DATE DU DÉBUT. ÉVOLUTION

tumeurs. Dans la vessie on a vu de nombreux papillomes extirpés qui ont récidivé sous forme de cancers, d'un autre côté il existe certaines tumeurs épithéliales dont on ne peut comprendre le mode de formation qu'en admettant la transformation d'un simple polype en épithéliome malin. Je fais allusion ici à des tumeurs analogues à celle qui est représentée dans la planche YII : c'était une énorme tumeur pédiculée, attachée à la paroi de la vessie par un pédicule exclusivement fait de tissu conjonctif sans traces de formations épithéliales : la tumeur elle-même offre la structure d'un épithélioma carcinoïde. Comment comprendre cette tumeur si l'on admet que dès le début le cancer avait existé ? Ne sait-on pas en effet, comme je l'ai montré plus haut pour la vessie, que l'épithélioma débute par une prolifération de l'épithélium de la muqueuse ou des glandes qui envahit d'abord le derme et ensuite les couches sous-jacentes. Comment, dans des pièces semblables à la nôtre, toute cette néoformation intra-pariétale est-elle devenue ensuite cavitaire, à ce point que rien dans son pédicule ne rappelle le cancer ? Autant de questions difficiles à résoudre. Tout s'explique au contraire si nous admettons, comme je l'ai démontré en étudiant les maladies des tumeurs de la vessie (p. 141), que sur un polype s'est développé un cancer aux dépens de l'épithélium qui le recouvrait.

Ces transformations des tumeurs bénignes en tumeurs malignes sont aujourd'hui bien connues et il me suffira de citer, pour en donner un exemple vulgaire, la transformation en épithéliomas des kystes sébacés les plus inoffensifs. Dans l'étude des tumeurs de la vessie il ne faut jamais perdre de vue la métamorphose possible d'un simple polype en néoplasme malin, car cette transformation nous explique certains détails encore obscurs et en apparence contradictoires de l'évolution clinique. Cette notion nous impose une ligne de conduite dont il serait dangereux de s'écarter dans le traitement des malades,

188 SYMPTOMES DES TrMIîrnS PE I.A VESSIE

Étude analytl<|ue des symptAmeN.

a) Symplômcs fonctionnels.

Les symptômes des tumeurs de la vessie sont fonctionnels et physiques.

Nous aurons à étudier un pclil nombre de symptômes fonctionnels : ce sont l'hématurie, les modifications de l'urine et les fragments qu'on peut y rencontrer, la douleur, la rétention et l'incontinence d'urine ; enfin les phénomènes dus aux lésions rénales déterminées par le néoplasme et à l'infection générale des dernières périodes.

HÉMATURIE. — Nous avous VU quclIc est rim|)orlancedc l'héma turie initiale des néoplasmes et nous avons insisté sur la fréquence de ce symptôme dans toutes les variétés de néoplasmes et sur sa priorité dans le plus grand nombre dos cas. A une période plus avancée de l'évolution des tumeurs, l'hématurie est un symptôme presque constant et qui domine toute la symptomatologie.

Malgré l'importance do l'Iiéniaturio, il faut bien savoir que ce symptôme peut manquer complètement pendant toute la durée de l'évolution du néoplasme. M. Guyon (1) en a cité trois exemples observés sur des malades qu'il a opérés ; Dittrich en rapjjorte deux cas dans lesquels la tumeur fui méconnue ; llofmokl a observé aussi un néoplasme sans hématurie et j'en ai nioi-iuème observé trois exemples. Un de ces trois derniers malades, le cas mérite d'être cité, portait un énorme encéphaloïde, déchiqueté et sanieux, diiiil la masse rcnq)lissait litléi'alomcnt sa vessie.

