SYMPTOMES PHYSIQUES

sur lesquelles rien n'appelle l'attention et qu'il faut chercher pour les diagnostiquer. Ces rétentions chroniques ne présentent rien de spécial chez les néoplasiques et je renvoie pour leur étude aux leçons de M. Guyon (i), sur l'hypertrophie de la prostate.

A côté de la rétention il faut placer V incontinence d'urine. L'écoulement involontaire des urines, l'incontinence vraie., est rare dans les néoplasmes de la vessie.

Pour que l'incontinence se produise, il faut que le néoplasme, s'insinuant dans le col de la vessie, empêche la fermeture normale de l'orifice, ou que le même résultat soit atteint par la destruction que détermine l'invasion cancéreuse. Ces conditions se voient surtout chez les fdlettes lorsqu'un sarcome ou un myxome traverse l'urèthre pour venir faire saillie à travers le méat : dans ces circonstances l'incontinence d'urine peut être le premier symptôme, celui qui appelle l'attention 5h/' V existence d'une affection vésicale.

Symptômes dus aux lésions rénales et à l'infection générale. — Il existe encore toute une série de symptômes qui appartiennent aux lésions rénales secondaires et à l'infection générale. Ces symptômes ne sont pas propres aux tumeurs de la vessie, mais comme ils sont d'observation courante en clinique, je me réserve de les signaler à propos de la marche et des terminaisons des tumeurs.

{b) — Symptômes physiques.

L'étude des symptômes fonctionnels, surtout l'analyse minutieuse de l'hématurie, peut fournir de grandes probabilités sur l'existence d'un néoplames vésical ; la spontanéité de l'hématurie peut même pei^mettre d'affirmer l'existence d'un néoplasme des voies urinaires ; mais seul l'examen physique peut nous autoriser à préciser le siège vésical de la tumeur.

(1) Guyon. Zofi. cit., p. 463.

208 SYMPTOMES DES TUMEUnS DE LA VESSIE

Le chirurgien dispose de (juatro modes différents d'exploration qui ont tous quatre une grande importance : ce sont le ccithétérisme^ le toucher rectal combiné à \^ pcilpcition abdominale ; le toucher intravésical et la cystoscopie. Ce dernier mode d'exploration est assez important pour que nous croyions devoir lui consacrer un chapitre spécial.

Catliétérisme. — Le cathétérisme explorateur do la vessie, lorsqu'on soupçonne un néoplasme, peut se faire avec des instruments mous ou avec des explorateurs métalliques. Le cathétérisme avec la sonde molle doit être employé dans tous les cas ; en effet, d'abord il est inoffensif; ensuite il peut donner des renseignements précieux, et enfin il est nécessaire, soit pour pratiquer avec profit la palpation, soit pour introduire après un cystoscope dans la vessie. Le cathétérisme métallique au contraire ne présente guère d'indications, car les renseignements qu'il fournit sont presque toujours très peu précis. La sonde métallique peut d'ailleurs provoquer des hématuries sérieuses.

Mais surtout le cathétérisme métallique est inutile; son emploi, si précieux pour la recherche des corps étrangers, ne donne que bien rarement des renseignements utilisables sur l'état de la paroi vésicale.

Aussi, M. Guyon ne recourt-il pour ainsi dire pas à ce mode d'exploration, et c'est à peine si je me ra]>pelle l'avoir vu s'en servir plus de deux ou trois fois dans ces quatre dernières années. Je pense que le cathétérisme métallique explorateur, pour les tumeurs de la vessie, disparaîtra presque complètement de la pratique, .parce que la cystoscopie, qui présente, il est vrai, les mêmes inconvénients touchant l'hématurie, peut le suppléer avec de grands avantages pour établir le diagnostic. Je ne vois guère qu'une circonstance dans laquelle le cathétérisme explorateur métallique pourrait nous fournir des renseignements utiles : il faudrait une tumeur volumineuse provoquant une hématurie assez considérable pour empêcher l'examen endoscopique. Dans ce cas peut-être, la sonde métallique nous conduirait à des probabilités de diagnostic. Mais ces probabilités

CATHÉTÉRISME PAR LES INSTRUMENTS MODS 209

sont trop aléatoires, et le danger de l'exploration métallique trop réel pour autoriser l'emploi du cathéter rigide. Dans un cas semblable, il faudrait joindre à l'étude soigneuse des symptômes l'exploration à la sonde molle, et pratiquer le palper combiné; ces manœuvres suffiraient le plus souvent à établir le diagnostic ; sinon il faudrait attendre la fin de l'hématurie pour appliquer le cystoscope. Enfin si l'hématurie, comme cela se voit dans quelques cas, persistait, il faudrait, la probabilité du diagnostic étant établie, pratiquer la taille hypogastrique.

