PATIIORÉNIF, DES TUMEURS DE I.A VESSIE

rappiirition des tumeurs, comme les ageuts patliogènes uniquement res])onsal)l('S de l'organisation des néoplasmes.

On ]icul (Ml ellel concevoir (pie l'excc'S d'activité l'onnative dans les cellules ipii aboutit au néojilasme, a son jioint d(! départ dans une irritation; cette irritation reconnaît une origine ([uelcon([ue, microbienne ou autre ; or, il ne me parait pas impossible à admettre que certains mici'o-orgaiiismes agissent plus particulièrement sur certains tissus et que l'irritation qu'ils y déterminent, étant plutôt format ive que destructive, aboutisse plutôt à une organisation néoplasi(pie {|u'ii une perte de substance. C'est une question de degré et de (junlité de l'agent irritant.

M. Bard objecte, il est vrai, que, dans les processus infectieux, la dégénérescence des cellules suit de près leur prolifération. Or, cette assertion, pour être l'ondée en lli(''se générale, n'est rien moins qu'iuie loi a]iplical)ie à tous les cas ; car il existe des processus ipii sont bien d'origine microbienne et dans lesquels les tissus arrivent à se constituer et à persister à l'état adulte. N'est-ce pas là le fait des scléroses d'origine microbienne ? Considérons maintenant l'histoire de la syphilis : la syphilis est, de l'avis de tous, quoiipie la preuve n'en ait pas encore été donnée, une maladie microbienne ; il existe pourtant des lésions syphilitiques dont l'analogie avec les néoplasmes ordinaires est frappante. Faut-il, pour n'en citer qu'un exemple, rappeler les lectiles vénériennes proliférantes, avec leurs productions de tumeurs é]>itiiéliales typiques, que rien ne distingue des autres tumeurs analogues, ni dans leur mode de développement ni dans leur tendance à s'accroître et à persister?

^lais lesmicrob(>s, je lerépi'te, ne peuvent constituer (pi'une catégorie d'agents irritants capables de donner naissance à des tumeurs ; il existe à côté d'eux d'autres agents pathogènes, dont l'action également irritative peut provoquer l'apparition des tumeurs.

Comme exemple de néoplasmes développés sous l'influence d'une irritation non microbienne, je citerai le fait, bien connu depuis ^'olkmann, des ouvriers des fabriijues de goudron et paraffine. Sur les eczémas professionnels dont ces ouvriers sont atteints apparaissent à un stade jilus a\ancé, des prolitV'rations papillaires ;

THÉORIE IRIilTATIVE. MICHOBES 171

parfois ces productions dégénèrent en cancers malins, surtout au niveau des membres, et il est loisible de suivre l'évolution progressive des lésions, depuis la simple dermatose initiale jusqu'au cancer terminal, dans une filiation pathogénique ininterrompue.

La théorie irritative des tumeurs, que l'in^tation soit d'origine parasitaire ou non, me paraît très acceptable dans l'état actuel de nos connaissances, car elle n'est en contradiction, ni avec la spécificité cellulaire, ni avec l'autonomie nosologique des tumeurs ; elle présente en outre l'avantage général de nous conduire dans la pratique à la recherche positive des agents pathogènes;

Relativement à l'étiologie spéciale des tumeurs de la vessie, Antal a remarqué, dans les cystites chroniques, des plaques épithéliales, qu'il signale comme le foyer d'origine possible des cancers. Kûster, de son côté, pense que la localisation dans le basfond, peut s'expliquer par le séjour de l'urine plus prolongé à ce niveau.

Sans faire intervenir, comme ces auteurs, les cystites dans l'étiologie des néoplasmes ordinaires (j'ai déjà expliqué que la cystite est un phénomène contingent dû à l'infection), je ferai remarquer que dans plusieurs cas de cystite intense j'ai constaté des formations papillaires de la vessie. J'ai notamment vu deux cas de ce genre, dont l'origine irritative n'était pas douteuse.

