MANOEL OPÉRATOIRE

Pour faciliter le glissement des instruments, on les enduit avec de la glycérine qui se dissout dans le liquide aqueux contenu dans la vessie.

Avant d'introduire le cystoscope on couche le malade en travers de son lit, les jambes soutenues par des aides, et la tète légèrement soulevée sur un oreiller. On possède à cet effet des tables spéciales qui sont très commodes : le malade est assis sur l'extrémité de la table et ses jambes légèrement fléchies appuient sur des pédales, le dos est soutenu à une hauteur vai'iable par lui dossier mobile. Ces tables sont assez élevées pour que l'opérateur puisse facilement pratiquer l'examen tout en restant assis.

Pendant l'introduction du cystoscope, il faut avoir soin de ne pas quitter des yeux le bouton indicateur, situé sur le manche, qui marque la concavité de l'instrument ; cette introduction devra toujours être faite avec une grande douceur, pour ne pas provoquer d'hémorrhagie et, souvent, on s'aidera utilement, au moment de l'engagement du cathéter dans la portion membraneuse et pendant la traversée de la prostate, avec une main qui, pressant sur le périnée du malade, guidera le bec de l'instrument. Lorsqu'on a franchi le col de la vessie, on pousse le cystoscope assez profondément pour qu'on sente que son bec est libre, et ce n'est qu'à ce moment qu'il faut établir le courant pour allumer la lampe. Faute de cette précaution, la paroi vésicale pourrait venir s'appliquer contre la lampe ou contre la fenêtre de l'instrument et on ne verrait rien. C'est le moment, si ou le croit utile, de recourir à l'irrigation continue ; puis on examine les différents points de la vessie, en ayant soin d'éteindre la lampe de temps en temps pour qu'elle ne brûle pas et pour soulager un peu le malade. Avant de retirer l'instrument, il faut éteindre la lampe, la laisser refroidir un peu et s'assurer que son bec regarde bien en haut.

Il arrive assez souvent que, pendant l'examen, le liquide se trouble et que la vision devient de moins en moins distincte : il faut alors éteindre la lampe et irriguer la vessie jusqu'à ce que le liquide soit redevenu clair ; puis on rallume et on regarde de nouveau en continuant l'irrigation avec moins de force.

Le même procédé réussit lorsqu'un fragment de tumeur, un caillot

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ou simplement un peu de mucus viennent empêcher la vision. L'irrigation a en outre ce précieux avantage de mieux nous faire voir les villosités des tumeurs et les C(jrps l'trangers tloltant dans le liquide et déplacés par le courant ; ell(! nous permet ainsi de nous faire une idée approximative de la consistance de la tumeur et nous donne surtout de précieux renseignements sur son pédicule.

Parfois, le malade souffre pendant l'examen, et les envies il'uriner peuvent devenir assez pressantes pour qu'on doive retirer l'instrument. En pareil cas, il suffit souvent de recommander le calme au patient, d'éteindre la lampe et de laisser écouler un peu de liquide, sans en injecter d'autre, pour apaiser le ténesme et pouvoir continuer l'examen ; mais parfois l'irritabilité de la vessie est telle qu'elle oblige à renoncer à l'exploration.

Exploration méthodique de la cavité vésicule . — Tout le nu mile peut regarder et tout le monde peut voir dés le premier jour une tumeur de la vessie avec le cystoscope ; je fais allusion ici, naturellement, aux cas favorables. Mais il est évident qu'il faut apj)rendre à se servir de cet instrument, comme on apprend à manier l'ophtalmoscope ou le laryngoscope ; la cystoscopie est peut-être moins difficile ; mais si l'on ne veut s'exposer à de grossières erreurs, il faut apprendre à se sei'vir du cystoscope d'abord dans la vessie normale, sur le cadavre et sur le vivant ; on s'essaiera ensuite à l'examen des vessies pathologiques.

