plus épaisses qui donnent naissance à d'autres trabécules extrêmement déliées. Les mailles du réticulum sont si étroites que souvent elles ne contiennent qu'une seule ou deux cellules épithéliales.

Dans une de mes pièces, la tumeur présente la curieuse disposition lobulée représentée dans la fig. 20. Un capillaire forme le cenre du lobule et de ses parois émane le réticulum conjonctif. La

•1 TMKVnS EPITllKMALES.

KTUDE MlCnnSCOPlQUF,

périphérie d'un lobule correspond au point do rencontre du réticulum parti des vaisseaux de plusieurs lobules voisins ; en ce point les mailles se resserrent et prennent une forme allongée parallèlement à la surface du lobule.

FIG. 21. — EpitUclicimn rcticuU-. Dut:!!! île la litîurc 20. fl, paroi r^ticuk'c du vaissoim; f>, cellule c'itithéliale ; c, réticuluui.

Les cellules contenues dans les mailles du réticulum que je viens de décrire sont polymorphes et plus ou moins épithélioïdes, comme celles des autres carcinomes. Dans une de mes observations, une portion de la tumeur présente du reste les caractères ordinaires d'un épithélioma alvéolaire.

Au point de vue liistologique, on ne confondra pas l'épitliélioma réticulé avec le lymphadénome, parce que, dans cette dernière tumeur, le réticulum est plus régulier et surtout parce que les cellules renfermées dans ses mailles sont des cellules lymphoïdes.

e) Épithkliom.v a. strom.v musculaire. — Virchow (1) a décrit, sous le nom de myo-carcinomo, une tumeur située dans la paroi postérieure de la vessie au niveau du trigone. D'après sa description il parait s'agir d'une transformation secondaire, de renvahissemeiit d'un myômc par un épithéliomané de la muqueuse. Gussenbauer (2) a décrit une tumeur semblable extirpée par Billroth en 187'î ; la

(1) ViRciiow. Traité des tumeurs, trad. franc., 1871, vol. III, p. 314.

(2) GussENB.\UER. Arcli . f. lilin. Cliir., 1875, p. 411.

GROUPE ATYPIQUE.

EPITHELIOMA A STnOMA MUSCULAIRE

tumeur était constituée dans sa plus grande partie par un myôme, mais elle présentait par places la structure du carcinome et du sarcome. Kûster dit, en parlant des polypes de la vessie, que leur masse principale est tîbreuse et que souvent ils contiennent des fibres lisses. « Dans ces cas, ajoute-t-il, il n'est pas étonnant de « trouver des cellules carcinomatcuses entourées d'un stroma conte jonctif et musculaire (myo-carcinome) ».

Ces quelques notions résument ce que les auteurs ont écrit sur le myo-carcinome de la vessie et je dois faire remarquer que Kûster, comme les autres classiques allemands, confond dans une description commune les tumeurs de la vessie et celles de la prostate ; or, dans la prostate, on rencontre assez souvent des fibres musculaires dans le stroma des cancers qui naissent des glandes.

FiG. 22. — Épithélioma ;i stroma musculaire lisse. , cellules épitliéliales ; &, cellules épitliélîales en degéni^rescence graisseuse; c, stroma musculaire.

J'ai rencontré souvent des fibres musculaires lisses dans toutes les A'ariétés de tumeurs bénignes ou malignes, nées de l'épithélium de la vessie; mais dans deux observations (n°' 13 et 18), la tumeur mérite le nom à'épithélioma à stroma musculaire.

La figure 22 représente une de ces préparations ; on peut y constater que la tumeur offre la disposition d'un épithélioma carcinoïde.

90 TlMF.rilS Kl'ITHÉLIAI.CS NON KYSTIQrP.S

avec cette particiilariti'' toutefDis, que le stroiua est coiistilur par du tissu musculaire lisse qui liuiite les alvéoles caucéreux. J'ajoute (ju'on ue peut sougcr daus ces cas à un euvaliissenieut secondaire de la couche musculaire de la vessie, puisipril s'aj^it d'examens pratiquions sur des frag-ments de la fumeur saillants dans l'intérieur de la cavité vésicale et fort éloignés de la luni(jue musculaire de cet organe.

Dans une de mes deux observations, il s'agit d'un cancer concentrique envahissant toute l'épaisseur des parois de la vessie avec propagation ganglionnaire. J'ai cherché les fibres musculaires dans les ganglions, et, sans nier leur existence, je ne puis cependant l'allirmer ; mais il n'en reste pas moins vrai, que, dans ce cancer secondaire, le stroma conjonctif prédomine.

f) .\DÉNO-ÉPiTni';LioME. — Lcs épitliéliomas de la vessie naissent presque toujours de l'épithélium qui revêt la surface interne de la muqueuse, mais, dans quelques cas, c'est l'épithélium des glandes de la vessie qui est le point de départ du néoplasme. Lorsque la prolifération glandulaire conserve une forme typique, nous avons affaire à des adénomes ou à des kystes, mais, lorsque cette même prolifération perd soncaractère typique, lorstpi'elle devient atypique, nous nous trouvons en présence d'un véritable cancer, de l'épithélioma adénoïde.

Je crois avoir été le premier à démontrer que les épithéliomas ordinaires de la vessie naissent de l'épithélium de la muqueuse et Kiister reconnaît cette priorité.

En 1883, j'étudiai histologiquement la tumeur extirpée par Bazy, cette tumeur fut la première enlevée eu France par la taille hypogastrique. Dans les préparations de ce néoplasme ou remarque des enfoncements épithéliaux qui, partis de l'épithélium de la muqueuse, pénètrent dans le derme et la sous-muqueuse pour constituer l'épithélioma. Depuis, j'ai eu occasion d'observer la môme pénétration épithéliale dans un très grand nombre de tumeurs, aussi bien dans celles que les auteurs ont nommées épithéliomas, que dans celles qu'ils ([ualifient de « carcinome ». Si la théorie épithéliale du can-