Le premier malade était un jeune homme qui mourut de tuberculose de la vessie et des reins : dans la vessie, il y avait des ulcérations tuberculeuses, et, autour des portions ulcérées, on remarquait de véritables petits papillomes, dont quelques-uns avaient jusqu'à i centim. 1/2 de longueur. L'examen microscopique démontrait qu'il s'agissait de papillomes semblables aux papillomes ordinaires, avec cette seule différence, que l'épithélium était ici en grande partie desquamé.

Dans le second cas, il s'agit d'une femme qui présentait une collection hématique suppurée anté-utérine, ouverte secondairement dans la vessie ; cette malade avait des hématuries qui en imposèrent pour une tumeur de la vessie. A l'autopsie on trouva, sur la face postérieure de la vessie, l'orifice de communication avec la collée-

172 PATHonÉNiF, i)i;s tumei'rs dp. i.a vkrsir

tion cxtra-vé'sicalo ; cet orifice n'était autre qu'une petite ulcération autour de laquelle, dans l'étendue de plusieurs centimètres, la muqueuse vésicale prr'sculail un iispiil vi'iruipicux l(inl spécial ; il y avait là tout un essaim de petits papillomes i'ongiformes, dont le dé\'eloppemcnt était évidemment dû à l'irritation chronique déterminée par l'évacuation dans la vessie de l'hématome pré-utérin.

Ce ne sont pas là les seuls exemples que je pourrais citer do formations papillaires dues à la cystite. .Sans compter les cas fréquents où l'on rencontre ces formations dans les cystites des néoplasiques, car on jv^urrait alors, pour expliquer leur présence, invoquer les greffes, je dirai encore un mot de deux autres autopsies que j'ai faites.

Dans la planche \'III, j'ai l'ail représenter la vessie d'un liduiuie atteint d'hypertrophie de la prostate : le bas-fond, la face postérieure, et même une partie de la face antérieure de la muqueuse vésicalc, sont recouverts de petites élevures que le microscope démontre être

à Fi(!. 26. — Plaque ('pithéliale du bas-i'uiul de la vpssio chez un prostatique, a. lîpithclium prolifiTt'; h, psnro.'jpcruiics : c, follieulos lyuiplioïacs sous-mnquous.

des papilles, simples ou composées, snbdivisi''es déjà et recouvertes dune épaisse couche épithéliale : sur le lobe droit de la prostate on voit une ulcération qui a détruit la muqueuse et mis à nu la glande hypertrophiée. Dans ce cas les papilles n'ont pas acquis un développement aussi considi'ralile que dans ceux que je viens de

THÉORIE IRRITATIVE. PSOROSPERMIES 173

citer : en revanche, elles sont remarquables par leur dissémination.

La figure 26 représente une coupe microscopique, d'une plaque verruqueuse que je trouvai dans le bas-fond de la vessie d'un vieux prostatique. Il ne s'agit plus ici d'une simple néoformation de papilles, mais il existe une véritable prolifération épithéliale, qui s'enfonce dans le tissu sous-muqueux. Or, il semble logique d'attribuer cette plaque épithéliale à l'irritation causée par l'urine infectée qui croupissait dans le bas-fond vésical.

Toutes ces observations me paraissent démontrer le rôle pathogène de l'irritation dans les tumeurs de la vessie. Résumons rapidement, en effet, l'enseignement retiré de l'étude des pièces anatomo-pathologiques de ces observations. Nous avons vu à des irritations intenses succéder : tantôt la simple cystite papillaire, comme chez le malade dont la vessie est représentée dans la planche VIII ; tantôt de petites verrues fongiformes comme chez la femme à l'hématome anté-utérin ; tantôt de véritables papillomes, comme chez le tuberculeux ; tantôt enfin la formation d'une plaque épithéliale bourgeonnante chez le dernier de nos malades. Une irritation chronique répétée apparaît, dans tous ces cas, comme cause pathogénique constante, à laquelle succède un effet également constant ; l'hyperplasie cellulaire circonscrite du territoire intéressé. S'il en est ainsi, on ne voit pas pourquoi d'autres causes irritantes, dont nous ignorons la nature, ne pourraient pas donner lieu à un effet semblable, la formation des tumeurs.

