DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL DES TUMEUIIS

une malade de M. Péan, le diagnostic le plus probable, à peu près certain, paraissait être : tumeur de la vessie. « L'examen mégaloscopique ne nous montra pas trace de tumeur, mais, par contre, nous fit voir dos vaisseaux variqueux saillants. Les plus fines ramifications formaient aux extrémités des plus gros vaisseaux, de véritables pinceaux hémorrhagiques. Un raclage fut fait par M. Péan, et la malade est aujourd'hui guérie. »

Les hématuries cC origine rénale peuvent être diagnostiquées au cystoscope lorsqu'on voit le sang sortir par l'orifice d'un uretère. Nitze, Fenwick et Chevalier rapportent des cas de diagnostic difficile où le problème fut ainsi résolu en faveur d'une hémorrhagie d'origine rénale. J'ai pu moi-même faire dans trois cas différents ce diagnostic cystoscopique, alors que les autres symptômes étaient insuffisants à préciser le siège de l'hémorrhagie. A la page 195 j'ai rapporté l'observation d'un de ces malades. Dans le second cas il s'agissait d'un homme de 38 ans, tuberculeux, dont le rein droit était un peu augmenté de volume ; ce malade avait une hématurie presque constante qui ne s'accompagnait pas de phénomènes douloureux et me paraissait être d'origine rénale à cause de l'augmentation de volume du rein. L'examen cystoscopique leva tous les doutes puisqu'il me fit voir très clairement l'urine sanglante qui jaillissait de l'uretère droit. Le diagnostic de la source du saignement n'était donc plus douteux ; mais le cystoscope me donna encore un renseignement intéressant, en me montrant que l'urine du rein gauche était trouble et que la vessie ne présentait que des lésions insignifiantes. La constatation de la purulence des urines du rein qui ne saignait pas était dans ce cas de la plus grande importance, car elle me révéla une lésion du rein gauclie que rien ne pouvait faire soupçonner, et qui était suffisante pour écarter toute idée d'intervention opératoire par la néphrectomie du côté opposé.

Le troisième cas d'hématurie rénale que j'ai diagnostiqué au cystoscope est fort instructif. Un malade, qui actuellement encore se trouve dans nos salles, avait présenté, il y a déjà quatre ans, une hématurie avec tous les caractères de spontanéité et d'indolence des hématuries néoplasiques. A plusieurs reprises, et avec des inter-

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valles variables, ces hématuries se ronouvelèrent et le saig-noment avant acquis une grande intensité le malade entra à Necker au muis (l'octobre 1891. A ce moment riii-maturie était très abondante et je dus pratiquer l'aspiration des nondjrcux caillots que la vessie contenait.

L'évacuation ayant fait cesser l'hématurie, je pratiquai un premier examen cystoscopique qui me fit voir quelques colonnes et quelques petites cellules vésicales, mais point de néoplasme. Pourtant l'hématurie, qui avait présenté très nettement les caractères de l'hématurie terminale, nous faisait penser à une tumeur de la vessie. Notre malaiie jiartit de l'iiôpital et rentra uuq quinzaine do jours après en perdant abondamment du sang ; je lis alors, pendant l'hématurie, un nouvel examen cystoscopique pour voir si les uretères saignaient, mais la vessie était trop intolérante et je ne pus rien voir qui me permit de faire le diagnostic, car le malade se plaignait pendant l'examen de violentes douleurs et d'envies impérieuses d'uriner. L'hémorrhagie continua très abondante et M. Guyon constata lui-même son caractère terminal.

D'un autre côté, si la vessie pai-aissait ne pas avoir des parois épaissies le malade n'éprouvait aucun symptôme rénal et l'examen physique des reins démontrait que ces organes n'étaient pas augmentés de volume. Dans ces conditions M. Guyon décida d'opérer le malade en prenant toutefois la précaution, avant de faire la taille, d'examiner encore une fois la vessie au cystoscope pendant que le malade serait endormi. Mon maître me confia cet examen et, le malade étant déjà sur la table d'opérations, je vis, de la manière la plus nette, et ^I. Guyon avec moi, que le sang provenait de l'uretère droit ; lorsqu'on pressait sur le trajet abdominal de l'uretère on constatait que le sang sortait par l'orifice de l'uretère droit. Cette observation démontre l'utilité des examens cystoscopiques répétés et elle nous enseigne fort bien que, lorsqu'on soupçonne une hématurie d'origine rénale, il est lu'cessoire de pratiquer l'examen pendant une période hématurique parce que, alors, on aura des chances de surprendre le saignement de l'uretère.