Dans son excellent livre, INIax Nitze a décrit soigneusement la manière de bien explorer une vessie. Je lui emprunte les figures qui peuvent le mieux faire; comprendre les différents mouvements qu'il est nécessaire d'imprimer au cystoscope.

Pour bien voir toute la vessie il faut commencer avec le cystoscope n" I (le cystoscope ordinaire), placer l'appareil dans 5 positions différentes et, dans chaque position, exécuter un mouvement déterminé. Dans \a première position., le bec de l'instrument regarde en b(is:on\c pousse alors horizontalenu-nt et diroctonient du col jus([u'au fond de la vessie, en l'inclinant un peu à droite et à gauche par de légers mouvements de rotation ; cette manœuA're permet d'examiner tout le trigone et le bas-fond. Si le bas-fond est très

MANUEL OPERATOIIiE

prononcé, chez les prostatiques, par exemple il faut, pour le bien voir, redresser l'oculaire du cystoscope de manière à abaisser le bec de l'instrument. Cette première position est surtout celle qui fera découvrir le plus grand nombre de tumeurs. Dans les quatre autres positions^ le bec du cystoscope regarde en haut. On commence par placer le bec de l'instrument au niveau du col et on lui donne pour chacune des 4 positions la direction indiquée dans la figure 39. Chacune de ces positions est destinée à laisser voir

FiG. 39. — Les quatre portions du cystoscope, rt, h, c, d, le bec eu l'air, pour explorer les quatre segments de la vessie, A, B, C, D ^ E, F, portion centrale du col qui n'est pas visible avec le cystoscope n" I.

un segment particulier do la sphère vésicale ; mais, pour cela, et quelle que soit la position, il faut conduire l'instrument en arrière et en bas, le plus loin possible et le ramener ensuite vers le col (1). Les figures 40 et 41 feront bien comprendre le mouvement qu'il faut exécuter. D'abord on enfonce l'instrument et on relève l'oculaire de manière que la béquille touche en arrière, par sa convexité la paroi postérieure (fig. 40) ; on retire ensuite l'appareil en le ramenant vers le col et en abaissant en même temps le manche (fig. 41).

De telle sorte que, du commencement à la fin de ce mouvement, le manche décrit im arc de cercle et que la verge d'abord relevée

(1) Les figures 39, 40 et 41 sont empruntées au mémoire de Nitze.

ALEAUn.VX.

CYSTOSCOPIE

s'abaisse progressivement entre les cuisses du malade. Pendant ce temps, dans l'intérieur de la vessie, le bec do l'instrument parcourt

l'iU. 40. — Ll- C.VsIn^nilir u^t

uge une btiUc d'air.

d'arrière en avant toute la concavité de la sphère vésicale. Lorsque c(!tte manicuvre a été exécutée dans les 4 positions indi-

Fn:. 11 — I.f c.vslcisi'.i|ic ildit suivre le mouvement indiqué par le eathéter, la veryc étant attirée en ba?.

MANUEL OFÉnATOIRE 243

quées par la fig. 41 et qu'on a déjà vu dans la première position (le bec en bas) la base de la vessie, la presque totalité de l'organe est déjà explorée.

Le cystoscope ordinaire, avec son prisme placé au bout de la longue tige de l'instrument, laisse toujours inexplorée ou à peu près, une partie, la plus centrale du col : le cystoscope n" III, avec son prisme placé dans la petite branche de la béquille, permet au contraire d'explorer très bien le col, puisqu'il donne même l'image de la tige du cystoscope introduit. Le cystoscope n" II avec son prisme placé sur la convexité de la petite branche de la béquille, permet de voir droit devant soi, au fond de la vessie, dans la région opposée au col, que le cystoscope n" 1 ne laisse pas explorer facilement. Ces manœuvres paraissent, à la lecture, bien compliquées ; en réalité elles ne le sont pas, et en pratique on peut même parfaitement se passer des cystoscopes n° II et n" III.