Je dis que nous ignorons la nature de la cause irritative, et c'est qu'en effet nos connaissances sur ce point sont encore bien incomplètes. Je ne dirai rien des bacilles de Scheurlen et de Raffin, dont Sanger a d'ailleurs fait justice, ni des fuchsine boclies de Russell; ces travaux bactériologiques sont en effet restés étrangers à la vessie ; mais je tiens à terminer ce chapitre par quelques considérations sur les psorospermies.

C'est mon maître Malassez qui reconnut le premier l'existence à&s psorospermies sur des préparations d'un cancer de la mâchoire que je lui montrais ; j'ignorais moi-même la nature parasitaire des nombreuses psorospermies que mon maître m'y signala. Plus tard

174 PATHOGÉXIi: DES TUMEUHS DE LA VESSIE

M. !M;ilasscz reconnut dos parasites analogues dans des préparations do Darier ayant trait à une afToction cutanéo et il nous engagea l'un et lautri' à puhlicr nos obsoi'vatious (T. Sans cutror dans tous les détails de la question, je rappelle (pie les travaux de Darier et de \Yickham démontreront rcxistence des parasites dans la maladie do Paget et dans certains cancers du sein ; que Wickiiam les décrivit dans un épithélioma du nez, que Vincent les signala dans un certain nombre de tumeurs, et que moi-même j'indiipiais au Congrès de Berlin leur existence dans certains néoplasmes de la vessie. A l'étranger M. Tlioma et il. ^Vils Sjobring coniirmèrent l'existence des coccidios dans plusieurs canciTs.

Depuis ont paru les travaux de il. Borrol, de il. Scliûtz, de M. Fabrc-Domergue, qui ont trouvé, surdos préparations d'épithéliomas, des figures analogues à celles que M. Malassez et moi avons décrites ; ces auteurs pensent que ce sont des formes de dégénérescence cellulaire et qu'il ne s'agit pas là do coccidies. M. Cornil a minutieusement étudié les formes irrégulières de division dans les cellules des épitliéliomas et nous met en garde contre la possibilité de l'erreur qui consisterait à les prendre pour des coccidies. M. Pilliot, dans un récent travail, montre, dans les corpuscules de Ilassal du thymus dos nouveau-nés, des cellules qui se transforment jusqu'à présenter l'aspect dos coccidies ; M. Pilliet trouve encore des formations cellulaires analogues entre le prépuce et le gland des nouveau-nés. Enfin M. Cazin n'a j)U trcniver dans les épithéliomas des formations cellulaires ([ui l'autorisent à penser à l'existence des coccidies, sans qu'il puisse non plus se croire autorisé à les nier.

11 y a, je crois, dans cette question dos psorospermios, deux problèmes à résoudre ; il faut eu effet déterminer d'abord l'existence des psorospermies et on second lieu indiquer leur rôle pathogène. On a confondu ces deux termes de la question malgré les efforts de M. Malassez et les miens ; et l'on ne parait même pas toujours nous avoir très bien compris, puisque il. Pilliet me fait dire que les ligures do dégénérescence décrites par les auteurs sont de jeunes

(1) Darif.h. Soc. Biol., 23 mars 1889. — Malassez. //;/>/.. nuMiie st'aiico. — Aluakhan. Il/id., 6 avril 1889.

THÉORIE IRKITATIVE. PSOROSPERMIES 175

coccidies. J'ai au contraire admis, avec M. Fabre-Domergue, que ces figures de dégénérescence existent, et j'ai seulement prétendu, ce qui me semble être encore aujourd'hui la vérité, que l'existence de ces formes de dégénérescence ne démontre nullement que les coccidies n'existent pas. L'existence des premières n'implique pas le néant des secondes.

