RÉSUMÉ

Les détails minutieux dans lesquels je suis entré au sujet de l'anatomie pathologique des tumeurs de la vessie pourraient obs' curcir un peu les grandes lignes de leur histoire anatomique, et je crois utile, avant d'aller plus loin, de rappeler au souvenir du lecteur les points les plus importants de l'étude que nous Amenons de faire .

Il existe dans la vessie des tumeurs qui dérivent des éléments normaux de l'organe, ce sont : des tumeurs épithéliales. conjonctives et musculaires, et des néoplasmes liétérotopiques , sans

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rapport d'origiin^ avec les tissus normaux du réservoir. Ces dernirres tiunours, toutes très r;ires, comprennent les kystes dermoïdes, les (■■|iillH'']ioiiiiis (Icrnioïdes, les cjiondromes et les myrmu's à lii)r('s stri(''cs.

Les (nmeurs (pi'il l'aul liicii r(Uiiiaitrc siuil celles (|ui di'Tivcnl des tissus normaux de la vessie; parmi celles-ci les tumeurs épithéliales surtout sont importantes, car ce n'est guère que cette variété qu'on trouve dans la pratique. Chez les enfants pourtaid les variétés de tumeurs conjonctives, sarcomes, myxomes ou myxo-sarcomes, soid encore plus fréquentes que les tumeurs épitiiéliales.

Les tumeurs épitiiéliales se divisent en non J,-ij.s/i</iics et hj/sliques ; ces dernières très rares.

Les lumeurs épithéliales non kvsli(pies sont /i/p/t/iics ou a/i/j)/- (jues suivant (jue le tissu de la tunu'ur reproduit ou non les l'orines épithéliales de la vessie; la dernière vaiiéti''. les tumeurs atvpiques, comprend les cancers (pii sont inliuimeiil plus fi'é(pieHts (jui' les formes typiques. Li's tumeurs épithéliales aowi pcdicnlces^ sessilcs on infiltrées dans l'épaisseur de la pai'oi, ces dernières faisant ou non relief dans l'intérieur de la vessie. On ne peut ('tahlir un ra]iport absolu entre ces formes macroscopicjues et leur structure typi(pie on atypique ; tout ce que l'on peut dire à 'cet égard c'est que les tumeurs tvpiqnes, qui sont les bénignes, présentent toujours une fornu! pédicul(''e. La réciproque n'est pas vraie, et bien des tumeurs ])arfaitement pi'diculèes sont en réalité des épitlu'liomes ; par cette raison il vaut mieux d'ivc j)o/.i/pe, qui indique une forme nuicroscopicpie, (pie papillome, car ce dernier mot, par sa double signification nmcroscopique et microsco])i([ue, prête à des erreurs regrettables.

Les tumeurs pédiculées sont beaucoup plus communes que toutes les autres variétés, et très souvent on trouve un ou plusieurs polypes en même temps qu'une timveur sessilo ou infdtrée.

La zone moyenne de la paroi postérietu'e de la vessie est la plus fréqueunnent atteinte dans les tumeurs épithéliales, vient ensuite la zone inférieure.

Il faut surtout se souvenir de la fâcheuse fré(pu'nce des néoplasmes à envahir les régions iirclércilcs.

RÉSUMÉ DE l'aNATOMIE PATHOLOGIQUE 157

Les tumeurs épithéliales atypiques, les épithéliomes, peuvent se propager : 1° par contact d'un point à un autre point de la vessie ; 2° par continuité en envahissant successivement les tissus voisins ; 3° par mkcXion ganglionnaire ; 4° par généralisation. L'infection ■ganglionnaire est très fréquente, mais elle n'arrive que rarement à prendre un grand développement, car le malade meurt, avant que le temps nécessaire se soit écoulé, presque toujours par le fait de lésions infectieuses surajoutées.

Les tumeurs épithéliales typiques présentent au point de vue histologique les variétés suivantes : 1° à type de revêtement atavique ou allantoïdien\ 2" à type de revêtement commun ; 3'' à type de revêtement à cellules claires ; 4° à ij^^e glandulaire (adénomes).