A propos de ces cas, dans lesquels manque l'iirmalurie, je dois faire encore une remarque instructive. Dans uno lirou inédite, j\I. Guyon nous a cité plusieurs exemples de malades qui paraissaient ne pas avoir d'hématuries ; pourtant ces malades rendaient de temps en temps de petits caillots dans leurs urines ; en raison de

(1) Guyon. Gaz. mcd. de Paris. 17 juin 1890.

SYMPTOMES FONCTIONNELS. — HEMATURIE 189

leur extrême petitesse, ces caillots auraient pu passer inaperçus, à un examen rapide ou superficiel; il faut donc soumettre en pareil cas les urines à une observation minutieuse, afin de saisir au passage des hémorrliagies aussi trompeuses dans leur forme et aussi éphémères dans leur durée. Il serait même nécessaire de les examiner au microscope qui peut révéler la présence habituelle ou constante d'hématies.

Caractères de V hématurie. — La spontanéité dans son apparition et sa disparition, l'absence de toute douleur accompagnant l'hémorrhagie, son abondance et sa persistance sans modification appréciable par le repos ou par le mouvement ; tels sont les caractères dominants de l'hématurie des néoplasmes de la vessie. La persistance et la répétition des symptômes sont les meilleurs caractères de son évolution.

Spontanéité. — Il arrive très souvent que le sang apparaît dans les urines en dehors de toute cause déterminante : c'est ainsi que souvent c'est chez lui, au milieu du repos le plus complet, 2>arfois la nuit, que le malade voit sa miction sanglante. Dans certains cas pourtant le malade indique très nettement une cause déterminante de son hématurie ; c'est alors, le plus souvent, une fatigue exagérée, un effort ou une exploration instrumentale de la vessie. On trouvera dans les auteurs plusieurs exemples de ces hématuries spontanées, notamment dans la communication de Schetelig (1), et j'ai eu moi-même l'occasion d'en voir plusieurs cas; mais, alors même que la cause déterminante existe, il n'y a aucune relation entre l'abondance du saignement et la cause qui provoque l'hémorrhagie. Cette disproportion entre la petitesse de la cause et l'abondance du saignement doit attirer l'attention, car elle peut mettre sur la voie du diagnostic. C'est ainsi que nous avons vu un malade qui était venu se faire soigner à la consultation de Necker pour des symptômes dus à une légère cystite ; l'examen par les explorateurs souples à boule fut pratiqué comme à l'ordinaire et le malade fut cathétérisé avec une sonde de Nélaton, en caoutchouc rouge : pendant l'exploration, la

(1) Schetiîi.k;. Aiiii. des mal. des org. yé/i.-ur., 1877, p. 744.

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vessie saigna un peu, mais l'Iiémorrliagic conliiiiia plus abonilantc toute la journée et le malade revint deux jours après en pleine hématurie; l'exanicn démonli'a alors (pfil s'agissait d'un néoplasme vésical.

11 no faut pas croire que tous les néoplasicjues vésicaux saignent aussi facilement lorsqu'on les sonde ; souvent au contraire on peut se livrer sur eux à des explorations répétées, même à l'aide d'instruments métalliques, sans provo([uer l'hématurie ; mais chez ces malades le saignement est toujours à craindre et il faut, en principe, être sobre chez eux d'explorations instrumentales : toute exploration instrumentale non absolument nécessaire au diagnostic est donc contre-indiquée chez les néoplasiques vésicaux.

Tout aussi spontanée que son apparition est la disparition de Vliématiirie ; et souvent, cette disparition est instantanée, l'hématurie s'arrête brusquement; la dernière miction avait été franchement hématurique lorsque tout à coiqi, sans transition aucune, les urines redeviennent limpides. Cette brusquerie dans la disparition de l'hématurie est assez fréquente, mais souvent aussi, surtout si la période hématurique a été de longue durée, on voit les urines devenir de moins en moins rouges et recouvrer progressivement leur coloration normale.

