EXAMEN MICROSCOPIQUE DES URINES

puisse jamais, dans aucun cas suffire, à porter le diagnostic de « tumeur épithéliale typique » (papillome), car les vrais épithéliomas présentent fréquemment, à leur surface, des franges papillaircs que rien ne saurait distinguer de celles qui constituent les tumeurs bénignes. Dans le diagnostic des sarcomes, il faudra toujours être très réserA^é, surtout au sujet des sarcomes embryonnaires, car très souvent une frange papillaire infiltrée de leucocytes, par le fait de l'inflammation, peut prêter à des erreurs regrettables. Les auteurs anglais surtout,-me semblent avoir souvent commis cette méprise.

On peut au contraire porter assez souvent le diagnostic ferme de « myôme » ou « d'épithêliome «. On sait que Volkmann, dans un cas demeuré classique, put reconnaître les fragments du myôme de son malade. Les fragments d'êpithélioma laissent voir dans quelques cas leur structure alvéolaire; cette structure est encore reconnaissable, alors même que presque toutes les cellules contenues dans les mailles du stroma ont subi des métamorphoses régressives et que ces altérations s'étendent à la trame conjonctive elle-même.

Pour donner une idée de l'importance que peut dans certains cas acquérir l'examen des fragments de tumeur expulsés par la miction, je citerai un exemple intéressant. M. Guyon me donna un jour à examiner des fragments de tumeur qu'avait urinés un de ses malades de la ville ; je fus tout d'abord surpris de reconnaître dans ces fragments des cellules caliciformes à côté de cellules cylindriques ; j'étudiai alors attentivement les fragments et je pus conclure, sans d'ailleurs avoir aucun renseignement sur le malade, qu'il s'agissait d'un cancer de l'intestia ouvert secondairement dans la vessie. Je savais en effet, d'une part que l'adéno-épithéliome à cellules caliciformes et cylindriques est commun dans l'intestin et, d'autre part, que jamais, chez l'homme, on n'a vu de cellules caliciformes dans la vessie normale ou pathologique. L'avenir confirma mon diagnostic, car ce malade présenta plus tard un abcès stercoral de la région ombilicale et vint mourir à Necker. A l'autopsie, nous trouvâmes un épithélioma de l'S iliaque, qui, ayant perforé le sommet

204 SYMPTOMES DKS TUMKIIIS DK 1,A VKSSIF.

de la vessie, s'étalait en lar<^-es masses fongueuses dans l'intérieur du réservoir urinaire.

Lorsqu'on se propose do faire Ve.vanien haclériologifjiie des urines on y procède avec les précautions d'usag-e ; mais, dans l'espèce, cet examen ne présente actuellement qu'une importance bien secondaire. Rien n'est spécial, en effet, aux tuincurs de la .vessie, dans la bactériologie des urines, si ce n'est, dans les cas (le grosse tumeur infectée, l'énorme quantité de bactéries et de coques divers qu'on y rencontre. On peut voir toutes les variétés d'infections urinaires simples ou combinées (1) conipli(iuer les tumeurs de la vessie.

Douleur. Cystite. — Los tumeurs de la vessie évoluent très fréquemment sans déterminer la moindre douleur, surtout lorsqu'il s'agit de néoplasmes pédicules; les tumeurs infiltrées elles-mêmes, sont très souvent indolentes, lorsqu'elles ne dépassent pas les limites de la vessie. ^L Guyon a établi ce fait, contrairement à l'opinion de Thompson; d'après ce dernier auteur, en effet, dans les tumeurs malignes, la douleur serait précoce et représenterait ordinairement le premier symptôme.

L'analyse exacte du symptôme douleur, dans les néoplasmes do la A'essie, doit distinguer les sensations douloureuses dues au néoplasme lui-même, de la douleur due à la cystite ou à la rétention d'urine. En effet, les tumeurs dont l'évolution reste aseptique paraissent ne pas déterminer de douleurs ; et cette indolence, qui persiste aussi bien pendant les crises hématuriques que dans leurs intervalles, est le fait de toutes les tumeurs bénignes ou malignes.

Presque toujours les premières doideurs apparaissent pendant une hématurie, et c'est parce qu'elles sont dues à la rétention déterminée par les caillots; ceux-ci évacués, la douleur disparaît.

Lorsque la tumeur de la vessie est devenue cxtra-vésicale, elle peut déterminer des irradiations douloureuses, surtout du côte des

(Il Voir Albahran. Le rein des urinaires. Th. Paris, 1889.

