MODE DE DÉBUT
quelles le début est mentionné, nous trouvons 148 fois le pissement de sang. Cela revient à dire que les trois quarts des tumeurs de la vessie débutent par un pissement de sang. Ces tableaux nous indiquent aussi que l'hématurie est, au début, particulièrement fréquente dans les tumeurs pédiculées épithéliales typiques. Dans les sarcomes l'hématurie est aussi plus fréquente que les troubles urinaires au début de la maladie. Les myômes seuls font exception à la règle générale ; chez eux, l'hématurie n'a été le symptôme initial que 3 fois dans 9 observations.
Après l'hématurie le mode de début le plus fréquent esila. cystite, qu'on trouve plus particulièrement signalée dans les tumeurs cancéreuses (30 fois sur 100 cancers). Au sujet de la cystite, il n'est pas sans intérêt de faire observer que ce diagnostic est souvent fait à la légère, ce qui me parait diminuer réellement le nombre des cas où la cystite a été le phénomène initial dans la symptomatologie des tumeurs vésicales. Lorsque le cancer de la vessie est secondaire à celui d'un organe voisin, la cystite est souvent le premier symptôme et l'hématurie ne survient que plus tard.
Dans les cas que j'ai étudiés je n'ai pas trouvé de rapport très net entre le siège du néoplasme et l'apparition de la cystite ou de la dysurie comme symptôme initial. Sur 10 cas personnels dans lesquels la cystite est apparue à titre de symptôme initial, j'ai trouvé 6 fois le néoplasme siégeant au niveau du bas-fond, 3 fois dans le trigone et 3 fois dans la paroi antérieure de la vessie.
Chez les femmes, et plus particulièrement chez les fdlettes, il n'est pas rare de voir comme symptôme de début, l'incontinence d'urine et l'apparition de la tumeur dans la vulve à travers l'urèthre dilaté. Cela s'explique facilement en réfléchissant à la brièveté de l'urèthre chez la femme et à la fréquence des myxomes et des myxosarcomes chez les enfants: ces tumeurs croissent, en effet, avec une très grande rapidité et s'engagent dans le large orifice de l'urèthre. Chez l'homme la rétention ou l'incontinence d'urine sont rares, aussi bien au début que pendant toute l'évolution de la maladie, et nous en avons reconnu la raison anatomique, lorsque nous avons vu que les tumeurs siègent de préférence au niveau du bas-fond delà vessie
184 SYMPTOMES DES TUMEUliS DE LA VESSIE
et non aux alentours du col. Lorsque la rétention ou l'incontinence surviennent chez l'homme, elles sont dues surtout à des tumeurs pédiculées, qui viennent obstruer le col; plus souvent encore la rétention d'urine est duc à des caillots accumulés dans la vessie.
Date du début. — Comme je viens de le faire pour le mode de début, je donnerai dans un tableau d'ensemble la date du début des symptômes en indiquant le temps écoulé entre l'apparition du premier symptôme et le moment où l'observation a été prise. Dans d'autres tableaux j'indiquerai la durée de la maladie suivant les différentes variétés de néoplasmes.
Date du débul de la maladie pour toutes les tumeurs considérées dans leur ensemble.
Moins d'un mois 1 cas.
De 1 à 3 mois 8
De 3 mois à 1 nn 35
De 1 à 2 ans 37
De 2 à 3 ans 28
De 3 à 4 ans 15
De 5 à 6 ans fi
De 6 à 8 ans 10
De 15 à 16 ans 1
De 30 ans 1
De 32 ans 1
Plusieurs annrcs, 12
La date du dél)ut. est indiquée dans 1G2 cas.
Date du début des tumeurs épiihéliales.
