SYMPTOMES FONCTIONNELS. EXAMEN DES URINES

imprégnée de cette odeur, et Civiale nous dit qu'une pierre phosphatique en était tellement pénétrée qu'elle infecta son cabinet.

Dans quelques cas, fort rares, les urines offrent, peu de temps après leur émission, une grande tendance à se prendre en masse, sous forme de gelée, dans le vase qui les contient : c'est ce qu'on a appelé la fibrinurie. Guersant a décrit le premier ce symptôme qui a été retrouvé depuis par d'autres auteurs ; M. Guyon le signale et Ultzmann insiste sur son importance. La fibrinurie n'a été signalée que dans les tumeurs de la vessie, et presque toujours, lorsqu'elle existe, les malades souffrent d'un ténesme qui peut aller jusqu'à la strangurie et la rétention. C'est au prix de violents efforts que les malades urinent goutte à goutte une petite quantité, rarement plus de 50 centimètres cubes, d'une urine rouge qui, quelques minutes après, se prend en une gelée tremblotante, dont la consistance s'oppose à ce qu'on transvase le liquide ; en le secouant très violemment, on rend cette gelée un peu plus fluide. La gélatinisation de l'urine est due à la grande quantité de fibrine qu'elle contient, et, pour l'expliquer, on invoque la transsudation du plasma sanguin à travers les minces parois des capillaires des tumeurs villeuses; cette transsudation est facilitée par le ténesme, qui, en faisant contracter la tunique musculaire de la vessie, gêne la circulation en retour du néoplasme.

L'existence dans les urines Ae fragments du néoplasme est pathognomonique ; elle suffit toujours à faire le diagnostic de la présence de la tumeur, et souvent elle en indique la variété histologique. Malheureusement on ne rencontre pas de fragments dans les urines au cours de la très grande majorité des néoplasmes.

Les anciens surtout, atti'ibuaient une importance capitale à l'étude des fragments de la tumeur ; cette préoccupation était bien naturelle puisque les autres symptômes n'étaient pas suffisamment connus pour permettre d'établir le diagnostic. En Allemagne, la recherche des fragments a été considérée comme le symptôme capital des tumeurs, jusqu'à ce que l'endoscopie eût permis de faire le diagnostic de visu. En France, on s'est plus préoccupé, sous l'impulsion de M. Guyon, de l'étude de l'ensemble des symptômes ; on a

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toujours reconnu la valeur absolue, dans certains cas, do l'expulsion de fragments néoplasiquos, mais ou a considéré ce signe comme rare, et avec raison. Pour M. Guyon, le diagnostic étant possible sans la constatation directe des morceaux de la tumeur, on ne doit pas essayer d'en détaciier des fragments par des manœuvres capables de provoquer une hématurie. Cette doctrine prévaut aujourd'hui, môme en Allemagne et en Angleterre, et déjà se trouvent délaissées, comme le vieux trilabe de Civiale, la curette de Kiister et la sonde de Thompson ([ui avaient pour but de détacher des fragments de la tumeur.

Le volume des fragments néoplasicjues expulsés avec les lu'ines est très variable ; la plupart du temps il s'agit de petits morceaux du néoplasme, tout {)articulièrcment des franges les plus Unes des tumeurs villeuses ; dans certains cas toutefois les malades urinent de très gros fragments de néoplasme, à ce point qu'on se demande comment l'urèthre a pu se dilater assez pour leur livrer passage. Tout dernièrement j'ai vu dans notre salle de Necker un malade qui a uriné un énorme fragment de néoplasme qui pesait 85 grammes. Certains malades urinent pendant plusieurs jours de suite des morceaux de leur tumeur, et je citerai à ce propos le cas remarquable dont parle Chopart; ce malade avait uriné « plusieurs livres de chair ».

Il n'est pas toujours facile de reconnaître à l'œil nu les fragments de néoplasme contenus dans l'urine ; souvent on reste dans le doute et l'on hésite entre un morceau de la tumeur et un caillot ilécoloré. Le meilleur procédé de diagnostic différentiel, en cas de doute, consiste à décanter l'urine dans une cuvette de porcelaine et à prendre avec une pince les particules suspectes; on les agite ensuite dans un verre contenant de l'eau ; si c'est un fragment de la tumeur on pourra souvent voir les villosités flottant dans le liquide. Presque toujours, du reste, il faudra recourir au microscope.

Examen microscopique. — Il nous faut étudier les éléments anatomiques, les cristaux et les micro-organismes contenus dans l'urine.

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Pour l'étude des éléments anatomiques on laisse reposer l'urine pendant quelques heures dans un verre conique et avec une pipette on puise une goutte du sédiment qu'on dépose, en l'étalant un peu, sur une lame de verre. On pratique alors directement l'examen microscopique, sans addition d'aucune matière colorante, sans même recouvrir la préparation d'une lamelle. Ce premier examen permet de bien apercevoir surtout les éléments les plus rares, comme les cylindres rénaux, lorsque surviennent les complications rénales; on peut ensuite faire des préparations colorées.

Alors même qu'on ne trouve pas de fragments de néoplasme, l'examen des urines peut être utile en révélant une très grande abondance de cellules épithéliales de formes variées; lorsque ces cellules se rencontrent à tous les examens et qu'elles sont véritablement très nombreuses, elles acquièrent une signification de probabilité ; cette signification n'est liée qu'à leur abondance et nullement à leurs caractères. Rien en effet ne saurait caractériser les cellules des néoplasmes ni les distinguer de celles de l'épithélium de la vessie ou du bassinet; et, d'un autre côté la simple cystite peut donner lieu à une desquamation épithéliale abondante.

Chez certains néoplasiques A'ésicaux la quantité de cellules épithéliales contenue dans l'urine peut être véritablement prodigieuse; à elles seules, sans qu'il existe en même temps de leucocytes ou de micro-organismes, les cellules épithéliales peuvent troubler la transparence du liquide. Chez un des malades de nos observations et chez un autre qui est actuellement en traitement à la consultation de Necker, M. Halle a trouvé que le trouble des urines était uniquement dû à une très grande quantité de cellules épithéliales. Chez le dernier de ces malades, les cellules sont pavimenteuses, en grande partie cornées, et se présentent sous forme de larges lambeaux.

L'examen histologique des urines peut encore être utile en faisant constater la persistance d'une iirùie histologiquement hémorrhagique que rien ne ferait soupçonner; j'ai très souvent rencontré cette hématurie occulte des néoplasmes vésicaux. Lorsque l'hématurie est récente, les globules rouges présentent leur apparence