CARACTÈRES PROPRES DU NEOPLASME

ciser. On voyait en effet quatre néoplasmes, le plus gros, sessile, situé sur le côté gauche et antérieur du col, était constitué par une touffe de villosités implantées sur la paroi vésicale par une large base ; un autre néoplasme se trouvait dans le bas-fond, un peu au delà de la ligne inter-uretérale et plus près de l'uretère droit que de l'uretère gauche ; la troisième tumeur, que représente la figure 42, siégeait en arrière et à droite de l'uretère droit ; elle était villeuse et attachée à la muqueuse par un pédicule assez large. Une quatrième tumeur, pas plus grosse qu'un pois ; formait un petit lobule détaché à l'extrémité supérieure de la tumeur principale située près du col.

Dans la figure 43. j'ai fait représenter une curieuse forme de tu-

ne. 43. — Petite tumeur lisse munie d'un très long pédicule (épitliéliale typique).

meur pédiculée, dont le long pédicule lisse supportait une extrémité légèrement renflée. Cette observation, qui est extrêmement rare, a déjà été mentionnée page 56.

Dans d'autres cas le diagnostic est plus difficile, comme chez le malade qui portait la tumeur représentée dans la fig. 44. L'examen endoscopique nous fît voir chez lui un petit papillome villeux et une autre tumeur plus grosse, marronnée, située tout près de l'uretère droit. Chez ce malade nous n'avons pu déterminer d'une manière précise l'existence ou l'absence d'un pédicule ; et, pendant l'opération, que pratiqua M. Guyon, on se trouva en présence d'un petit épithélioma, dont le pédicule a^-ait un demi-centimètre de largeur.

CYSTOSCOPIE

L'épaisseur des néoplasmes sessiles est difTicile à déterminer avec le cystoscope ; pour y arriver Feu'wick recommande de distendre la vessie avec du liijuide, ce qui fait voir la tumeur aussi étalée que possildc, et de retirer ensuite une certaine (juantité du

FIG. 4-1. — Tuuiour murroiiut'e îl pétUculc larïi,' : epithôliouia lublilo.

liquide injecté pour permettre à la tumeur di; revenir sur clle-mènir.

La nature liistologique du néoplasme est un des caractères les plus importants à déterminer; mais, en dehors de quelques cas déterminés, la cystoscopie ne peut nous donner à cet égard que des probabilités. J'ai déjà insisté, à propos de l'anatomie pathologique, sur le défaut de concordance qui existe entre la forme macroscopique des néoplasmes et leurs caractères histologiqnes. Le diagnostic de la nature d'une tumeur de la vessie est souvent impossible, même pendant l'opération lorsqu'on a la tumeur sous les yeux ; la cvstoscopie ne saurait naturellement nous éclairer davantage : ce n'est pas elle qui se trouve en défaut sur ce point. Dans quelques cas pourtant elle peut fournir des présomptions de réelle valeur.

Je ne saurais, sans répéter ce que j'ai dit dans la partie anatomique de ce livre, revenir ici sur les caractères macroscopiques des tumeurs, car le cystoscope nous donne en somme des images analogues à celles que nous percevons à l'œil nu. Je me bornerai donc à quelques indications sommaires.

Lorsqu'une tumeur est villeuse et que son pédicule est mince,

CARACTÈRES PROPRES DU NEOPLASiME 255

on a des probabilités pour se trouver en présence d'un polype bénin. Si au contraire, les villosités semblent s'élever à la surface d'une masse solide, on peut penser plutôt à un épithélioma; ce dernier diagnostic sera tout à fait certain lorsqu'on voit une masse lobulée, avec les bosselures et les anfractuosités caractéristiques du cancer (planche IV).

Dans d'autres cas, le diagnostic est plus difficile; c'est ainsi que dans le cas de la figure 44 le doute était pei^mis entre un polype bénin et un épithélioma. Pourtant la surface framboisée de cette tumeur et la largeur de son attache à la paroi vésicale étaient de nature à faire penser plutôt à un épithélioma qu'à une tumeur typique. Dans ce cas, l'examen histologique démontra plus tard qu'il s'agissait d'un épithélioma lobule.

