DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL DES TUMEURS

Lorsqu'on a ainsi méthodiquement exploré la vessie avec le cystoscope ordinaire on a presque toujours aperçu le néoplasme, car il ne reste plus que deux petites régions inaccessibles à cet appareil ; ce sont, comme je l'ai déjà indiqué, la partie du col qui forme le contour de l'orifice et une petite région du fond de la vessie. C'est alors que les cystoscopes II et III permettront, s'il est nécessaire, d'explorer ces régions.

Il reste, une fois qu'on sait regarder, à bien se rendre compte de ce que l'on voit. Il est de toute nécessité, en effet, d'apprendre à bien interpréter les images cystoscopiques.

Je crois utile, pour ne pas scinder l'étude de la cystoscopie, de donner ici cette partie du diagnostic physique qui devrait, à la rigueur, figurer au chapitre suivant.

Diagnostic différentiel des tiuneurs vues au cystoscope.

— Dans presque tous les cas il est facile de faire au cystoscope le diagnostic des tumeurs de la vessie. Plusieurs circonstances que nous allons rapidementpasser en revue peuvent cependant prêter àl'erreur.

Le col de la fe^^ze normale offre, ainsi que je l'ai dit, l'apparence d'une tuméfaction bosselée et régulière. Cette image, que j'ai décrite plus haut, peut en imposer lorsqu'on n'a pas l'halîitude du cystoscope. On évite facilement cette erreur en constatant que le croissant existe aussi bien en haut qu'en bas, à droite et à gauche ; il faut donc, par une bonne orientation préalable, s'assurer si l'instrument se trouve au niveau du col dont toute la circonférence se reflétera successivement dans le miroir sous l'apparence normale qu'on devra connaître.

Le prolapsus de la. muqueuse uretérale peut tromper dans certains cas. Il existe alors une saillie conique qui peut en imposer pour un néoplasme, surtout lorsqu'on ne distingue pas l'orifice qui se trouve au sommet du cône. L'apparence peut être vraiment trompeuse, et, à ce propos, Fenwick (1) raconte qu'il eut beaucoup de peine, dans un cas de cystite hémorrliagique, à dissuader un pra-

(1) Fenwick. Loc. cit., p. 94.

2'lfi CYSTOSCOPIF.

ticien d'extirper un prolapsus urotéral (pie ce dernier avait découvert au cystoscope, et qu'il prenait pour une tumeur. Il n'est pas rare de rencontrer dans les examens cystoscopiques de la vessie normale un cône uretéral plus ou moins prononcé, mais le diagnostic s'établit facilement par trois caractères principaux : i° le siège précis de la tuméfaction dans l'angle postéro-latéral du trigone ; 2° la présence, au sommet du cône, d'un orifice qui laisse écouler l'urine par jets intermittents ; 3° les contractions plus ou moins rythmiques du cône.

Les replis de la muqueuse de la i'essie peuvent prendre, lorsqu'ils sont vus de profil, l'apparence d'une tumeur papillaire, mais dans ce cas l'erreur est facile à éviter. Il suiïit en effet, pour que l'apparence trompeuse disparaisse, de placer l'instrument de manière à •voir les plis en face au lieu de les regarder par le côté et de profil.

Les caillots sanguins se reconnaissent en général facilement à leur aspect bien connu, à leur couleur rouge et à leur mobilité, car l'irrigation les déplace ; mais, lorsqu'il s'agit de caillots décolorés et en partie adiiérents à la paroi, le diagnostic peut devenir malaisé. Il faut dans ce cas observer le point suspect en changeant la direction du miroir, faire au besoin un large lavage do la vessie et introduire de nouveau le cystoscope ; parfois même, on est obligé de refaire un nouvel examen, à quelques jours d'intervalle, pour s'assurer si la tumeur soupçonnée conserve le même siège et la même apparence.

Dernièrement j'ai examiné un des malades du service de M. Guyon, chez lequel une hématurie spontanée faisait supposer un néoplasme de la vessie. Depuis 6 mois déjà ce malade urinait constamment du sang sans éprouver aucune souffrance, sans même que son état général se fût altéré. Le cathétérisme avec la sonde molle donnait les caractères de l'hématurie terminale, mais le palper hypogastrique, combiné au toucher rectal, ne donnait aucun renseignement précis. J'ai pratiqué l'examen endoscopique en pleine hématurie et par l'irrigation continue je suis facilement arrivé à rendre le liquide sufiisamment clair : sur la jiaroi postérieure, un