SYMPTOMES FONCTIONNELS. DOULEUIÎ. CYSTITE 205

membres inférieurs ; mais ces pseudo-névralgies sont extrêmement rares dans le cancer de la vessie ; elles appartiennent au cancer de la prostate, comme l'a bien fait voir M. Guyon.

Nous nous sommes déjà expliqué sur l'interprétation pathogénique qu'il convient d'accepter pour expliquer la cystite dans les néoplasmes de la vessie ; mais, quelle que soit la porte d'entrée des micro-organismes responsables de cette complication, ce qu'il faut savoir et retenir au point de vue pratique, c'est la fréquence extrême et la ténacité opiniâtre de ces cystites. La fréquence de la cystite est si grande qu'on peut considérer cette complication comme un symptôme presque constant mais plus ou moins tardif, dans l'évolution des néoplasmes. Parfois la cystite est le premier symptôme, surtout dans les néoplasmes infiltrés, et nous avons déjà insisté sur ce mode de début de la maladie, mais dans la grande majorité des néoplasmes ce n'est qu'à une période avancée que la cystite survient.

Une fois la cystite développée, surtout dans les cas de gros néoplasmes, on ne peut que très difficilement s'en rendre maître. Dans les petits néoplasmes pédicules l'infection delà vessie se borne souvent à troubler les urines et à rendre les mictions un peu plus fréquentes. Lorsqu'au contraire le malade est atteint de néoplasme infiltré et que la masse néoplasique forme un champignon fongueux dans l'intérieur de la vessie, la cystite peut acquérir en peu de temps une très grande intensité ; les mictions deviennent alors très fréquentes etles souffrances peuvent être si violentes qu'elles justifient parfois à elles seules la taille palliative.

On comprend la fréquence et la ténacité des cystites des néoplasiques lorsqu'on considère combien est facile l'introduction des micro-organismes par les instruments dans la vessie ; quel admirable bouillon de culture fournit aux bactéries l'urine mélangée au sang et aux détritus du néoplasme, et enfin quelles favorables conditions de développement offrent aux colonies microbiennes les anfractuosités de la tumeur. Ce sont là autant de raisons qui doivent imposer à notre traitement une rigueur antiseptique qui ne pourra jamais être trop minutieuse ; mais, comme le dit souvent

206 SYMPTOMES DES ti'Mevus dk la vessie

M. Guyoïi en parlant de toutes les maladies chirurgicales, l'antisepsie doit surtout être prévenlU'e pour être elFicace. Dans les tumeurs de la vessie en particulier nous sommes désarmés pour lutter contre l'infection déjà établie : les lavages vésicaux n'atteignent que difTicilement toutes les colonies microbiennes; et ces lavages sont d'autant plus malaisés que la sensibilité de la vessie à la distension est augmentée. Dans les cystites ordinaires, lorsque la distension ne permet pas les grands lavages, M. Guyon insiste depuis longtemps, dans son enseignement, sur les bons efTets des instillations qui ont l'avantage de ne pas distendre le réservoir; mais dans les cystites des néoplasiqucs, les instillations, qui ne peuvent agir partout, sont impuissantes.

Troiibles de la miction. — Indépendamment des troubles de la miction déterminés par la cystite, on observe dans les tumeurs de la vessie, la rétention ou l'incontinence d'urine : ces troubles sont la conséquence mécanique de la présence du néoplasme lui-même ou des caillots qui s'accumulent dans la vessie. Il y a là une manifestation symptomatique comparable à celle qui résulte de la rétention de la bile dans les tumeurs des voies biliaires. Dans les deux cas la rétention ne résulte pas du cancer, mais de l'obstruction mécanique due à la tumeur.

La rétention cVurine est, comme nous l'avons déjà dit, très fréquemment déterminée par les caillots contenus dans la vessie ; nous avons suffisamment insisté sur ces faits. Dans d'autres circonstances c'est la tumeur elle-même qui vient faire obstacle à l'émission des urines ; les tumeurs pédiculées, surtout lorsqu'elles sont placées auprès du col et qu'elles sont munies d'un long pédicule, peuvent déterminer ces accès de rétention. Les grosses tumeurs viennent aussi parfois oblitérer l'orifice du col. et parfois on a vu un fragment du néoplasme se détacher et laisser de nouveau libre l'orifice quil obstruait.

A c<5té de ces rétentions brusques, aiguës, qui s'accompagnent d'un cortège symptomatique bien fait pour en faciliter le diagnostic, il ne faut pas négliger l'étude des rétentions incomplètes, chroniques,