FRÉQUENCE RELATIVE DES DIFFÉRENTES VARIÉTÉS

Toutes ces différences s'expliquent par l'extrême confusion qui existe dans les dénominations appliquées aux tumeurs de la vessie ; pour en citer un exemple tout particulier, les expressions de tumeur villeuse et àe papillome^ sont appliquées suivant les auteurs à des néoplasies absolument différentes ; aussi conviendrait-il de ne plus les employer, ou tout au moins de leur réserver une signification exclusivement macroscopique ; il vaudrait mieux dire polype que papillome. ÎNIème en histologie les auteurs ne s'entendent pas, et, sans parler de la regrettable confusion établie par Thompson avec ses tumeurs dites de transition^ il est évident que certains étiquettent papillome ce que d'autres nommeraient épithéliome.

Ces raisons m'engagent à donner une statistique exclusivement fondée sur les examens histologiques que j'ai pratiqués moi-même.

Statistique des tumeurs primitives de la vessie, que J'ai personnellement examinées au microscope.

Tumeurs épithéliales typiques (polypes bénins) .... 13

» » atypiques (épithéliomes) 68

Fibromes et fibromyxomes 2

Sarcomes, myxomes et myxo-sarcomes 3

îMyômcs .... 1

Angiomes 1 '

Total . . . ^

On voit dans ce tableau quelle est l'énorme prépondérance des tumeurs malignes, épithéliomes, sarcomes ou myxomes, sur les tumeurs épithéliales typiques et les myômes. Cette fâcheuse fréquence des tumeurs malignes se retrouve encore dans les statistiques personnelles qui m'ont été données par MM. Bazv, Dittol, Israël et Iversen.

D' Bazy 8 épithélioraas, 1 fibrome.

Professeur Dittel. 7 — 3 papill., 1 sarcome, 1 myôme.

Professeur Iversen 5 — 3 — 1

D"' Israël 12 — 2 —

32 épithéliomas, 9 papill., 2 sarcomes, 1 mj^ôme.

166 ÉTIOI.OGIE DES TUMEURS DE I.A VESSIE

Soûle la statistique qui m'a été communiquée par M. Max Nitze nous donne 30 papillomes pour 17 cancers et 1 sarcome. La différence de ce résultat s'explique facilement, parce qu'un très grand nombre de ces cas n'ont pas été suivis d'un examen histologique; le diagnostic « papillome >> a souvent été porté uniquement au cystoscope. Ces chiffres ont pourtant leur très grand intérêt, car ils viennent confirmer ce que nous avons dit plus haut sur la variété des formes macroscopiques des tumeurs de la vessie et sur la fréquence des tumeurs pédiculées.

En dehors des données statisticjucs exposées ici, nous n'avons aucune connaissance positive sur les conditions étiologiques qui favorisent le développement des tumeurs delà vessie. Dans certains cas, il est possible d'admettre une irritation comme point de départ de la néoplasie ; mais ces hypothèses sont du domaine de la pathogénie et je ne saurais mieux finir ce chapitre d'étiologie qu'on citant textuellement les paroles de mon maître M. Guyon.

« On ne trouve à noter aucune circonstance qui mérite de pren- « dre rang dans une étiologie vraiment scientifique. Nous restons « dans l'ignorance complète au sujet des véritables causes des « tumeurs de la vessie. Mais nous pouvons affirmer que les mala- « dies antérieures de cet organe, ou celles de l'urètiire, la blennor- « rhagie, les rétrécissements, les cystites, la pierre, les rétentions '< d'urine, l'hypertrophie de la prostate, n'y prédisposent en aucune « façon. Il en est de même des diathèses rhumatismale, goutteuse, « arthritique, syphilitique, tuborculouse. qui n'ont aucuin' inlluence « appréciable. »

PATHOGENIE

Nous connaissons déjà la structure intime des tumeurs de la vessie, et les conditions étiologiques qui favoiùsent le développement de ces néoplasmes ; il nous reste à en étudier la patliogénie proprement dite. Sur ce point, l'étude des tumeurs en général est fort peu avancée, et les observations qui ont été faites sur les néoplasmes de la vessie ne jettent pas une grande lumière sur les causes réelles des néoplasmes. Désireux de ne pas m'attarder dans cette étude pathogénique, je me bornerai à faire ressortir les arguments particuliers que l'étude des tumeurs de la vessie apporte en faveur des principales hypothèses sur l'origine des tumeurs en général ; ces hypothèses se résument dans la théorie de Cohnheim, la théorie de Bard, et la théorie irritative.

1» Théorie de Colinlicim.

