TOUCHER INTRA-VÉSICAL

l'urèthre, dilater le canal prostatique et introduire un doigt dans la vessie, pour en explorer la surface intei'ne, tel est le procédé de Thompson. M. Guyon a démontré qu'en agissant ainsi on peut, dans le cas d'hypertrophie de la prostate ou de périnée épais, ne rien sentir avec le doigt dont la pointe effleure à peine le col vésical. Lorsque le doigt pénètre dans la vessie, même quand la main gauche déprime la paroi abdominale, une grande partie de la cavité reste inexplorée, et les portions qu'on touche ne donnent pas de sensations très nettes. Les exemples sont nombreux de tumeurs qui ont complètement échappé au toucher intra-vésical et de néoplasies diagnostiquées qui n'existaient pas.

Qui voudrait aujourd'hui pratiquer cette opération exploratrice, alors que l'analyse sj-mptomatique a été poussée si loin que le diagnostic est presque toujours possible par elle seule ? Qui voudrait soumettre son malade à une exploration sanglante, alors que la cystoscopie donne les merveilleux résultats dont je parlerai plus loin? Personne assurément ; de môme personne aujourd'hui ne s'aviserait d'enlever par le périnée une tumeur vésicale ; au double point de vue du diagnostic et du traitement, la A^oie périnéale a donc fait son temps. La taille périnéale est une opération aveugle, à laquelle les chirurgiens modernes ne reconnaissent plus aucune indication dans le traitement des tumeurs de la vessie.

Je ne m'occuperai donc que du toucher intra-vésical chez la femme.

Toucher intra-vésical chez la femme (procédé de Simon). — Chez la femme la brièveté, la largeur et la dilatabilité de l'urèthre ont fait accepter facilement la dilatation du canal pour introduire l'index dans la vessie et en explorer la cavité.

Le procédé opératoire est simple. La malade est chloroformisée et couchée sur le dos les cuisses relevées dans la position de l'examen au spéculum. On dilate alors progressivement l'urèthre par l'introduction successive dans le canal de petits spéculums en caoutchouc durci munis d'un mandrin (procédé de Simon). La dilatation se fait plus commodément avec le dilatateur de M. Guyon :

218 SY.MPTOMDS DliS TUMEIIIS l)i; I,A VliSSIE

l'instrument constitué par ([uatre tiges parallèles articulées ensemble, présente, lorsqu'il est fermé, une forme conique. Une série do mandrins en métal, cannelés à l'extérieur, peuvent être glissés entre les tiges du dilatateur, dont les branches mobiles glissent dans leurs caimelures. Pour dilater l'uréllire on y introduit le dilatateur fermé et on l'ouvre de plus en plus en faisant passer, entre les quatre tiges qui le forment, dos mandrins de plus en plus gros. Parfois il est nécessaire, pour ne pas trop le déchirer, d'inciser légèrement le méat. Lorsque la dilatation est sufTisante, on introduit le doigt bien graissé dans la vessie et, en s'aidant d'un autre doigt de la main libre, introduit dans le vagin, ou bien en pressant sur l'iiypogastre avec cette main, on arrive à pouvoir explorer facilement toute l'étendue de la cavité vésicale.

Les sensations recueillies ainsi par le toucher direct sont très nettes et ne prêtent guère à l'erreur. Pourtant Niltzo a signalé des contractions partielles de la vessie qui pourraient faire illusion et en imposer pour une induration néoplasique de la paroi.

On a un peu abusé de la dilatation uréthrale chez la femme. Il ne faut pas oublier en effet que ce procédé présente de sérieux inconvénients. La douleur provoquée par la dilatation est, il est vrai, supprimée pendant l'anesthésie ; mais, lorsque la malade se réveille, elle souffre ; et les douleurs, qui sont très vives, persistent parfois pendant plusieurs jours. D'un autre côté, ce procédé expose à l'incontinence des urines pendant un temps qui peut être fort long, plusieurs mois, dans quelques observations.