La plus commune de ces variétés est celle du type de revêtement commun, dans laquelle les cellules qui couvrent la tumeur présentent une disposition analogue à celle de l'épithélium normal de la vessie.

Les tumeurs épithéliales atypiques présentent les variétés suivantes : 1° l'épithélioma lobule \ 2" l'épithélioma caixinoïde ; 3° l'épithélioma réticulé-., 4° l'épithélioma alvéolaire à stroma musculaire; 5° le cylindroriie\ 6° l'épithélioma adénoïde. Les deux premières variétés sont beaucoup plus fréquentes que les autres.

Les tumeurs du type con/o7?c^?/' comprennent les sarcomes., les myxonies., les fib/'o mes. Ces deux dernières variétés sont très rarement pures de tout mélange. Le sarcome lui-même présente souvent un type de transition avec le myxome.

On connaît, avec la nôtre, trois observations d'angiome de la •vessie.

Les sarcomes ou myxo-sarcomes ne sont pas très rares ; je réunis 51 observations de sarcome auxquelles il faut joindre au moins 10 autres cas de myxomes et myxo-sarcomes. Le sarcome peut s'observer à tous les âges, mais les formes du myxome, du myxosarcome ou du lîbro-myxome, quoique vues chez l'adulte, sont surtout l'apanage de l'enfant ; ces tumeurs sarcomateuses et myxosarcomateuses Sont très malignes, elles croissent vite et envahissent rapidement les tissus voisins. Le plus souvent ces tumeurs

•lF)8 ItKSr.MK DU I.'aN'ATOMIF. PAIIIOl.nr.lQlîK

sont scssik's ou à largue pédicule et luljuléus, et rcsseuiblcnt parfois à certains polypes du nez, mais elles peuvent ôtre tout à fait semblables, à l'œil nu, aux tumeurs épithéli;dos.

Les inyôines sont cavilaircs ou c.vrcii/rir/iics, suivant ([u'ils s'accroissent à rcxti'i'iour ou dans l'intcrii'iir de la cavitc vésicalo. Je n'en ai réuni que 21 observations, (^cs tumeurs sont souvent sessiles et énucléables, parfois pédiculées. Leur histoire est tout à fait analogue à celle des fibro-myômes utérins.

Comme appendice aux tumeurs, j'ai étudié les ki/stes hi/t/aUqitcs de la vessie, dont il n'existe qu'une seule observation démonstrative. Presque toujours les kystes se développent dans le tissu cellulaire périvésical, surtout en arrière, et il existe en même temps d'autres kystes dans la cavité abduniinalc.

Les tumeurs une fois développées peuvent souffrir différentes maladies et, par leur action directe, elles déterminent des lésions qui leur sont secondaires.

Les maladies connues des liuneiirs de la vessie sont : i" des lésions de nutrition (dégénérescence ou transformation d'un type néoplasique bénin à un type malin) ; 2" des lésions microbiennes qui sont l'inflammation, l'ulcération, l'incrustation calcaire. Parmi ces maladies des tumeurs la plus importante est la greffe (Pane tumeur noui'elle su/' une tumeur déjà développée, qui est la cause de la transformation des tumeurs bénignes en tumeurs malignes .

Les lésions consécutives aux tumeurs sont : 1" des lésions mécaniques (rétention d'urine, hypertrophie des parois de la vessie, hydronéphrose) ; 2° des lésions infectieuses (cystite, péricystites, pyélonéphrites).

ETIOLOGIE

L'étiologie des néoplasmes do la vessie n'est pas mieux connue que celle des tumeurs en général.

Fréquence. — Jusqu'au jour où le diagnostic clinique des tumeurs de la vessie put être établi sur les éléments d'une méthode positive, on considéra ces néoplasmes comme des raretés pathologiques ; on est revenu de cette opinion et tous ceux qui s'occupent de chirurgie urinaire ont eu l'occasion d'en observer un certain nombre.

C'est ainsi que dans ses « Leçons » M. Guyon nous apprend que les tumeurs de la vessie sont assez fréquentes, et que c'est pour les avoir souvent méconnues qu'on a pu les tenir pour rares.