\^ abondance de l'hématurie est très variable, mais, en règle générale, l'écoulement de sang est considérable. Dans certains cas on ne voit qu'un peu de sang mêlé à l'urine, surtout à la lin de la miction, mais, presque toujours, les crises hématuriques sont marquées par des urines rouges, plus ou moins foncées en couleur, qui persistent pendant plusieurs jours.

Lorsque la quantité de sang épanchée dans la vessie dépasse certaines limites on voit se former des caillots^ que le malade expulse parfois sans douleur, parfois, au contraire, au prix de violents efforts. Les caillots présentent en effet un volume extrêmement variable, depuis la petite strie, à peine visible, qui souvent, ainsi que je l'ai dit, passe inaperçue, jusqu'à l'énorme globe sphérique qui peut dans certains cas remplir complètement la vessie ; il n'est pas rare d'observer certains malades qui, au moment d'une crise

SYMPTOMES FOXCTIOXNELS. HEMATURIE 191

hématurique, ont la vessie distendue jusqu'à l'ombilic par une masse considérable de caillots ; et cette situation est d'autant plus grave qu'aux douleurs déterminées par la rétention s'ajoute alors un autre danger: celui de la continuation de l'hémorrhagie. Les anciens, qui connaissaient déjà ce fait, savaient que le meilleur procédé pour arrêter les grandes hématuries vésicales consiste à pratiquer l'aspiration des caillots jusqu'à l'évacuation complète de la vessie ; Chopart notamment insiste sur ce point. J'ai souvent entendu exposer à M. Guyon la physiologie pathologique du phénomène : l'hémorrhagie est due à la congestion de la A'essie et les caillots en irritant l'organe provoquent cette congestion et entretiennent l'hémorrhagie en réveillant ses contractions.

L'hématurie cède presque toujours à l'aspiration complète des caillots, et c'est alors merveille que de voir, après cette aspiration, les malades, tout à l'heure en proie à de cruelles souffrances, accuser un soulagement complet et se reposer dans un calme parfait.

D'après Ultzmann, le sang ne se coagule en masse que lorsqu'il dépasse en quantité le volume de l'urine contenue dans la A'essie ; habituellement il ne forme quelques caillots qu'au ni^'eau des endroits qui saignent. Gela ne nous parait pas d'accord avec les faits.

Les caillots provenant de la vessie ne présentent aucime forme régulière; ils sont courts, épais, irréguUers, parfois un peu allongés ; mais jamais on ne les voit, comme ceux des uretères, présenter l'apparence d'un corps cylindrique, vermiforme et long de 10 à 20 centimètres. Lorsque les caillots ont séjourné pendant un certain temps dans la vessie, ils sont souvent décolorés et ressemblent au premier abord à des fragments de néoplasme : un examen attentif, à simple vue, suffit presque toujours pour éviter l'erreur que rend d'ailleurs impossible l'examen microscopique.

Quelle que soit son abondance, l'hématurie des néoplasiques présente ce caractère essentiel, d'une importance capitale, que rien ne la modifie ni en bien ni en mal. Le repos, le mouvement, les médications les plus variées sont sans influence, aussi bien sur son apparition ou sa disparition que sur son abondance ou sa durée. M. Guyon les a bien caractérisées d'un mot en disant que ces hématuries sont capricieuses .

192 SYMPTOMES DES TUMEtUS DE LA VESSIE

Le moment de la miction pendant lequel a lieu le saignement, ou l'abondance plus grande de rhémorrhagie à la fin qu'au commencement de l'émission des urines, est un des meilleurs caractères de l'hématurie vésicale. Lorsque l'hématurie est peu considérable, clic présente très souvent les caractères les plus nets de Vhématurie terminale ; le malade dit fort bien que, lorsqu'il urine du sang, c'est surtout à la fin de la miction que l'urine est rouge ; parfois même le jet d'urine est presque clair pendant toute la miction et seules les dernières gouttes du liquide sont colorées : la chemise du malade tachée par les dernières gouttes qui sortent du canal en témoigne souvent.