Ces réserves faites au sujet des indications et des contre-indications du cathétérisme, je vais dire rapidement ce que l'on doit rechercher en sondant un malade soupçonné d'avoir un néoplasme de la vessie.

Cathétérisme par les instruments mous. — Comme le répète volontiers M. Guyon, pour cathétériser la vessie il faut toujours commencer par cathétériser l'urèthre ; notre maître entend par là que le premier instrument à employer est \ explorateur souple olivâtre^ qui renseigne admirablement sur les particularités que l'urèthre peut présenter.

On lave le méat au sublimé ; le canal antérieur est nettoyé par une large irrigation boriquée d'abord, de nitrate d'argent au millième ensuite. Cette dernière précaution me parait très utile chez les néoplasiques, parce que chez eux l'infection est particulièrement redoutable et que le lavage borique de l'urèthre, comme l'ont démontré deux élèves de Necker, MM. Melville Wassermann et Petit (1), ne suffit pas à en assurer l'antisepsie. Ces précautions prises, on introduit l'explorateur à boule qui nous indique si l'urèthre est libre et si son calibre est suffisant pour laisser passer le cystoscope (voir plus loin). Chemin faisant, on recueille d'utiles renseignements sur la prostate : celle-ci est-elle allongée, est-elle le siège d'une tumeur qui dévie le canal, saigne-t-elle facilement, fait-elle ou non saillie à l'entrée du col de la vessie ? Le plus souvent, l'explorateur

(1) Melville Wasserjuinn et Petit, xinn. des mal. des org. gcn.-ur., 1891.

ALUAKRAX. 14

210 SY.MPTÛMKS DKS TU.MEUHS Di; LA VESSIE

olivaire une fois arrivr dans la vessii^ m- nous donne guère que deux autres renseignements ; tout d'abord il nous apprend si la vessie contient ou non du liquide, ce qu'on apprécie facilement d'après l'étendue que l'instrument parcourt dans l'intérieur du réservoir avant de toucher sa paroi ; d'un autre côté la pression de la boule contre la paroi vésicale nous renseigne sur la sensibiliti' de la vessie au contact. Dans certains cas l'explorateur olivaire peut, en entrant dans la vessie, nous faire sentir un corps qui se déplace ; peut-être est-ce une tumeur pédiculée, peut-être encore un simple caillot : la sensation est toujours bonne à recueillir et le renseignement précieux à noter. Parfois encore, on a la sensation d'avoir pénétré dans la vessie ; mais on sent aussi que l'instrument parcourt ime certaine étendue avant que son extrémité devienne complètement libre; il faut alors supposer que l'instrument parcourt les anfractuosités d'une tumeur saillante dans la cavité vésicale.

Le catliétérisme avec la sonde molle, en caoutchouc rouge, de Nélaton, doit toujours être fait, dans tous les cas ; il s'impose dès que l'on a appris que l'urèthre est assez large pour laisser passer l'instrument. Par ce cathétérisme on se propose de recueillir des renseignements concernant deux points principaux: l'état de vacuité ou de plénitude de la vessie et les caractères de l'hématurie. J'ai déjà longuement insisté en parlant de l'hématurie sur les renseignements précieux que la sonde molle nous fournit sur ce symptôme, sur l'importance de l'hématurie terminale, et sur la manière de la chercher. Il me reste quelques mots à dire sur la quantité de liquide contenu dans la vessie.

Avant d'introduire la sonde de Nélaton, il faut faire uriner le malade, ou tout au moins se renseigner sur le temps écoulé depuis la dernière miction : moyennant celte précaution indispensable on saura ensuite si le malade vide ou ne vide pas spontanément sa vessie, s'il existe ou non une rétention incomplète des urines.

