LÉSIONS MÉCANIQUES. LÉSIONS INFECTIEUSES

Les auteurs n'ont pas distingué, dans les altérations rénales consécutives aux néoplasmes, les lésions dues à l'obstruction mécanique et les lésions dues à l'infection rénale. Dans un autre travail (1) j'ai démontré qu'il existe, à la suite des néoplasmes de la vessie, des lésions rénales aseptiques ; de celles-ci j'ai cité deux exemples, que j'ai mis en regard des lésions infectieuses. Je renvoie à ce travail pour l'étude de la pathogénie des lésions rénales et des altérations intimes que subit le tissu du rein.

Jusqu'icij'ai déjà pu observer 6 fois (2) la rétention rénale aseptique, l'uronéphrose, à la suite des néoplasmes de la vessie. Ces cas ne sont donc pas très rares. Presque toujours, j'ai trouvé le rein diminué de volume, comme le représente la planche VI. Cette diminution de volume semblerait indiquer que la compression uretérale date de loin.

Dans toutes mes observations de rétention rénale aseptique, il s'est agi de néoplasmes épithéliaux atjq)iques, de cancers circumuretéraux, qui ont comprimé l'uretère au niveau de son entrée dans la vessie ou dans son trajet intra-pariétal. Un stylet introduit par l'uretère fendu au-dessus du point oblitéré n'arrivait pas à pénétrer jusque dans la vessie, ou ne pouvait s'y frayer un passage qu'à travers une étroite filière. Mais il ne faudrait pas croire que seules les tumeurs malignes peuvent s'accompagner d'uronéphrose : dans une des observations de Kûster, des papillomes placés à l'embouchure des uretères obstruaient les orifices de ces canaux : il s'ensuivit une double hydronéphrose.

2° Lésions infectieuses.

11 est fréquent de constater, pendant la taille ou à l'autopsie, dans des vessies qui contiennent cependant un assez gros néoplasme, l'absence de toute altération visible des parois. D'autres fois, au contraire, lorsque les malades ont été infectés, on peut observer des lésions variées dans toute l'étendue de l'appareil urinaire.

(1) Aldauran. Etude sur le rein des uriiiaires. Th. Paris, 1889.

(2) Observations 20, i58. C2, G3, 71 et 75.

152 LÉSIONS DlÎTEnMINKES PAR I.I'S TUMEIIRS

La cystite est fréquente ; je no pourrais sans sortir de mon cadre en décrire toutes les variétés. Je ne ferai que signaler, en raison de leur importance particulière, certaines cystites papillaires avec néoformation de papilles on développement exagéré do celles qui existent normalement dans la vessie. Parfois ces petites villosités sont très vasculaircs, et elles doivent jouer \\\\ rôle dans la production de certaines hématuries.

Les pcricystites peuvent être divisées en scléreuses, suppnrées et adipeuses. La péricystite scléreiise s'observe dans les vieux néoplasmes infectés, tout particulièrement en arrière de la vessie ; il n'est pas rare de trouver une masse celluleuse indurée qui englobe les vésicules séminales : pareille lésion mérite d'être signalée, car elle peut donner lieu à une erreur diagnostique, lorsque, par le palper combiné, on essaye d'apprécier le volume d'une tumeur de la vessie. C'est encore à la péricystite scléreuse qu'il faut attribuer dans certains cas l'adhérence du péritoine à la vi'ssic que j'ai observée deux fois à l'autopsie. Quelques opérateurs ont signalé aussi une difficulté considérable pour refouler le péritoine pendant la taille : il ne faut pas, dans ces cas, se hâter de conclure à l'ouvahissement de la séreuse par le néoplasme, envahissement qui ne s'observe que très exceptionnell(Mnent.

'Lm péricystite suppurde est rare. Je ne l'ai observée qu'une fois (obs. 61), sans solution do continuité des parois vésicales. La tumeur était un énorme éj)ithélioma réticulé siégeant dans la paroi postérolatérale droite de la vessie, qui n'était pas envahie en avant : pendant la vie, il se forma une collection purulente prévésicale qu'il fallut inciser. Golding Bird (1) a signalé cette péricystite suppurée en avant de la vessie dans un cas de sarcome de la paroi postérieure, et Ebenan (2) a vu dans un cas semblal)le un abcès prévésical qui s'ouvrait dans la cavité vésicale.

La péricystite suppurée peut encore être la conséquence de l'ulcération de la vessie ; mais pareille éventualité, je le répète, est rare.

\jiy péricystite lipoinateiisc peut accompagner aussi les néoplas-

(1) GOLDIND BiRn. lirilhli Mcd. Jour.. 1889, vol. I, p. 17.

(2) Ebenau. Dculs. mcd. Wocli., 1885, ]). 4G5.

LÉSIONS INFECTIEUSES. CYSTITE. PÉRICYSTITE 153

mes vésicaux. ÎM. Clado (i) a signalé, sous-jacente aux néoplasmes infiltrés et située à leur extrême limite, une couche graisseuse isolante qui, dans un cas, dépassait quatre centimètres d'épaisseur ; M. Clado pense que cette couche est constante, et qu'elle est destinée à s'opposer pour ainsi dire à la marche envahissante du cancer. A plusieurs reprises, nous avons pu vérifier l'exactitude de la description de M. Clado pour les néoplasmes situés sur la paroi postérieure de la vessie. Dans un assez grand nomhre de néoplasmes de cette même paroi, nous avons pourtant noté l'absence de couche graisseuse péricancéreuse ; enfin, sur la paroi antérieure, nous ne l'avons jamais rencontrée.