Ces raisons me paraissent restreindre singulièrement les indications de l'exploration digitale de la vessie chez la femme ; d'autant plus que nous possédons d'.iutres moyens d'exploration très perfectionnés. Nous verrons bientôt combien la largeur et la brièveté de l'urèthre chez la femme prêtent aux différentes méthodes d'exploration endoscopique. On peut chez la femme employer des cystoscope à lumière interne avec des instruments dont le large calibre permet d'obtenir un champ très vaste; et la cystoscopie à lumière externe trouve chez elle ses plus précieuses indications. Je pense donc que, au point de vue du diagnostic, le toucher intra-vésical

TOUCHER INTRA-YÉSICAL 219

après dilatation de l'urèthre, ne présente guère plus d'indications chez la femme que la boutonnière périnéale chez l'homme. Ce toucher ne se trouve réellement indiqué que lorsque le canal est déjà dilaté par une tumeur faisant saillie dans la vulve à travers l'urèthre, ou encore lorsqu'il faut, pour extirper tout le néoplasme, introduire un doigt dans la vessie à travers l'urèthre pendant qu'on pratique la taille hypogastrique.

Au point de vue opératoire, la dilatation de l'urèthre chez la femme présente encore quelques rares indications, dans les cas de petites tumeurs pédiculées qu'on peut extirper complètement par cette voie, et dans certains grattages palliatifs des très gros néoplasmes. Je reviendrai sur ces faits ; mais dès maintenant je tiens à dire que les résultats acquis imposent, encore plus chez la femme que chez l'homme, les larges ablations des tumeurs de la vessie.

CYSTOSCOPIE

Depuis quelques années la cystoscopie a pris une place de plus en plus importante dans le diagnostic des tumeurs de la vessie, et c'est justice, car aucune des méthodes connues ne peut donner des renseignements aussi certains et aussi complets. Mais la cystoscopie ne peut prétendre à résoudre, aujourd'hui, tous les problèmes de la clinique. Aussi M. Guyon a-t-il pu dire avec beaucoup d'à-propos du cystoscope : « C'est un instrument dont il faut apprendre à se serw, et savoir se passer ».

Les opinions des auteurs varient beaucoup au sujet de la valeur de la cystoscopie. En Allemagne, sous l'impulsion de Nitze, la cystoscopie s'est généralisée et il n'est guère de tumeur, guère d'affection vésicale particulière, dans laquelle le sagace inventeur du cystoscope n'emploie son instrument avec un résultat utile. En Autriche, la cystoscopie s'est aussi beaucoup généralisée ; il en est de même en Angleterre, où l'excellent livre de Fenwick a fait connaître les ressources de ce mode d'exploration.

Je pense qu'on est allé un peu trop loin à l'étranger et que les perfectionnements de l'instrumentation ont conduit à trop négliger les excellentes ressources de l'analyse sjTnptomatique qui, nous ne saurions trop le répéter, conduisent avec sûreté au diagnostic précis.

Chez nous, la cystoscopie est encore peu connue ; par cela même, elle n'est pas appréciée à sa juste valeur et n'est pas encore suffisamment entrée dans la pratique courante. Les travaux publiés à ce sujet sont encore peu nombreux; mais, depuis un an surtout, on commence à recourir de plus en plus à ce précieux moyen de diagnostic. .\ l'hôpital Necker, dans le ser\'ice de iL Guyon, la cystoscopie est en usage depuis l'année 1887 ; mais c'est dans ces deux dernières années surtout que nous avons appris à nous servir

222 cYsioscnpiK

des (lilTércnts modes d'endoscopie vésicale. Actuellement nous examinons au cystoscope tous les malades soupçonnés d'avoir un néoplasme de la vessie.

On a beaucoup écrit sur l'utilité de l'endoscopie et on a accumulé à plaisir les difficultés de l'examen cystoscopiquc. Je crois ([u'il faut se garder aussi bien des excès du dénigrement que de ceux de l'enthousiasme, et qu'il faut nous conformer ici, encore une fois, à l'esprit de haute impartialité scientifique qui a toujours fait l'honneur de l'Ecole de Neckcr.