M. Guyon a appelé l'attention sur une constatation qui peut avoir son importance. « Pendant que l'urine s'écoule et que, par consé- « quent, l'extrémité de la sonde est déjà dans la vessie, si vous « l'enfoncez encore davantage, vous pourrez quelquefois avoir la

CATHÉTÉlilSME PAU LES INSTRUMENTS MOUS 211

« sensation d'un contact prolongé aA^ec une substance soKde, comme « si l'instrument cheminait à travers une prostate d'une longueur « indéfinie. Ce que l'on sent ainsi ne peut cependant être la pros- « tate. Alors même que son lobe moyen serait le siège d'une lij-per- « trophio considérable, vous ne pourriez le sentir aussi longtemps, (f à partir du moment où l'urine commence à couler. Cela permet (c de supposer que c'est la tumeur que l'instrument rencontre dès « l'entrée dans la vessie et que cette tumeur s'étend à une grande « profondeur, en faisant au-dessous et presque au niveau du col « une saillie assez prononcée. »

Il arrive assez souvent que, la sonde ayant déjà pénétré dans la ca"saté de la vessie, l'urine ne s'écoule pas. Il faut alors soit enfoncer davantage, soit mieux encore retirer légèrement le cathéter : par cette manœuvre on évite le contact des parois de la vessie qui peuvent, en s'appliquant sur les yeux de la sonde, les obstruer. Si malgré ces petits mouvements l'urine ne s'écoule pas encore, il faut supposer qu'un caillot ou une partie de la tumeur vient boucher la sonde et, en injectant un peu de liquide dans la A^essie, on réussit à écarter l'obstacle : l'urine commence alors à s'écouler, mais parfois la brusque interruption du jet indiquera bien que l'obstacle est revenu s'appliquer sur la sonde. Cette constatation a son importance ; en effet, si on laisse dans la vessie du liquide ou des caillots, les constatations fournies par le toucher rectal combiné à la palpation abdominale peuvent induire en erreur, car il faut que la vessie soit vide pour qu'on puisse se rendre compte de l'épaisseur de ses parois. Si, donc, on ne peut évacuer complètement la vessie avec la sonde molle, il faut employer un instrument plus apte à débarrasser la vessie de son contenu. A cet effet nous nous servons à rs'ecker de la grosse sonde métallique de Guyon qui s'emploie dans la lithotritie : cet instrument permet de laver lai'gement la A^essie et d'évacuer les caillots par l'aspiration lorsque ceux-ci ne sortent pas par le lavage simple. Je décrirai plus loin, en parlant du traitement des hématuries, la manœuvre de l'aspiration des caillots.

J'appellerai encore l'attention sur une remarque faite dernièrement à Necker par M. Guyon, et que j'ai A-érifiée aA'ec lui. Chez

212 SYMPTOMES DES TUMEUIIS Dlî LA VKSSIE

certains néoplasiqucs vt'sicaux, U' catlictérismeavoc la soude molle, dans une période inter-liéniaturi([ue, ne détermine pas de saignement immédiat, mais dans la journée, le malade urine du sang malgré la douceur avec laquelle l'exploration a été conduite. Cotte hématurie tardive, postérieure de quelques heures au catliétérisme, peut être, dans certains cas douteux, un renseignement précieux à noter.

Catiiétkrisme métallique. — J'ai déjà insisté sur le poud'ulilité pratique du cathéter métallique explorateur dans les tumeurs de la vessie. J'ajouterai encore que ce mode d'exploration peut tromper, en donnant la sensation d'un épaississement de la paroi vésicale lorsqu'il n'existe qu'une simple contraction partielle de l'organe. Enfin le cathéter métallique peut déterminer l'augmentation des hématuries ou en provoquer l'apparition ; il faut donc no l'employer que dans l'intervalle des hématuries et conduire l'exploration d'iuio main légère.

C'est dans les tumeurs assez fermes et saillantes dans la cavité vésicale, surtout lorsqu'elles sont largement pédiculées, que l'explorateur métallique peut donner dos sensations utiles, parce qu'alors non seulement il indique l'épaississement de la paroi, mais qu'il peut encore permettre d'embrasser le pédicule de la tumeur dans sa concavité.

Pour ce calhétérisme explorateur, le meilleur instrument est l'explorateur métallique de Guyon dont on se sert chez les calculeux. Lorsque l'instrument a pénétré dans la vessie, on explore d'abord un côté, le droit par exemple, puis l'autre côté ; et, pour recueillir des- sensations bien nettes, il faut ne pas se contenter do pousser l'instrument droit devant soi, mais encore lui imprimer de petites oscillations, pour multiplier sur chaque point de la paroi qu'il touche les sensations de contact. En manœuvrant ainsi on se rend compte des épaississements de la paroi, et lorsqu'on croit sentir un de ces épaississements, il est utile de contrôler la sensation obtenue non seulement en la comparant à celle que donne la même région de la vessie explorée en avant et en arrière du point épaissi,