On raisonne toujours pour nier l'existence des psorospermies dans les tumeurs, comme si nous n'avions décrit ces parasites que dans le centre des globes épidermiques. J'avoue franchement qu'on trouve au centre de ces globes de grandes cellules qui ressemblent aux psorospermies et qui paraissent être, d'après les travaux que je viens de citer, des formes de dégénérescence cellulaire.

En est-il toujours ainsi dans les globes épidermiques ? Je ne le sais, mais je crois qu'il existe au moins un fait indiscutable démontrant V existence des psorospermies dans un épithélioma ; c'est l'observation que j'ai publiée il y a 3 ans à la Société de biologie. 11 s'agit là d'une tumeur de la mâchoire dont je donne ici deux dessins, fig. 27 et 28.

Fig. 27. — Coupe cVime tumeur épitliéliale de la mâcliou-e supérieure contenant des psorospermies. La

coupe représente le revêtement épitliélial d'un kyste.

rt, psorospermies très nombreuses parsemées dans le tissu épitliéltal : &, c, et dans le tissu conjonctif de la

t^me^u■ : d.

Je ne puis faire ici une description détaillée de ce cas ; qu'il me suffise de dire qu'il s'agit d'un épithélioma contenant de nombreux

176 PATHOGKMi; l)l',S TUMKUltS DU LA VESSIE

kystes : dans les portions où rr[)itlu''lioma est complètement développé (fig. 27), comme dans l'épithélium dos kystes parsemés dans la lununir, on voit ])arMii les cellules épitliélialcs de nombreuses cellules granuleuses, très grandes, qui, pour la plupart, ne sont pus contenues dans l'intérieur des cellules épitliélialcs et ne paraissent pas avoir une membrane propre.

Est-il possible de voir dans les préparations que je reproduis des formes de dégénérescence épithéliale ? Comment expliquer la présence de cette quantité considérable de cellules semblables, qui, si elles étaient dégénérées, devraient passer par des états intermé-

%if$iè^^'^'^

FlG. 28. — Uue partie de la préparation repiTsentée figure 29 vue h un fort (rrossisseuient.

«, cellules c'pitlit'lialcs ; b, psorospermics; c, les mêmes parasites dans le tissu eoujonctif; d, tissu eonjonctif un peu enflammé.

diaircs dont on no trouve aucune trace ? On pourrait objecter il est vrai, comme le fait M. Cazin dans son remarquable travail, qu'on ne trouve pas non plus trace des formes de reproduction des parasites, mais ;M. Cazin reconnaît lui-même que nous nu connaissons pas

THÉORIE IBRITATIVE. — - PSOROSPERMIES 177

encore d'une manière précise l'évolution de tous les sporozoaires. Nous ne connaissons même pas la variété de sporozoaires dont il s'agit en l'espèce, et par cela même nous ignorons quel est leur mode de reproduction.

Un autre fait qui, dans l'étude de notre tumeur, a une importance capitale, c'est qu'on trouve les psorospermies dans les kystes, sans qu'il existe à ce niveau de globes épitlîéliaux(fig. 28), et surtout que les parasites ne sont pas confinés dans les cellules épithéliales, mais qu'on les rencontre aussi en plein tissu conjonctif ; si c'étaient là des cellules dégénérées pourquoi auraient-elles émigré seules"^ Comment comprendre la présence de ces corps cellulaires si nettement différenciés par leur forme, leur volume, et j'ajouterai leurs réactions histochimiques (1), au milieu du tissu conjonctif, loin du foyer épithélial, en dehors d'une émigration active de quelques individus venus de la colonie intra-épithéliale voisine ?

Tous les faits négatifs ne prévaudront pas contre un seul fait positif. Si je crois qu'il existe des formes de dégénérescence cellu-

FlG. 29. ^- Globe épidermique d'un épittclioma de la vessie* a, cellule centmlc simulant une psorospermie ; h, cellules périphériques aplaties.

lalre ressemblant aux psorospermies, je suis convaincu aussi qu'il existe des tumeurs contenant de vraies coccidies.