On pourrait encore prendre pour une tumeur papillaire la surface ulcérée et déchiquetée d'un cancer ; mais dans le cancer les villosités sont plus larges, plus irrégulières ; elles présentent de plus un aspect nécrotique, grisâtre qui n'a rien de cette apparence, spéciale aux polypes villeux, par laquelle ceux-ci rappellent certaines plantes marines, arborescentes, couleur de rose.

Quoique rares les petits kystes de la vessie peuvent être diagnostiqués par le cystoscope. Fenwick cite un cas où ce diagnostic fut possible et j'ai pu moi-même, dans un autre cas, très bien voir ces petits kystes. Au cystoscope, on voyait, sur la partie postérieure du trigone, et un peu au delà de cette région, dans le bas-fond, quelques petites élevures hémisphériques, de couleur grisâtre, qui ne jîouvaient être que des kystes glandulaires ; parmi ces petites tumeurs, une surtout, un peu plus grosse qu'un pois, offrait une apparence très caractéristique. Par une précaution nécessaire lorsqu'on veut bien voir au cystoscope des objets ne faisant qu'un léger relief à la surface muqueuse, je fus obligé, pour bien me rendre compte de ce que je voyais, d'incliner mon instrument de manière à voir en raccourci la paroi vésicale : cette petite manœuvre me permit de voir le profd des kystes.

La multiplicité des néoplasmes de la vessie est si fréquente, qu'elle est. comme l'on sait, un des traits saillants de leur histoire

256 CYSTOSCOPIE

clinique. Lorsqu'on pratique l'examen cndoscopique chez un malade atteint de néoplasmes vésicaux,il faut ne pas se contenter (en dehors des cas exceptionnels où la vessie est très irritable), d'avoir constaté la présence d'une tumeur ; on doit toujours se rappeler qu'il peut en exister d'autres et que, pour faire un diagnostic complet, toute la vessie doit être soigneusement explorée.

B. — Uréthro-cystoscopes à lumière externe.

C'est à Grûnfeld que revient le mérite d'avoir repris en le modifiant l'instrument délaissé de Désormeaux ; c'est lui qui sépara du tube cndoscopique la source lumineuse qu'il remplaça par l'usage du miroir frontal. Ce dispositif, qui permet de mieux voir, fait de ruréthrocvstoscope un véritable instrument de diagnostic et de traitement. D'autres modèles d'urétiiro-cystoscopes, comme ceux deLeiteretde Casper, présentent la disposition primitive de l'u])pareil de Désormeaux, avec des modilications importantes (1 .

Tous ces appareils consistent en un tube rectiligne ou coudé, qui présente à son extrémité (fig. 45) ou au niveau de sa coudure une fenêtre libre ou fermée par une glace (fig. 46 et 48).

aoœ

Fig. 45. — Endoscope de Orunfcld muni de son niaudriu.

Avec un mandrin, on introduit le tube à travers l'urèthre, on applique la fenêtre terminale de l'instrument sur le point que l'on veut regarder et on projette sur ce point les rayons lumineux.

Pour l'examen chez l'homme, on se sert de tubes dont le diamètre varie du n" 18 au n° 26 de la filière Charrière, et lorsque le cathétérisme est un peu difficile, on emploie les instruments à bec recourbé en forme de béquille. Chez la femme on se sert de tubes plus larges et dont la longueur, beaucoup moindre, ne dépasse pas 10 centimè-

(1) .le ne décrirai pas l'endoscope d'Oborlander, car cet instrument, déjà si peu utile pour l'urèthre, n'est pas applicable à la vessie.

TIRETHIIO-CYSTOSCOPE A LUMIIiUE EXTERNE

très : on perd ainsi beaucoup moins de rayons lumineux et on peut voir à la fois une plus grande étendue de la paroi vésicale.