Je ne pense pas que l'existence d'une couche graisseuse plus ou moins épaisse et plus ou moins indurée soit un fait particulier aux néoplasmes de la vessie ; j'ai souvent constaté la présence de cette graisse dans des cas de simple cystite ancienne, et il me semble que cette couche graisseuse périvésicale doit être rapprochée de la lipomatose péri-uretérale oupérirénale qu'on observe dans certaines uretérites ou certaines néphrites (tuberculose, pyélonéphrite calculeuse, etc.).

Tout en n'étant pas exclusive aux tumeurs delà vessie, la couche graisseuse de Clado est importante à connaître parce que, dans certains cas, comme cela est arrivé à ]\I. Guyon, le chirurgien pourra, grâce à elle, extirper complètement une tumeur envahissant toute l'épaisseur des parois de la vessie.

Les lésions infectieuses des uretères et des reins sont si fréquentes dans les tumeurs de la vessie que M. Guyon ne lésa vues manquer qu'une seule fois sur les 19 observations publiées dans son livre.

A l'autopsie, j'ai très rarement trouvé les reins normaux, et, dans ces cas, il s'agissait de malades qui succombaient aux suites d'opérations pratiquées pour des tumeurs bénignes (n" 27), ou à des hématuries très abondantes déterminées par de petits néoplasmes. C'est ainsi que j'ai vu, en 1888, un malade qui mouriit

(1) Clado. Cité par Guyon. Leço/is,p. 360.

154 LiîsioNs i)i':Ti;nMiNi:i;s paii lis n'Mi'.nis

il Nocker à la suite d'uno très al)ond;mto hématui-ie ; l'autopsie fit voir un petit n(''oplasme ti^ros comme une noisette, siégeant sur le Las-fond ; les reins étaient indennies de toute lésion.

Les causes qui favorisent l'infertion <iii rein dans les néoplasmes de la vessie sont les nu'nics (pic crllcs ipir j'ai dijà nii'iilionn(''rs eu parlant de l'infection en généi'al ; la i('l(iitii)n d'uriiiodans la ^■|■ssi(■ y joue un grand ré)le, car elle ilriiiniine le ralcnlisscnienl du courant descendant de ruiMiic dans l'uretère et facilite ainsi l'ascension des micro-organismes : c'est ce que nous avons démontre dans un travail commun, mon maître M. Guyon et moi (l).Par un mécanisme analogue à celui de la rétention d'urine, agissent les néoplasmes qui gênent mécaniquement la descente de l'urine conteniu! dans les uretères.

Nous aA'ons vu que les lésions l'énales peuvent évohu'r à l'i'tat aseptique jusqii'à la mort du malade ; pour qu'il en soit ainsi, il faut <pic la connnnnieation entre l'uretère et la vessie ait été interrompue avant que l'infection survienne. Si l'infection survient avant la complète oblitération de l'iu-etère, la rétention rénale aseptifpic se convertit en rétention septique ; à riunn('phrose succède alors, pour employer les expressions de M. (înyon, l'uropyonéplirose ou la pyonéplirose. Si l'obstacle au cours <le l'niine n'est pas suilisiuit pour déterminer une accumulation de liipiide dans le bassinet, il s'ensuivra une pyélonéphrite ordinaire.

Ces quelques considérations nous permettent de compi'endre la variété des lésions rénales observées ; elles nous donnent en même temps la raison des différences que l'on peut constater entre les lésions des deux glandes rénales chez le même sujet. C'est ainsi que lorscpi'un des reins pr(''sente les lésions de la rétention aseptique, l'autre se trouve presque toujours atteint de pyélonéphrite infectieuse avec dilatation plus ou moins considérable du bassinet. Dans ces cas, le néoplasme comprime et oblitère l'uretère coi'respondant au rein ascpti([ue, et cette oblitération date souvent déjà de loin; plus tard est survenue rinfection, ipii, dans sa marche progressive,

(1) GuvoN et Ai.DVUUAN. Arcli . de iiicd. c.iprriin., 1890.

hésumé de l'anaïomie pathologique 155

a gagné et envahi le rein de l'autre côté, le seul qui communiquait encore avec la vessie, et elle se traduit sur ce rein par les lésions de la pyélonéplirite ascendante.

Une fois, chez le malade de l'observation 65, j'ai trouvé un uretère oblitéré correspondant à un rein infecté (uropyqnéphrose), alors que le rein du côté opposé était atteint de pyélonéphrite rayonnante suppuréc. Ce fait peut s'expliquer, soit par une oblitération uretérale survenue après l'infection du rein, soit encore par une rétention d'abord aseptique et transformée ensuite en rétention septique par infection secondaire descendante, circulatoire, du rein malade.

La connaissance des lésions rénales dans les néoplasmes de la vessie est indispensable dans la pratique, non seulement au point de vue du traitement et du diagnostic de ces lésions, mais encore au point de vue du diagnostic du néoplasme vésical lui-même.

Supposons-nous, en effet, en face d'un de ces problèmes que la clinique nous pose à chaque instant : Étant donnée une hématurie de caractère néoplasique, et l'existence d'une tumeur rénale, déterminer s'il s'agit d'un néoplasme du rein ou d'une tumeiu' de la vessie comprimant un uretère.

N'est-il pas évident, que pour résoudre ce problème, il est de toute nécessité d'avoir appris à interpréter les symptômes dus aux lésions du rein dans les tumeurs de la vessie ?