Quelque afiirmatif que soit le malade, on ne doit jamais se contenter du compte rendu de ce qu'il a observé lui-même, et, après l'interrogatoire, le chirurgien doit se rendre compte, de visu, du caractère terminal do l'hématurie.

Dans ce dessein M. Guyon nous a appris à faire une triple exploration : 1" on fait d'abord uriner spontanément le malade ; 2° on cherche ensuite par le cathétérisme avec une sonde molle à surprendre l'hémorrhagie terminale ; 3° on examine la coloration du liquide qu'on a employé pour le lavage de la vessie.

1° Il est toujours utile de faire uriner le malade au moins dans deux, et mieux encore dans trois verres différents ; on le prie de verser dans le premier verre les premières gouttes d'urine, de recueillir ensuite dans le second verre le milieu de sa miction et de réserver le troisième verre pour les dernières gouttes d'urine : les trois parties de la miction sont recueillies dans trois verres coniques semblables, de même grandeur, et. pour les comparer, il est utile dans les cas difficiles de mettre dans chacun une égale quantité de liquide ; si on ne prenait pas cette précaution la plus grande épaisseur du liquide dans un des verres pourrait faire croire à une coloration plus foncée. En examinant les trois verres par transparence il arrive souvent qu'on ne remarque pas de différence entre le premier et le second, tandis que le troisième est manifestement plus rouge. Lorsque le liquide du premier verre est plus foncé que celui des autres, on peut penser à une hémorrhagie provenant de la prostate ou encore à un néoplasme placé très près du col ; et, dans

SYMPTOMES FONCTIONNELS. HEMATURIES 193

ce cas, on voit souvent aussi que le dernier verre contient une plus grande quantité de sang que le second.

2° Plus positifs encore sont les renseignements fournis par le cathétérisme, mais, pour que ces renseignements acquièrent toute leur valeur, il est nécessaire de pratiquer V exploration de la vessie avec une sonde parfaitement souple pour se mettre à l'abri de tout soupçon de traumatisme. La sonde en caoutchouc rouge convient très bien pour ce cathétérisme. Comme on le fait pour le liquide que le malade urine spontanément, on recueille celui qu'on retire par la sonde dans trois verres séparés et on compare leur coloration ; lorsque les différences ne sont pas très tranchées, il est utile, après l'évacuation complète de la vessie, de laisser la sonde en place pendant quelques instants, en la fermant avec un fausset. Pendant ce temps, on continue l'examen du malade en mettant en œuvre les autres moyens dont nous parlerons bientôt : on pratique notamment le toucher bimanuel ; puis on débouche la sonde, et souvent on retirera alors quelques gouttes de sang rouge, vermeil, fraîchement émises, dont le toucher aura provoqué l'apparition. Si malgré toutes ces précautions le doute persiste, on retire la sonde molle en la pressant entre deux doigts et on laisse s'écouler, dans un verre propre, le liquide qu'elle contient dans son intérieur; de cette manière on est bien sûr de recueillir les dernières gouttes du liquide que contenait la vessie. Dans ces circonstances, l'examen au microscope peut donner des résultats alors qu'à l'œil nu on ne voit rien.

L'exploration précédente doit toujours être complétée par le lavage de la vessie. En se servant toujours de la sonde molle, on lave largement la vessie avec de l'eau boriquée jusqu'à ce que le liquide revienne le plus clair possible ; on pousse alors dans la vessie une dernière seringue de liquide qu'on laisse revenir par la sonde en l'examinant attentivement : la première portion du liquide qui sort doit être négligée, car la sonde a gardé dans sa cavité un peu du liquide injecté qui n'a pas pénétré jusque dans la vessie ; mais, cette portion une fois écoulée, on recueille dans un verre une petite quantité du liquide et, l'écoulement fini, on recueille dans

194 SYMI'TOMliS DES TL'MEUliS I)i: I.A VESSIE

un autre verre les dernières gouttes du liquide qui restent dans l'intérieur de la sonde et qui sont toujours les plus colorées.