Avant d'apprécier le rôle de l'endoscopie et de déterminer sa jilace dans l'examen clinique, il me semble plus conforme à la logique de décrire brièvement les instruments qu'on emploie et d'exposer les règles qu'on doit observer, dans tout bon examen cystoscopiquc.

INSTRUMENTS MODERNES EMPLOYÉS DANS l'eNDOSCOPIE VÉSICALE

On sait que les premières tentatives d'éclairage de la vessie sont dues à Bozzini, de Francfort (180.')), à John Fisher (1824) et à Ségalas ; et que le premier endoscope pratique fut celui que Désormeaux, de Paris, présenta à l'Académie de Médecine en 1853. L'instrument de Désormeaux était un appareil à lumière externe, éclairé par une lampe à pétrole ; il a été, depuis, grandement modifié, mais en somme les instruments électriques à lumière réfléchie que nous employons aujourd'hui, ceux de Grûnfeld, de Leiter et de Casper, présentent la plus grande analogie avec celui de Désormeaux. Le principe de tous ces instruments est le même : réfléchir la lumière d'une lampe, à travers un tube creux, dans l'intérieur de l'urôthre et de la vessie, et regarder par l'orifice du tube le point de la paroi muqueuse éclairé par les rayons lumineux.

En 1879, Nitze changea le principe de l'endoscopie, et c'est à cet auteur que l'on doit les deux conditions instrumentales essentielles qui ont fait la cystoscopie moderne : 1° emploi de l'électricité qui permit d'introduire la lampe dans la vessie ; 2" adaptation d'un appareil optique permettant de voir une certaine étendue de la paroi vésicale. Depuis cette époque Leiter, Nitze, Boisseau du

CYSTOSCOPES A LUMIÈRE DIRECTE 223

Rocher, Fenwick, etc., ont plus ou moins modifié l'instrument primitif ou en ont inventé de nouveaux. Il s'est engagé, au sujet des perfectionnements de la cystoscopie, une série de discussions, plutôt personnelles que scientifiques, dans lesquelles il ne me convient pas de prendre parti. Je me bornerai à décrire les instruments que l'on trouve actuellement dans le commerce en indiquant le nom qu'ils portent.

Il existe deux grandes variétés d'endoscopie : dans la première, la source lumineuse se trouve à l'extrémité vésicale de l'instrument et éclaire directement les objets qu'on regarde; dans la seconde, la source lumineuse se trouvant placée en dehors de la portion de l'instrument qu'on introduit dans l'urèthre, ou même complètement séparée du tube endoscopique, ce sont les rayons réfléchis qui vont éclairer la surface examinée. Les premiers instruments ne peuvent être utilisés que dans l'intérieur de la vessie, qu'il faut nécessairement dilater avec un liquide pour empêcher la brûlure de sesparois: ce sont les cystoscopes ordinairement en usage et qui donnent le plus de renseignements utiles pour le diagnostic des tumeurs. Les instruments à lumière réfléchie sont des uréthro-cystoscopes utilisés surtout pour l'examen de l'urèthre, mais ils peuvent aussi, dans certains cas déterminés, avoir une utilité diagnostique de premier ordre pour les tumeurs de la vessie.

A. — Cystoscopes à lumière directe.

Les instruments actuellement en usage, qui appartiennent à cette catégorie, sont les cystoscopes de Nitze, de Leiter, de Fenwick, de Whitehead et le mégaloscope de ÎM. Boisseau du Rocher.

Cystoscope de Nitze. — Les fig. 31 et 33 représentent les deux modèles de l'instrument de Nitze qui sont le plus fréquemment employés pour l'exploration de la vessie. Le cystoscope ordinaire se compose d'un tube métaUique présentant la forme générale d'une sonde à béquille.