TODCHF.n RECTAL ET PALPATION ABDOMINALE 213

mais aussi en pratiquant l'examen comparatif des deux régions homologues de la vessie. Cette comparaison est de la plus grande utilité ; on constate, par exemple, qu'à une profondeur donnée, lorsqu'on tourne le bec de l'instrument à droite, ce bec touche la paroi lorsqu'il forme à peine un angle de 40 ou 50 degrés avec la ligne qui représente la situation de l'instrument le bec en l'air ; puis l'on reconnaît que si l'on enfonce davantage l'instrument, il arrive à tourner, sur le même côté, jusqu'à l'angle droit ou davantage ; pareille constatation est fournie par l'exploration du côté gauche de la vessie ; il est de toute évidence dans ce cas particulier que la paroi vésicale se trouve épaissie au niveau du point où l'instrument ne pouvait tourner.

Parfois, lorsqu'on a dépassé le point d'implantation de la tumeur, et qu'on ramène le cathéter horizontalement, le bec étant tourné du côté du néoplasme, on peut accrocher le pédicule de la tumeur, si ce pédicule présente une certaine résistance ; mais il n'en est pas ainsi dans la très grande majorité des cas, parce que le pédicule, aussi bien d'ailleurs que la tumeur elle-même, est d'une consistance très molle.

Il peut encore se faire, dans les tumeurs villeuses, que l'instrument donne la sensation d'un corps mou ou, comme le dit M. Guyon, qu'il semble passer sur une barbe soyeuse.

Le cathétérisme métallique renseigne encore sur l'incrustation des tumeurs et sur la coexistence et la nature des calculs. On comprend que, dans certains cas, il ait pu tromper des praticiens expémentés et faire croire à un calcul lorsqu'il s'agissait d'une tumeur complètement incrustée à sa surface.

Touclier rectal et palpation abdominale. — Les sensations fournies par le palper hypogastrique ou par le toucher rectal sont d'une très grande utilité, parce qu'elles nous permettent, dans un grand nombre de cas, de reconnaître l'existence du néoplasme, d'en apprécier les limites et parfois de déterminer l'invasion en profondeur de la paroi vésicale, l'infiltration de la tumeur.

Pour que ces moyens d'exploration donnent tous les renseigne-

214 SYMPTOMES DES TLMEintS DE LA VESSIE

monts qu'on est on droit do lour demander, il faut non seulement les employer d'une manière méthodique, mais encore on avoir acquis une grande habitude. On ne saurait trop se familiariser avec les différentes sensations fournies par le toucher dans les maladies de la vessie, car aucun mode d'exploration n'exige autant d'expérience, ou plutôt d'attention.

La palpation abdominale et le toucher rectal peuvent être employés isolément, mais ces moyens d'exploration se complètent l'un l'autre, et les sensations acquièrent lour maximum de netteté lorsqu'on pratique le toucher de la main droite timdis que la main gauche presse sur l'hypogastro du malade : on peut ainsi se rendre compte de l'épaisseur, des inégalités et do la consistance des parois vésicalos.

Pour pratiquer le toucher avec utilité il faut, au préalable, vider la vessie de l'urine et des caillots qu'elle peut contenir ; le doigt bien graissé est ensuite introduit dans le rectum préalablement A'idé et apprécie les sensations données par la prostate et les vésicules séminales ; puis la pulpe de l'index est promenée on arrière do la prostate et sur le bas-fond dont elle apprécie lu souplesse ou la dureté et les inégalités (pi'il peut présenter. Pendant ce temps la main gauche placée sur l'hypogastro tâche de s'enfoncer de plus en plus dans l'excavation pelvienne en profitant des mouvements respiratoires du malade : à chaque expiration la pulpe des doigts est enfoncée plus profondément et la main gauche va ainsi à la rencontre de l'index droit introduit dans le rectum, et dont la faco palmaire regarde en avant.

On essaye ainsi de se rendre compte de l'épaisseur dos tissus qui séparent les deux mains et l'on constate si cette épaisseur est plus considérable de l'un ou de l'autre côté de la ligne médiane.

Lorsqu'on est sur que la vessie ne contient ni liquide, ni caillots, et qu'on a, par le double palper, la sensation de quoique chose d'interposé entre les doux mains qui explorent, on peut affirmer qu'il existe ou un corps étranger dans le réservoir, ou un épaississement de la paroi vésicale.