Si j'ai décrit si minutieusement la manière d'examiner une liémorrhagie terminale, c'est qu'on ne saurait faire avec trop d'attention l'étude de ce symptôme : dans la plupart des cas une exj)loration grossière suflit pour constater cette modalité du saignement, mais ciiez un grand nombre d'autres malades aucune précautionne sera superflue, tant l'exploration est délicate.

Le terme il'hémalurie terminale ne veut pas seulement dire que l'urine de la fin de la miction est plus foncée en coloration, il signifie aussi que cette coloration est plus vive, plus sensible, plus éclatante ; qu'elle rappelle enfin les caractères du sang fraîchement répandu, du sang récemment sorti des vaisseaux. Il s'agit en effet de déterminer si la vessie saigne elle-même, ou si elle contient du sang qui parti d'un autre organe s'est accumulé dans le réservoir. On comprend à cet égard l'importance de la qualité du sang : supposons en effet une hématurie rénale, dont le sang, tombant dans la vessie, s'accumule dans le bas-fond avant d'être rejeté au deliors ; dans ce cas la fin de la miction sera plus foncée, mais le sang ne sera pas plus frais. Dans ce même exemple le lavage permettra d'ailleurs de faire le diagnostic ; car, une fois la vessie bien lavée, il n'y aura plus de sang accumulé pour rougir les dernières gouttes du liquide. Ainsi comprise, la valeur du saignement terminal est très grande dans l'étude symptomatiquc des tumeurs de la vessie ; mais cette valeur n'est pas absolument pathognomonique.

Il est en effet une circonstance où l'on peut observer tous les caractères des hématuries terminales, même la coloration rutilante du sang retiré dans la lumière de la sonde après le lavage, et cela sans que la vessie soit en cause : c'est lorsqu'on examine un malade qui présente une abondante hématurie rénale en pleine crise hématurique. J'ai pu observer trois cas de ce genre. Le premier malade, dont j'ai publié l'observation à la Société anatomique, présentait tous les caractères de l'hématurie terminale et le diagnostic inclinait vers un néoplasme de la vessie, lorsque la mort du malade mit brusquement fin à tous les doutes : l'autopsie démontra

SYMPTOMES FONCTIONNELS. HEMATURIES 195

en effet que la vessie était saine et que le rein du côté droit présentait un épitliélioma ; la tumeur était d'ailleurs si petite qu'on n'avait pu la sentir, pendant la vie du malade, par le ballottement rénal. J'ai observé tout dernièrement le second malade avec M. le D'' de Pezzer : l'apparition, chez un homme de 60 ans, d'hématuries présentant le caractère de spontanéité des hématuries néoplasiques, avait fait penser à l'existence d'une tumeur de la vessie ; l'examen par la sonde molle donnait les caractères de l'hématurie vésicale terminale, que je constatai moi-même de la manière la plus nette. Je pratiquai alors l'examen cystoscopique de la vessie que je trouvai saine ; mais, en pressant sur l'uretère droit, au niveau de son entrée dans le bassin, je vis, par le cystoscope, un jet de sang s'écouler par l'orifice vésical de ce conduit. Le doute n'était plus permis et nous portâmes le diagnostic: néoplasme du rein droit.

Le troisième malade, ayant présenté une hématurie terminale sans tumeur vésicale, est encore actuellement dans nos salles ; chez lui le cystoscope m'a encore permis de faire avec certitude le diagnostic d'hématurie rénale.

Ces réserves faites au sujet des hémorrhagies rénales très abondantes, l'hématurie terminale, sur laquelle insiste tant notre maître, n'en reste pas moins une des modalités les plus caractéristiques des saignements de la vessie.