La longueur de l'instrument est do 29 centimètres et son calibre

224 CYSTOSCOPIE

correspond au n" 23 de la lilière Cliarrière. A rextrémitc terminale de la béquille, se trouve fixée une lampe Edison, e, /", fig. 31 que le métal entoure dans une capsule ouverte en avant, du côté de la concavité de l'instrument ; cette ouverture laisse passer les rayons lumineux destinés à éclairer la vessie. L'extrémité de la béquille qui porte la lampe électrique sévisse sur l'autre partie de la portion coudée {(l) ; et, lorsqu'elle est vissée, im des deux fils de la lampe se trouve en contact avec le iil conducteur qui parcourt en dedans la paroi de l'instrument ; l'autre conducteur est représenté par la paroi métallif[ue elle-même. La lampe est allumée en mettant en communication le cystoscope avec une pile électrique ou nn accumulateur quelconque: à cet effet, sur le manche du cystoscope, existent deux anneaux avec lesquels s'articule, par simple pression, une pince spéciale, qui communi(jue elle-même avec la source électrique. Cette pince a l'avantage de permettre à l'instrument de tourner sur luimême sans que la communication électrique se trouve pour cela interrompue; la pince porte d'ailleurs un interrupteur commode.

Au niveau de l'union de la portion droite avec la portion coudée de l'instrument, en b, se trouve un prisme qui reflète à angle droit l'image des objets ; cette image réfléchie ainsi dans l'intérieur du tube est agrandie par un système de lentilles qui sont fixées à un tube (c), qui glisse lui-même dans l'intérieur du tube métallique extérieur.

L'instrument que je viens de décrire est celui que Xitze nomme cystoscope n° L Le n" II ne diffère du précédent qu'en ce que le prisme se trouve placé dans la portion courte de la béquille et qu'il regarde en arrière (comme dans le modèle de Leiter représenté dans la fig. 32). Dans le n" III la fenêtre se trouve aussi sur la portion courte de la béquille, près de la lampe éclairante, mais elle regarde en avant. L'instrument le plus utile, celui dont on a besoin dans la pratique courante, est le n" I qui permet de voir toute la vessie excepté une petite région du fond qu'on peut explorer avec le n" II et l'orifice môme du col qu'on ne distingue qu-avec le n" III.

Brenner fit la modification la plus importante que le cystoscoj)c ait subi, en ajoutant un tube creux à la portion de la tig^ verticale

CYSTOSCOPES LUMIERE DIRECTE

CYSTOSCOPIE

qui rogarde la fonvi^xllr de l'instrument ; par co canal on peut soit irri"-uer la vessie pendant l'examen cystoscopi(ine, soit encore introduire un mince callirtor dans les uretères (fig. 32, K).

rifl. 33. — ( 'ystoacoiic lie Nitzc, miKltlle iiar lircnuor K. siniclc iiri'liTiili' ; 'S\, niaii<lr;n.

Le système d'irri-'alion a rtè adoplè par Nil/c et la li-'. '■>'■'< représente son modèle de cystoscope iri'igateur. L'instrument est sembl.il)le au précédent ; mais, en c et en d, se trouveid deux petits coniluils anx(ptcls on pont adapter drs tulx'S en cadutclKUic ; l'un de ces canaux vient s'ouvrir en a, au-devant de la portion dn prisme qui regarde la vessie, par trois petits orifices, de manière (pie, lorsqu'on injecte du liquide par ce canal, \r courant nettoie la base du prisme et enlève les impuretés que celui-ci peut ramasser dans la traversée du canal de l'urèthre, ou, lorsipi'il est déjà dans la vessie, le mucus ou le sang (jui viennent le souiller. L'orifice {b) communique avec le second canal de riustrument et sert pour la sortie du liquide.

Lorsqu'on veut nettoyer la vessie pendant l'examen on se sert seulement de ce dernier conduit, aussi bien pour l'entrée que pour la sortie du liquide ; les petits orifices qui se trouvent en (a) servent surtout à nettoyer la glace ; ils sont trop petits pour permettre de faire un lavage efficace de la vessie.