Il est toujours très important de savoir à quel moment le bec du cystoscope se trouve au niveau du col et quand il touche le fond de la paroi vésicule. Lorsqu'on attire peu à peu l'appareil vers le col on aperçoit d'abord un croissant d'un rouge sombre qui envahit de plus en plus le champ de l'instrument et finit bientôt par l'obscurcir complètement : cette image est produite par la muqueuse du col. Lorsqu'au contraire on pousse le cystoscope vers le fond de la vessie, il finit par déprimer la paroi avec son bec, et alors le champ de l'instrument, qui était d'abord clair, devient rosé ; ce changement de coloration indique que la paroi vésicale forme godet et que la muqueuse passe comme un voile près de la base du prisme.

Je ne puis décrire ici dans tous leurs détails, les résultats de l'examen de la vessie normale ; je me borne à signaler la nécessité de bien s'orienter ; pour cela, il faut reconnaître les orifices uretéraux, qui sont le meilleur point de repère, particulièrement pour la détermination du siège des néoplasmes. On sait en effet combien les tumeurs sont fréquentes aux alentours des uretères et quelle importance pratique peut avoir la constatation de ce siège.

Pour chercher les orifices uretéraux on peut se servir du cystoscope sur la convexité, n" II, figure 32, mais le cystoscope ordinaire n° I permet, lui aussi, de faire cet examen.

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Il sulllt, le l)cc de rinstrunient rcij:ar(lant en bas, de se placer au niveau du col ; on pousse alors le cystoscope à une profondeur de 2 cent. 1/2 et on le tourne sur lui-même de manière à lui faire décrire un quart de cercle. On tâtonne alors un ]»u en dirigeant le prisme tantôt légèrement à droite ou à gauche, tantôt en l'approchant ou en l'éloignant de la paroi vésicale, tantôt enfin en enfonçant un peu plus ou un peu moins le cystoscope. et on arrive ainsi généralement à découvrir l'orifice oblique de l'uretère.

Dans certaines vessies irrégulières, cette manœuvre ne sufilt pas et il faut tâtonner un peu en abaissant ou en relevant le manche de l'instrument. Parfois je me suis bien trouvé, dans ces cas difilciles, soit d'injecter un peu plus de liquide dans la vessie, soit encore d'en retirer un peu. Dans d'autres cas, si on ne trouve pas un uretère, on va chercher l'autre et on revient à la recherche du premier dans le point symétrique de la vessie. Cet examen nécessite d'ailleurs de la mélliode et de la patience, car il ari'ive souvent que le jet durine sortant d'un orilicc urclTral. jiiS(pio-h'i invisible, vient en indiquer le siège ; parfois encore, on peut provoquer la sortie de l'urine de l'uretère en priant un aide de presser sur ce conduit à travers la paroi abdominale.

Les régions uretérales une fois trouvées on cherchera la tumeur en arrière d'elles, sur le bas-fond, et en avant au niveau du trigone, jusqu'à ce que l'apparition d'un croissant rouge sombre dans le champ de l'instrument avertisse qu'on est près du col. Il ne faut pas confondre ce croissant, parfois un peu irrégulier, formé par le col, avec une tumeur ; il suffit d'être prévenu pour éviter l'erreur. Lorsque toute la paroi postérieure a été bien explorée, on procède à l'examen des régions latérales, puis de la paroi antérieure, en se dirigeant méthodiquement d'avant en arrière dans l'exécution des mouvements que j'ai décrits plus haut. Dans certains cas, le miroir endoscopique étant dirigé on haut pour voir la paroi antérieure de la vessie, il arrive qu'on ne distingue rien, alors même que le liquide est clair ; c'est qu'alors il y a trop de liquide dans la vessie, et que l'instrument est trop éloigné de la paroi distendue ; il suffit d'ouvrir un instant le robinet du cystoscope pour que la vision devienne distincte.