CAIÎACÏÈRES PnOPHES DU NÉOPLASME 251

Diagnostic des caractères propres au néoplasme. — La constatation de l'existence même du néoplasme est presque toujours aisée avec le cystoscope ; la difficulté commence lorsqu'il s'agit de préciser les particularités de la tumeur; cette partie du diagnostic demande chez le chirurgien une certaine habitude de l'instrument.

he siège exact du néoplasme doit toujours être déterminé; pour ne pas se tromper dans cette détermination il faut bien s'orienter dans la vessie. Il faut d'abord bien reconnaître la situation du col, ce qui est facile à faire : ensuite déterminer celle des orifices uretéraux. Lorsqu'on est en possession de ces points de repère, le problème de la détermination du siège de la tumeur ne demande plus qu'un peu d'attention.

Je crois inutile d'insister à nouveau sur la fréquence relative des néoplasmes dans les différentes régions et sur l'importance extrême de bien connaître leurs rapports avec l'embouchure des uretères. A ce dernier point de vue, il est nécessaire, lorsque la tumeur se trouve aux alentours d'un uretère, de bien observer l'écoulement de l'urine rénale qui peut donner deux ordres de renseignements de la plus haute importance.

Normalement l'urine coule des uretères par petits jets saccadés qui se renouvellent à peu près toutes les demi-minutes ; lorsqu'une tumeur comprime un uretère et qu'il existe de l'hydronéphrose l'écoulement de l'urine devient continu (1). D'un autre côté, on comprend l'utilité d'examiner avec soin les qualités du liquide qui sort par les orifices uretéraux pour établir le diagnostic des complications rénales.

Le volume des tumeurs est difficile à préciser avec les cystoscopes à lumière directe ; c'est à ce sujet que l'on commet les plus grosses erreurs. On comprend les difficultés de cet examen lorsqu'on sait que tous les objets qu'on regarde au cystoscope paraissent plus grands lorsqu'ils se trouvent près de la fenêtre du prisme et plus petits lorsqu'ils en sont éloignés. Pour bien apprécier le volume d'une tumeur il faut l'examiner en plaçant l'instrument à des dis-

(1) Max Nitze. Soc. de méd. int. de Berlin. Bulletin Médical, 1890, p. 1158.

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tances variables et sous des incidences diverses ; on arrive ainsi à ac(iuérir une certaine habitude de l'appréciation de la grandeur réelle des tumeurs, et à ne pas commettre d'erreurs, surtout à propos des tumeurs moyennes ou petites. Quand il s'agit di,' très grosses tumeurs, on n'arrive pas à une précision aussi grande, parce que, comme toute la masse néoplasicpio n'est pas vue à la fois, il faut pour en avoir le volume total, combiner les images successives que Ion en obtient. Cependant, mémo dans ce cas on arrive à une précision sutrisante.

L'appréciation de la forme de la tumeur et surtout de ses rapports avec la paroi vésicale, de son caractère pédicule, sessile ou infiltré, est d'une importance extrême. Je n'ai pas besoin d'insister sur l'intérêt pratique de ces notions. Ce diagnostic cystoscopique est toujours délicat, et prête parfois même à l'erreur.

Les petites tumeurs villeuses. finement pédiculées, sont faciles à reconnaître; leurs franges nagent dans le iiqidtle et montrent admirablement tous les détails de leur structure, surtout lorsqu'elles sont agitées par le remous de l'irrigation continue. Parfois le courant, en déplaçant la timieur. permet de voii- très nettement son

FIG. 42. — Epilbc-Iiotnn viUeux vu au cysitosoope.

pédicule. Ce fut le cas de la petite tumeur représentée dans la figure 42 (obs. n°50). Chez ce malade, le diagnostic avait déjà été fait par l'examen microscopique d'un frag-ment de tumeur détaché pendant les laA-ages. Avec le cystoscope irrigateur je pus le mieux pré-