D'après Cohnheim, seuls les tissus embryonnaires sont capables de donner naissance à des néoplasmes, et, si ceux-ci peuvent se développer sur l'adulte, c'est qu'un certain nombre de cellules de l'embryon, restées incluses parmi les tissus de l'organisme complètement développé, y vivent d'une vie latente jusqu'à ce que leur puissance proliférante soit réveillée par une cause inconnue. La découverte de débris cellulaires ayant souvent une structure embryonnaire dans différentes parties du corps, apporte à cet théorie un sérieux appui ; mais il est incontestable aussi que les tissus adultes peuvent en proliférant revenir au type embryonnaire et constituer ensuite des tumeurs. A ce point de vue, l'étude anatomique que nous avons faite des tumeurs épithéliales de la vessie est intéressante ; car elle nous a montré que l'épithélium de revêtement de la vessie adulte peut donner naissance à des formes épithéliales

168 PATHOGÉXIE l)i;s TUMEUUS DE LA VESSIE

ataviques qui existent cho/. l'omljryon. J'ai fait la in("'me constatation pour l'épithélium de la gencive adulte, qui peut, lui aussi, donner naissance à des formes embryonnaires, et ces faits démontrent amplement que, en tant que théorie pathogénique exclusive, l'hypothèse de Cohnheim n'est pas acceptable.

2° Tlit-oric de Barcl.

Los tumeurs sont le produit d'un processus tout spécial qui constitue une sorte de monstruasilc du développement cellulaire. Bard suppose que chaque cellule est réglée dans son développement par « l'influence d'un lien mystérieux et incontestable qui unit à l'état normal nos différents tissus et les maintient dans leurs proportions harmoniques » ; lorsqu'une tumeur se développe, elle se trouve, par rapport à l'organisme, « dans l'état d'un groupe anarchique et envahissant, en révolte contre la fédération dont il était à l'origine une partie constituante ». Cette hypothèse, à la vérité, se concilie avec la plupart des facteurs étiologiques dont l'observation clinique a reconnu l'influence sur le développement des tumeurs, mais, quelque séduisante qu'elle soit, elle ne repose en réalité sur aucune base positive. D'ailleurs les deux théories de Cohnheim et de Rard sont également muettes sur la cause des tumeurs, et si elles interprètent le mode de développement des néoplasmes, elles ne nous apprennent rien sur le point de départ originel de ce développement. C'est le comment, ce n'est ])As\q pourquoi àes choses que peuvent prétendre éclairer ces hypothèses. Quant à la cause première de la genèse des tumeurs, nous l'ignorons encore et nous l'ignorerons sans doute bien longtemps.

3" Théorie irritativc

La théorie irritative. soutenue déjà par les anciens auteurs, ne prétend pas expliquer à elle seule la genèse des tumeurs ; elle se borne à mettre en regard l'effet produit, la prolifération cellulaire persistante, et l'agent qui la détermine. Cette théorie se concilie aussi bien avec la conception pathogénique de Cohniieim qu'avec

THÉORIE inniTATIVE. — MICnOBES 169

.celle de Bard; elle n'admet pas l'action spécifique d'un irritant à l'exclusion des autres, mais elle constate une action physique ou chimique comme point de départ du néoplasme. En somme, cette tliéorie repousse la conception d'une force propre à la cellule capable à elle seule de donner naissance à la tumeur ; elle reconnaît la nécessité d'un agent extérieur pour provoquer la prolifération cellulaire. Cette cause extérieure agira sur des éléments cellulaires prédisposés, par hérédité ou autrement, à subir son action ; comme un microbe pourra ou non se développer suivant le terrain dans lequel il évolue. Il y a donc à la fois une question de terrain et une question d'agent causal : ce dernier met en mouvement les propriétés de prolifération des cellules sur lesquelles il agit, et c'est cette action que, faute d'un nom meilleur, on désigne sous celui d'irritation, malgré le peu de précision de ce terme.

Lorsqu'on comprend ainsi la théorie irritative, le rôle des microorganismes dans le développement des tumeurs se borne à celui d'une des modalités de l'irritation. La théorie microbienne fait donc partie de la théorie irritative.

Théorie microhienne.

Vivement combattue et bien délaissée aujourd'hui, la théorie microbienne ne nous parait pas devoir mériter un jugement aussi sévère. On a dit que, si cette théorie était admise, le groupe nosologique des tumeurs perdrait toute individualité, et qu'il faudrait renoncer à toute assimilation entre les tumeurs malignes, déclarées microbiennes, et les tumeurs bénignes, qui ne relèvent pas de cette pathogénie.

J'avoue ne pas très bien saisir la valeur de ces objections qui, d'ailleurs, ne seraient valables que si l'on supposait que c'est par son action spécifique que le microbe donne naissance au néoplasme ; or, précisément, je ne pense pas qu'il faille envisager ainsi le rôle des micro-organismes dans le développement des tumeurs.

En admettant ce rôle, on ne s'oblige pas, par cela même, à considérer les bactéries comme la raison suffisante et nécessaire de