La longue durée et la répétition des hématuries comptent aussi parmi les meilleurs caractères des saignements dus aux néoplasmes. La première hématurie ne dure souvent que l'espace d'une seule miction ou ne se prolonge guère qu'un jour ou deux ; parfois, nous l'avons déjà dit, ce premier symptôme présente une plus longue durée. Habituellement il se passe plusieurs semaines avant qu'une nouvelle hématurie survienne ; puis, à mesure que la maladie avance, les crises hématuriques se rapprochent les unes des autres en même temps que la durée de chaque crise augmente. Dans certains cas l'intervalle qui sépare les hématuries est très long, surtout dans les premiers temps, et AL Guyon a cité l'exemple d'un malade qui avait vu cet intervalle se prolonger pendant trois années ; tout dernièrement encore nous avons vu à la Clinique de Necker un

190 SYMPTOMES DES 'l'UMiaUtS DE LA VESSIE

malade chez le([uel les deux premières hriualuries s'étaient pi'oduitos à cinq ans d'intervalle. Chez un autre malade, l'intervalle a été de 10 ans et il fut de 11 ans chez celui de mon observation 70.

Le plus remarquable exemple que je connaisse de longue durée possible de la période interhématuricjue est celui de la malade dont M. Bazy m'a donné l'observation (obs. n° 106). Cette l'cnnuc, chez qui on trouva un épithélioma lorsque ^I. Bazy ro])éra, avait eu une première hématurie à l'âge de 18 ans ; pendant 28 ans, elle ne vit plus do sang dans ses urines ; lors de sa seconde hématurie, la malade était âgée de 40 ans.

La durée des crises hématuriques n'est habituellement que de quelques jours, mais il n'est pas rare de voir chez certains individus la crise se prolonger pendant des semaines entières avec de légères alternatives dans son abondance.

La longue durée dos crises hématuriques n'est pas plus que l'abondance du sang, en rapport avec la nature histologicjuo du néoplasme ; et l'observation a également démontn'' que les jilus petits néoplasmes peuvent donner lieu à des hémorrhagies redoutables et capables de mettre en danger la vie du malade. M. Guyon a cité de remarquables exemples de ces hématuries considérables chez des malades ayant une petite tumeur, et j'ai déjà parlé plus haut de ce malade qui mourut de l'hématurie déterminée par un petit angiome de la grosseur d'un pois. Lorsque les hématuries sont très répétées les malades tombent dans une anémie profonde, qui, au moment de l'opération, crée un véritable danger contre lequel M. Guyon nous met en garde. La faiblesse extrême des malades ne leur permet pas toujours de subir l'opération ; et M. Guyon a déjà vu trois malades rester sur la table d'opération ou mourir épuisés quelques heures après l'extirpation de leur tumeur. Je reviendrai sur ce point d'importance capitale en discutant les indications opératoires.

A côté des caractères si spéciaux de l'hématurie des néoplasmes vésicaux, il nous faut insister sur une particularité de très grande importance. L'hématuri(' est souvent, pendant un certain temps, le seul symptôme dos tumeurs de la vessie. Ni avant, ni pondant, ni après la porte de sang le malade ne souffre ; n'était la présence du

SYMPTOMES FOXCTIONXELS. EXA^rEN DES URINES 197

sang dans les urines il se croirait en bonne santé ; ses mictions ne sont pas fréquentes, elles ne sont pas douloureuses, et, la crise hématurique passée, les urines rede'S'iennent limpides.