Tumeurs typiques
hPlTHELIOJIES
(PAPILLOMES)
Moins d'un mois, 1 0
De 1 à 3 mois 6 1
De 3 mois à 1 an 23 11
De 1 à 2 ans 22 8
De 2 à 3 ans 14 12
A reporter 66 32
DATE DU DÉBUT 185
Report 66 32
De 3 à 4 ans 4 9
De 5 à 6 ans 2 4
De 6 à 8 ans 6 4
De 12 à 14 ans 3 1
De 14 à 16 ans 0 1
De 30 ans 0 1
De 32 ans 1 0
Plusieurs années 5 J
Total 88 59
Date du début des sarco/nes.
Del à 2 ans 6
De 2 à 3 ans 2
De 3 à 4 ans 2
De 4 à 5 ans 1
La date du début n'est indiquée que dans 11 cas.
Date du début des myômes.
De 1 à 3 mois 1
De 3 mois à 1 an 1
De 4 à 5 ans 1
De 10 à 11 ans... 2
La date du début n'est indiquée que dans.
De l'étude de ces tableaux se dégagent plusieurs considérations importantes. Remarquons d'abord que c'est surtout de 3 mois à un an et entre 1 et 2 ans après le début, que les symptômes deA'iennent assez importants, la situation assez inquiétante pour que les malades viennent consulter le chirurgien. L'évolution clinique des tumeurs de la vessie débute en elFet par une période de tolérance plus ou moins longue pendant laquelle les symptômes sont réduits au minimum puisque, ainsi que nous l'avons déj à dit, l'hématurie apparaît seule àl'exclusion de tout autre symptôme. De plus, le malade ne souffre pas, et la brusque disparition du saignement lui donne pour un certain temps l'espoir de la guérison ; mais les hématuries reviennent de
186 SYMPTOMES DF.S TUMF.mS DT. I.A Vr.SSIE
plus en plus abondantes, la rétention, la cystite, celle-ci souA'ent amenée par un catliétérismo malpropre, surviennent ensuite; alors le malade s'in(piirtc, et vient cnusultrr \f iliiruri;'ien.
11 est rare que les premières hématuries soient inquiétantes, nous n'avons en effet trouvé que p(Hi de malades venant consulter de 1 à 3 mois après le début des symptômes. On trouve au contraire un assez grand nombre de cas où le début de la maladie remonte déjà à une date fort éloignée, dans nos observations, nous voyons cette date remonter 20 fois à plus de 6 ans, une fois même à 30 et une autre fois à 32 ans. M. Guyon m'a parlé aussi d'un malade qu'il a observé et dont le premier symptôme, l'iiématurie, remontait à 30 ans. Si l'on étudie le détail de ces cas à longue durée, on acquiert vite la conviction que V hématurie^ ainsi que l'enseigne M. Guyon, est un symptôme précoce^ car dans presque toutes ces observations c'est le pissement de sang qui a marqué le début apparent do la tumeur. Je reviendrai d'ailleurs sur ce point important.
L'étude des tableaux nous démontre encore qu'il serait illusoire de conclure de la durée de la maladie à la nature de la tumeur.
A\\ ])remier a])nrd il est difficile de comprcMidre qu'une tumeur bénigne arrive à déterminer en peu de temps des symptômes alarmants, et qu'une tumeur maligne puisse évoluer pendant 20 et 30 ans dans un silence symptomatique relatif. Pour s'expli(pier ces faits anormaux il faut bien savoir que la malignité clini([ue d'une tumeur n'est pas toujours en rapport avec sa malignité histologique ; il faut surtout ne pas oublier que des tumeurs d'un très petit volume peuvent donner lieu à des hémorrhagies mortelles, que les complications rénales surtout peuvent être dues à des simples papillomes placés à l'emboucliui'o des uretères (fait de Kuster).
Quant aux cancers qui mettent des années à évoluer, on peut les assimiler aux cancers à lente évolution qu'on observe dans d'autres organes (le sein par exemple) et il faut se rappeler ce que nous avons dit sur les transformations des tumeurs typiques, bénignes, on tumeurs atypiques, malignes. La réalité de cette transformation me paraît établie par l'étude directe des tumeurs de la vessie et par ce que nous savons d'ailleurs sur l'évolution giMiérale des