Mes recherches personnelles confirment l'opinion de mon maître. Ainsi, je donnerai une idée de la fréquence relative de ces néoplasmes, en disant que j'ai laissé de côté dans ce livre toutes les tumeurs vésicales publiées avant 1888, sauf les rares observations de sarcomes ou de myômes antérieures à cette année. Je n'ai donc analysé que les observations postérieures à 1888, et, parmi cellesci, que celles qui se justifiaient du contrôle de l'opération ou de l'autopsie. J'ai même passé sous silence un assez grand nombre d'observations personnelles, dans lesquelles je n'ai pu pratiquer l'examen histologique des tumeurs, les malades n'ayant pas été opérés ou la nécropsie n'ayant jju être faite. Malgré cette série d'éliminations successives, j'ai pu résumer dans ce livre 385 observations de tumeurs de la vessie. Sur ce nombre 185 sont inédites et, jiarmi celles-ci, j'ai fait personnellement 89 fois l'examen histologique.

Ces chiffres suffisent pour démontrer que les tumeurs de la vessie sont loin d'être une affection rare.

160 ÉTIOLOCIE DES NKOPl.ASMKS VÉSICAI-X

Etudions maintonant leur fréquenco par rapport à celle des néoplasmes en t^énéral, et leur fréquence relative par rapport à l'ensemble des maladies des voies urinaires.

D'après Gurlt, qui en réunissant les statistiques des trois grands hôpitaux de Vienne, a relevé sur 16,637 tumeurs de tous les organes, 66 tumeurs vésicales, la propoi'tion de celles-ci par rapport au\ autres néoplasies, serait de 0,39 0/0. Kiister, dans la statistique de l'Augusta Hospital de Berlin de. 1871 à 1885, trouve 10 cas de tumeurs vésicales sur 1,308 tumeurs, ce qui donne la proportion de 0,76 0/0. En ajoutant au cbifîre total des tumeurs les cas qui ont été traités à la policlini(pie la ]>roportion s'abaisse à 0,2.5 0 0.

Par rapport aux autres alTcctions des voies urinaires, Ultzmann dit que les tumeurs représentent 3,2 0/0.

Sans vouloir insister sur la signification de ces chiffres, il en ressort sans contredit cet enseignement, que les tumeurs de la vessie sont loin d'être rares. Dans la salle d'hommes du service de M.Guyon àNeckor, sur 3,") malades, on peut toujours en trouver pendant toute l'année un, parfois deux, quelquefois trois qui sont atteints de néoplasmes vésicaux. .Sur les 1,1,50 malades hommes qui ont été hospitabsés pendant les années 1888, 1889, 1890 et 1891 dans cette salle, je relève 55 néoplasiques vésicaux, ce qui représente 3,90 0/0 des malades urinaires qui ont besoin de garder le lit ou de subir une opération. Pendant ce même laps de temps nous avons vu dans la policlinique un nombre de néoplasmes encore plus considérable.

Sexe. — Les tumeurs vésicales sont beaucoup plus fréquentes chez les hommes que chez les femmes. Dans ma statistique personnelle, je trouve, en ne comptant que les malades morts ou opérés dont les observations sont rapportées à la fin de ce livre, 334 hommes et 47 femmes, ce qui fait 14 0/0 de femmes.

Cette proportion est sensiblement la même pour les cas publiés par M. Guyon dans ses Leçons ; sur 18 pièces il y avait 17 hommes et une seule femme. Les autres auteurs indiquent bien la plus grande fréquenco des tumeurs dans le sexe masculin, mais la proportion des malades femmes est, pour eux, plus considérable. Ces

FRÉQUENCE. SEXE. AGE 16l

différences s'expliquent facilement, si on réfléchit que dans les statistiques les cas anciens sont additionnés aux observations modernes : or, il n'y a pas longtemps que l'on diagnostique les tumeurs de la vessie chez l'homme et la très grande majorité des observations antérieures à 1875 a trait à des individus du sexe féminin.