Dans la vessie, j'ai cru souvent voir des coccidies dans les tu-

(1) Dans les coupes de cette tumeur traitées par l'acide osmique et le picrocarmin, les psorospermies apparaissent colorées en vert jaunâtre, alors que les cellules voisines présentent les réactions habituelles et sont colorées en rose. Je n'ai fas retrouvé cette réaction sur d'autres pièces.

meurs à globes épidermicjues, mais une étiule attentive m'a démontré comme dans les préparations de la figure 29 (pi'il s'agissait de fausses coccidics (fig. 29). D'autres cas me seiuhlcnt dmilfiix et, sans pouvoir être aussi aflirmatif <|ue je crois devoir Fètre pour la tumeur de la mâchoire, il me semble que j'ai vu un cas de psorospermosc vésicale. Je veux parler de ce malade dont la figure 30 représente une coupe de la vessie et dont j'ai ddiiné l'observation au Congrès de Berlin, en 1890.

Dans la couche épithéliale proliférée de cette vessie, on voit de place en place quehjues éléments cellulaires dont le volume est beaucoup plus considérable que celui des cellules voisines et ([ui sont très nettement limités par un double contour ; dans l'intérieur de ces cellules, on trouve un noyau entouié d'un protoplasma clair (fig. 30). Ces éléments cellulaires ainsi constitués, tous sem-

= -:*i-: >i>*,'!3^^iK!it' j":)^.^ J^},,

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FIu. 30. — Plaque cpithélialc du baa-foud de la vessie chez un prostatique, . Épitheliuuï itroliieré ; &, psorospermics ; c, fullieulcs lyuiphoîdcs sous-muqucux.

blables les uns aux autres, se trouvent parmi les cellules épithéliales ; celles-ci ne présentent aucune modification qui puisse rappeler en quoi que ce soit des lésions dégénératives, rien non plus ne rappelle ici la formation de globes épidermiques. II est probable que ces cellules sont des coccidies qui ressemblent davantage à celh'S décrites par Darier ([u'à celles de la ligure 28.

THÉORIE IRRITATIVE. PSOROSPERMIES 179

Jamais nous n'avons voulu affirmer, M. Malassez et moi, le rôle pathogène des psorospennies ; il me semble néanmoins probable que ces éléments peuvent être le point de départ de l'irritation formative qui donne naissance au néoplasme : peut-être cet irritant agit-il d'une manière spéciale sur certains éléments ? Le rôle des psorospermies est encore inconnu ; d'ailleurs, en l'absence de réaction histochimique caractéristique, leur fréquence dans les néoplasmes est elle-même inconnue : seule la possibilité de leur existence me parait démontrée.

Je signalerai encore dans les tumeurs de la vessie l'existence d'autres parasites dont Harrisson et d'autres ont signalé la présence : il s'agit du Bilharzia hematobium, nématode dont on a constaté la présence dans 5 cas d'épithélioma delà vessie. Toutes ces observations ont été faites en Egypte; le rôle de ces parasites dans le développement des tumeurs est inconnu.

Nous déduirons de cette étude pathogénique des tumeurs, dont on me pardonnera le développement en raison de l'importance du sujet, que ces néoplasmes reconnaissent comme point de départ une prédisposition spéciale des cellules à proliférer sous l'action d'une cause cause irritative extérieure. L'agent causal déterminant pourra être soit l'urine altérée, séjournant dans le réservoir, soit des corps étrangers, soit enfln des micro-organismes, schyzomicètes ou sporozoaires ; ou encore des agents dont l'influence nous échappe. En somme, comme nous l'avons dit au commencement, la pathogénie des tumeurs de la vessie n'est pas mieux connue que la pathogénie dos tumeurs des autres organes.

SYMPTOMATOLOGIE

Dans la très grande majorité des cas les tumeurs de la vessie sont d'un diagnostic facile. On y est conduit par l'analyse minutieuse des symptômes, surtout du symptôme capital, de l'hématurie, et par l'exploration physique du malade. Il existe en effet une grande uniformité dans les manifestations symptomatiques des néoplasmes de la vessie, mais, à côté des caractères communs à presque tous les malades, il se trouve un grand nombre de nuances symptomatiques qu'il est nécessaire de bien apprécier.