Dans la plupart dos cas, on n'ojjtient pas d'autres renseignements

TOnCHEIi IlECTAL ET PALPATION AIÎDOMINALE 215

par le palper ; il ne faut pas s'attendre en effet à sentir, à toucher le néoplasme lui-même ; en dehors du cas exceptionnel d'un néoplasme infiltré dans toute l'épaisseur de la paroi vésicale, les sensations acquises parle palper ne sont guère plus précises. Lorsqu'on pratique le toucher combiné pour diagnostiquer un néoplasme de la vessie, il faut bien savoir que la sensation habituellement ressentie se borne à nous apprendre que la vessie^ vidée par un cathétérisme préalable^ contient encore ciuelc/ue chose. Il faut encore que le néoplasme soit assez volumineux ou que sa consistance, ce qui est rare, soit ferme, pour que la sensation ait quelque netteté. Lorsque la tumeur est petite ou lorsqu'elle estmoUe ou étalée, on peut ne rien sentir. M. Guyon a beaucoup insisté sur ce point: que les sensations trop riches fournies par le toucher sont de mauvais augure, parce qu'elles nous indiquent que le néoplasme est infiltré.

Le toucher combiné peut donner lieu à des erreurs. Je laisse de côté les corps étrangers intra-vésicaux, les calculs, dont le diagnostic est généralement facile ; mais les péricystites peuvent facilement induire en erreur. Je rappelle ce point d'anatomie pathologique développé plus haut : que, dans les vieilles inflammations de la vessie, qu'elles soient ou non consécutives à des néoplasmes, il est fréquent de voir une péricystite scléro-graisseuse qui double en arrière la face postérieure de l'organe. Lorsque cette péricystite existe seule, elle peut donner l'illusion d'une augmentation dans l'épaisseur de la paroi vésicale; j'ai vu se commettre des erreurs de ce genre. Lorsque la péricystite existe en même temps qu'un néoplasme de la vessie, elle peut faire croire à une tumeur beaucoup plus grosse qu'elle ne l'est en réalité.

Dans certains cas, le toucher de la vessie est très difficile; c'est ainsi que, lorsque la prostate est très augmentée de volume, on ne peut guère arriver jusqu'au bas-fond avec le doigt rectal ; ou, si on y parvient, les sensations perçues par le palper combiné peuvent être trop vagues pour entrer en ligne de compte lorsqu'il s'agit d'établir le diagnostic.

En somme, si le palper combiné doit toujours être pratiqué

dans l'exploration dos tumeurs do la vessie, souvent il est entouré de dilTicultés considérables et dans un bon nombre de cas il ne fournit que des renseignements négatifs. Cette absence de sensations a d'ailleurs son importance, car elle nous donne deux renseignements d'une importance capitale : clic nous apprend, en effet, que la tumeur n'est pas grosse et qu'cllo n'infiltre pas d'une manière notable les parois de la vessie.

Le palper hypogastrique à lui seul ne donne guère de renseignements utiles : en effet, les néoplasmes de la vessie sensibles au palper hypogastrique seul, sont exceptionnels.

M. Guyon nous a souvent dit de nous méfier de ces néoplasmes qu'on sent do suite par la simple exploration de l'hypogastre : presque toujours, il s'agit alors de néoplasmes extra-vésicaux qu'il faut savoir reconnaître. Dans certains cas cependant on pourra sentir des néoplasmes très gros par la simple exploration de l'hypogastre, comme dans nos observations 29 et 38, et il s'agit alors de tumeurs qui ont dépassé le volume habituel, ou encore do ces myômes excentriques, qui, comme dans le cas déjà cité de Polaillon et Legrand, prêtent si facilement à l'eiTOur.

Toucher intra-vésical. — J'ai déjà exposé, au chapitre de l'historique, les phases successives par lesquelles a passé la question, si discutée autrefois, du toucher direct de la surface interne de la vessie. Je rappellerai ici que le toucher intra-vésical chez la femme a été vulgarisé surtout par Simon et que Thompson préconisa le toucher, chez l'homme, à travers une boutonnièi-e pratiquée dans le périnée. Je rappellerai aussi qu'à mon maître Guyon revient le grand honneur d'avoir, dès le début, apprécié à sa juste valeur le procédé de Thompson, en montrant les graves inconvénients de ce procédé et les méprises auxquelles il expose.

Actuellement la question est jugée en ce qui regarde la boutonnière périnéale. Personne, sauf peut-être quelques rares Anglais, ne fait plus cette opération exploratrice, que joue crois môme plus devoir décrire.

Pratiquer un orifice au niveau de la portion membraneuse de