En réunissant les cas de Gurlt, Sperling, Mayer, Pousson, Kiister et Antal, on trouve sur 265 cas, 179 hommes et 86 femmes, ce dont Ultzmann conclut que les tumeurs de la vessie sont deux fois plus fréquentes chez l'homme que chez la femme.

La proportion est en réalité autrement considérable ; et, si je fais le décompte des cas réunis par Conner de 1747 à 1880 et de 1880 jusqu'en 1888, je trouve, pour la première période, 17 hommes et 32 femmes, soit presque deux fois plus de ces dernières, exactement 65,03 0/0 ; tandis que dans la seconde période, postérieure à 1880, il n'y a plus que 36 femmes pour 125 hommes ; le rapport est de 1 : 3 1/2, soit 22,03 0/0.

Si au lieu de considérer les tumeurs do la vessie prises en bloc, nous voulons nous rendre compte de la fréquence relative de leurs différentes variétés, par rapport au sexe, nous trouvons :

Sur 310 tumeurs épithcHales, 21 femmes, soit 6,70 0/0.

Sur 50 tumeurs conjonctives, 19 femmes, soit 38 0/0.

Sur 21 tumeurs mu.sculaires, 7 femmes, soit 33,03 0/0.

On voit de suite, par ces chiffres, que toutes les variétés des tumeurs sont plus fréquentes chez les hommes que chez les femmes, mais que le rapport entre les deux sexes pour une même variété, est différent suivant les cas.

C'est ainsi que, toute proportion gardée, les femmes sont, relativement aux hommes, plus souvent atteintes de sarcome ou de myôme. Le nombre des malades femmes est surtout relativement considérable pour les tumeurs conjonctives, puisque dans cette variété on en trouve 38 sur 100 malades tandis que pour les tumeurs épithéliales il n'y a que 7 femmes sur 100 malades.

Age. — Les tumeurs de la vessie peuvent s'observer à tous les âges, puisque le plus jeune malade de nos observations n'avait que

162 ÉTlOLOniE DES TUMEURS DE LA VESSIE

2 ans et demi, tandis ([uc le |ilus ài;'i'' avait 75 ans. Tontefois, avant Tàgu de 30 ans, ces tnmcurs sont très rares, et on les rencontre plutôt alors chez les enfants sous forme de sarcomes, de myxomes ou de myxo-sarcoines ; de 'M à 40 ans on voit déjà un assez grand nombre de tumeurs; de 40 à ôO ans les observations deviennent encore plus nombreuses, et le maximum de fréquence est atteint de 50 à GO ans. A partir de ce moment, le nombre des malades diminue, mais il décroit très lentement de 60 à 70 ans, tandis cju'à partir de 70 ans les tmncurs sont pn'S{[ue aussi rares (puj chez les lud'anls. Voici le tableau d'ensemble, par ra|)port à l'âge, des malades de nos observations.

IIoMMi;s 1''i:mmi:s

Do 1 à 10 ans 5 1

Do 11 à 20 ans 1 2

De 21 à 30 ans 11 5

De 31 à 40 ans 18 8

De 41 à 50 ans 34 9

De5tà60aiis 72 12

De 61 à 70 ans 54 4

Total 211 41

Si maintenant nous étudions l'âge des malades par rapport â la nature de leur tumeur, nous trouvons que les tumeurs épithéliales conlirment les chiffres donnés sur les tumeurs en général, tandis que les tumeurs conjonctives sont plus fréquentes chez les malades plus jeunes, puisque plus de la moitié des observations indiquent des malades âgés de moins de 50 ans. En ce qui regarde les lunKiurs conjonctives on ti'ouve deux maximums de fréquence : entre 1 et 10 et entre 50 et 60 ans.

Parmi les tumeurs conjonctives, les myxomes surtout sont presque exclusifs â l'enfance ; je rappelle pourtant que J\I. Guyon en a observé un exemple sur un adulte âge de 65 ans et que j'en ai vu un chez un homme de 53 ans.

Huant aux myômcs, je déduirai des observations rassemblées dans le tableau de la page 124 et suivantes, que ces tumeurs sont surtout fréquentes entie 40 et 60 ans, mais qu'assez souvent on

Femmes

Total

Total...