La vulgarisation de la cystoscopie permet à tous les chirurgiens de faire dans un grand nombre de cas le diagnostic, mais il ne faut pas croire que le cystoscope à lui seul résout tous les problèmes de la clinique : dans certains cas il est inapplicable, dans un certain nombre d'autres il nous laisse dans le doute, il existe enfin des malades chez qui la cystoscopie ne doit pas être appliquée.

C'est à mon savant maître, M. Guyon, qu'est due non seulement l'étude analytique des symptômes, mais encore l'étude de leur ordre de succession, de leur groupement variable suivant les cas, et de la méthode clinique qui doit conduire au diagnostic. En écrivant ce chapitre je vais m'inspirer, non seulement de l'enseignement écrit de mon maître, mais encore de son enseignement oral et de tout ce que m'a appris une pratique de quatre années passées à ses côtés. Je vais décrire d'abord séparément chacun des symptômes fonctionnels des tumeurs de la vessie ; je passerai ensuite en revue les différents modes d'exploration, et je réserverai pour le chapitre suivant le diagnostic positif du néoplasme, le diagnostic différentiel, et la méthode qu'il convient de suivre dans l'examen des malades.

Modes de début. — Presque toujours il s'agit d'un malade déjà d'un certain âge qui, sans cause provocatrice d'aucune sorte,

182 SYMPTOMES I)i;s lUMKUllS Di; LA VESSIE

a vu un jour que ses urines étaient sanguinolentes ; l'ien n'avait jusqu'alors appelé l'attention du malade du côté de ses voies urinaires, et, n'était le sang mélangé à l'urine, rien encore n'attirerait son attention, car le malade ne soulFre pas. Cette première hématurie dure parfois l'espace d'une seule miction, parfois deux ou trois jours, rarement plus ; elle disparaît et le malade se croit guéri. Souvent il se passe plusieurs semaines, plusieurs mois ou même des années sans qu'une nouvelle hématurie, d'ailleurs aussi spontanée que la première, vienne de nouveau inquiéter le malade. Le mode de début que je viens de décrire est le plus habituel et il est assez caractéristique pour mettre sur la voie du diagnostic ; la spontanéité, la brusquerie dans l'apparition et la disparition de l'hématurie, l'absence de douleur en dehors de celle qui est déterminée quelquefois par la rétention due aux caillots, sont des caractères qui appartiennent en propre aux hématuries des néoplasmes de l'appareil urinaire.

RI. Guyon a bien dit que l'hématurie est le symptôme initial habituel, presque constant, des néoplasmes de la vessie. J'ai réuni dans ce tableau d'ensemble les observations résumées dans cet ouvrage dans lesquelles le mode de début est indiqué d'une manière précise, et j'ai ensuite étudié les différences qui existent à cet égard entre les diverses variétés de néoplasme :

Mode de début des tumeurs de la vessie.

I hématui'ic 148

Sur 200 néoplasmes où le iiiocle \ ,■, , , ■ i i

' , ' cyslite, tlouu'ui's on troubles

lie drtiut est indiqué je trouve : / j ■ • ,• r.i

' '' \ de la miction 52

1 hématurie 57

Epith('lialcstvpiqucs(i)apillomes|. ,,,,•.

•' ' ' ' ' ( troubles uriiiau'os 5

\ hématurie 70

Epithelialcs atypinues 'eaneer).. . i . ,, . • , ,

' ' troubles uriuaires ou douleur. .jO

,, ( hématurie 18

barcomes '

' trouilles uriiiaires ou douleur. 11

,, t hématurie 3

Myomcs •]

t troubles urinaires ou douleur. Ci

On voit combien l'hématurie est fréquente comme mode de début de la maladie puisque sur un total de 200 observations dans les-