Cystoscope de Leiter. —Ce cystoscope ressendde beaucoup au cystoscope ordinaire de iNitze, aussi ne l'erai-je (pus signaler les principales dilTérences entre les deux instruments. L'instrument de Leiter est plus court que celui de Nitze et le bec de la béquille formé par l'instrument est plus long (fig. 34 et 35). Ce sont là deux conditions désavantageuses qui gênent pour l'iiitroduclion

CYST0SC01>i;S A LUMIKF'.E DIRECTE

228 CYSTOSCOPIE

(le l'appareil, surloiit clicz les indivitlus à longue prostate; il m'est arrivé dans quelques cas de ne pouvoir introduire le cystoscope de Lciter qu'avec de très grandes diflicultés; deux fois même j'ai dû renoncer à son emploi. Une autre différence iiupDrlaulc mire les

FiG. 34. — Cystoscope de Lciter, lampe sur la coneavitc.

cystoscopes de ÎN'itze et de Leiter consiste dans le mode de fixation de la lampe électrique au bout de l'instrument : dans l'instrument de Leiter la petite lampe peut être facilement changée par 1-^ cliirurgien lui-même, tandis que dans le cystoscope de A'itze la lanq)e est cimentée au bout de l'iuslrument; de sorte que, lorstjue la lampe

Cyj^toscopc de Leiter. lampe t

bn'ile, il laiil ciiviiyer ci' bout tmil eiilicr en r('paratioii. C'est vraiment là un désavantage au passif de ce dernier instrument, ([uoi- <ju'il suffise à l'opérateur d'avoir des bouts de rechange qu'il peut placer lui-même.

CySTOSCOPE DE LEITER. MÉGALOSCOPE 229

Fenwick a modifié légèrement le cystoscope de Leiter, en y adaptant une pince très analogue à celle que, après lui, Nitze a adoptée pour son cystoscope, et que j'ai décrite plus haut ; Fenwick a aussi allongé l'instrument.

Whitehead, de Manchester, a fait construire par Leiter un cystoscope d'un calibre beaucoup pkis fort, n" 40 Charrière, qui donne il est vrai, une image beaucoup plus étendue, mais qui, en réalité, n'est applicable que chez la femme. L'auteur emploie son instrument chez l'homme en pratiquant, pour l'introduire, la boutonnière périnéale. La nécessité de cette opération préalable condamne suffisamment l'innovation de Whitehead pour nous dispenser d'insister davantage sur cet instrument.

Mégaloscope de Boisseau du Roclier. — L'instrument de M. Boisseau du Rocher est représenté dans les figures 36, 37 et 38. L'appareil se compose de deux parties distinctes : la sonde S et la partie optique A, qui glisse dans l'intérieur de la sonde et vient faire saillie, lorsqu'elle est en place, au niveau de la fenêtre (0) de l'instrument.

La sonde est une longue béquille de 25 centim. de longueur, calibrée au n" 21 dans sa portion coudée, et au n" 27 dans sa partie rectiligne. En réalité, il faut que l'urèthre ait un calibre 29 pour laisser passer l'instrument, car dans une filière on ne peut le faire passer que dans le trou n° 29. Au niveau de l'extrémité (L) de l'instrument, se trouve la lampe électrique, que les deux boutons (B, B') mettent en communication avec la pile. Sur le manche du cystoscope on voit en C, C deux tubes qui courent parallèlement sur toute la longueur de l'instrument et qui s'ouvrent en G, G' en arrière de l'ouverture 0, qui livre passage au système optique. Ces deux tubes, munis des mandrins m et m\ ont le calibre n° 6 Gharrière et assurent la continuité d'une bonne irrigation pendant l'examen endoscopique. La partie optique de l'instrument A est mobile et constituée par deux parties soudées l'une à l'autre ; l'une, de petit calibre, à l'extrémité de laquelle est fixée l'objectif, l'autre, plus grosse, ayant la forme d'une lunette avec un tirant T. Gettc

CYSTOSCOPIF.

C//Li'^