On voit par ce qui précède quelle est l'importance du symptôme hématurie au point de vue du diagnostic de la tumeur ; on voit aussi que par son isolement même de tout autre symptôme, l'hématurie peut donner une précieuse indication sur sa valeur séméiologique. J'emprunte à ^I. Guyon quelques mots qui résument les principaux caractères des hématuries des néoplasmes vésicaux. « Parmi ces nombreux caractères, les plus importants au point de vue séméiologique, ceux qui en font un symptôme -^Taiment pathognomonique, sont l'apparition spontanée, sans cause appréciable, sans aucun trouble préalable de la miction, la reproduction facile et fréquente, la longue durée, la résistance à toutes les médications. »

Examen des urines. — - Lorsque la période hématurique cesse, les urines reprennent, surtout au début de la maladie, leurs caractères normaux. ^Mais, à une période plus avancée, il survient presque toujours de la cystite ; alors les urines deviennent troubles et eUes charrient soit des éléments figurés, dont l'examen microscopique peut éclairer le diagnostic, soit même des fragments de néoplasme reconnaissables à l'œil nu.

La quantité des urines est très variable et dépend de l'état du rein, que commandent les complications secondaires du néoplasme ; souvent cette quantité est augmentée, dans la période infectieuse des tumeurs, parce qu'il existe de la pyélo-néphrite ascendante. Xous avons \ji. au chapitre de l'Anatomie pathologique, que le siège du néoplasme au niveau de l'embouchure des uretères détermine souvent la rétention rénale ; cette rétention est aseptique ou septique suivant la période de la maladie à laquelle la compression s'est établie. Cette complication, la rétention rénale, ne diminue pas la quantité des urines lorsqu'elle n'existe que d'un seul côté, parce que, dans ces cas, le rein du côté opposé subit une hypertrophie compensatrice et supplée le rein dont l'uretère est oblitéré ; il peut même dans ces cas exister de la poh-urie, lorsque le seul

198 SYMPTOMKS DKS TUMEURS DR l.A VF.SSllî

rein qui fonctionne vient à subir les lésions de la pyélo-néplirite ascemliinte scléreusi;. Parfois, au contraire, chez c(!rtains malades atteints do ni'oplasnies vésicaux, un vnil l.t (|ii;nitit('' des ni'ines diminuer graduellement ; ou bien la sécrétion s'arrcHe j)resque brusquement et la mort survient par annrie. Le mécanisme do l'anurie me ])araît être variable ; dans les cas dont l'interprétation est la plus simple, le néoplasme, après avoir oblitéré un luvstùre, conqirime graduellement l'uretère du côté opposé ; d'autres fois, un des ur(;tèrcs se trouve oblitéré et l'autre rein, subissant les atteintes de la pyélo-néplirite suppurée, sécrète de moins en moins une urine utile au point <le vue de l'éliminalion des produits exci'éinenliliels de l'organisme ; il existe enfin une troisième catégorie de faits dans lesquels les lésions précédentes existent déjà, lorsque tout à coup mie cause déterminante, légère en apparence, provoque l'aiiurie par voie réllexe. Nous avons été témoin d'un fait de ce genri; (d)servé à Barcelone avec !M. Bazy : un simple cathétérisme suflit à déterminer cbez un malade déjà épuisé, la brusque suspension delà fonction rénale. A Necker nous avons vu aussi un malade mourir d'anurie complète peu de temj)s api'ès l'extirpation d'une tumeur de la vessie.

La couleur des urines varie avec la quantité de sang qu'elles contiennent, avec l'intensité de la cystite et avec la nature du néoplasme. Les urines sont sales surtout lorsqu'il s'agit de grosses tumeurs encéphaloïdcs infectées dont les lambeaux détachés pourrissent dans la vessie.

Dans ces cas surtout, on peut observer une odeur infecte dos urines sur la signification de laquelle les anciens étaient déjà édifiés. Ce symptôme est généralement tardif, mais il acquiert dans certains cas une véritable valeur, quoiqu'on puisse aussi observer la même odeur dans les cystites pseudo-membraneuses. Cette puanteur des urines est toute spéciale; elle ressemble dans certains cas à l'odeur des macérations cadavériques, d'autres fois elle acquiert un caractère fécaloïde qui pourrait faire penser, à tort, à une communication entre la vessie et l'intestin. A ce sujet, Colot raconte qu'il lui fut impossible de se servir d'une perru([uc qui avait été