Lorscpie la fenêtre de l'instrument est ouverte on se sert pour l'introduction d'un mandrin qu'on retire lorsqu'on veut regarder ; si la vessie contient du liquide, celui-ci s'écoule par l'instrument qui représente en somme un cathéter rectiligne ou coudé, et la paroi vésicale est vue directement, appliquée sur l'ouverture terminale du tube. Cette disposition est avantageuse pour le traitement local

Endoscope urétlixo-cystique de Janet,

FIG. 46 — A; tul3e iûte'rieur

FiG, 47 — Endoscope coudé qu'on introduit .iTec le mandrin D qui bouche la fenêtre E. Le mandrin étant retiré on le remplace par le tube muni d'une glace. Fig. 48 A.

ou pour enlever par exemple des fragments d'une tumeur ; mais elle se prête difGcilement aux recherches que nécessite l'exploration vésicale : il faut en effet, toutes les fois que l'on veut enfoncer davantage le tube, introduire le mandrin, pour changer de place, et le retirer de nouveau pour regarder.

Lorsque la fenêtre du tube est fermée par une glace, on peut exa^

ALBAERAy. 17

CYSTOSCOPir.

miner la vessie, même lorsqu'elle contient du liquide, et on peut explorer facilement ses différentes régions.

Dès 1865, Cruise avait eu l'idée d'inti'oduire dans un tube extérieur perforé, un autre tube conccntriciuc dont l'extrémité était fermée par une glace, mais Cruise adaptait sa sonde endoscopique à un appareil analogue à celui de Désormeaux. Dernièrement Janet (1) a repris cette idée et a fuit construire un appareil composé de deux endoscopes de Griinfeldengainés l'un dans l'autre : cet appareil composé présente ainsi à la fois les avantages du système à éclairage séparé do Grûnfeld et ceux d'un système où s'associent sur le miMiif insirunient, le tube perforé et le tul)e fermé par une glace. Les figures 46, 47 et 48 représentent l'endoscope urétlirocysti(iuc de Jnnet.

Je incntiiinnerai encore, parmi les tul)es endoscopiqucs, cebii

Flii. 49. — Miroir frout.ll (le Clar motlilii' par Colliu.

que Griiufeld a fait construire pour examiner la paroi antérieure de la vessie chez la femme. Sur la paroi antérieure du tube se trouve une large ouverture recouverte par une glace, et, dans l'intérieur du tube, un miroir incbné à 45° réfléchit les images dans le sens de l'axe de l'appareil.

Il existe trois systèmes principaux pour l'éclairage à lumière e.\terne.

Il) .Janet. Aiiii. des iiiril. desorg. gc/i.-rir., 1801, p. 027.

PANKLECTliOSCOPli DE LEITEll

1" Système de Grunfeld (1). — Au début, cet auteur se servait de la lumière solaire dont les rayons étaient concentrés par un miroir frontal. Aujourd'hui, on substitue au miroir des photophores, qui coifFent l'opérateur, et portent une lampe électrique sur leur portion frontale. La figure 49 représente le miroir frontal de Clar, dont CoUin a modifié le système d'adaptation à la tète, en substituant des ressorts en acier au ruban s'attachant par une boucle.

2° Le panélectroscope de Leiter (2) est représenté dans la figure 50. L'embout T entre à frottement dans le tube endoscopique. Le bouton S fait monter ou descendre la lampe électrique L, dont

riG, 50. — Panélectroscope de Leiter.

les rayons sont réfléchis par le miroir Sp dans l'intérieur de l'endoscope. L'opérateur regarde par la glace V et il lui suflît de presser

(1) Grunfeld. Ueber Cystokopie. Wien, 1889.

(2) Leiter. Neue Beleuchtungsapparate. Wien, 1889.

CYSTOSCOPlIi

avec le pouce le l)outori C pour iilluiin r l.i hiiupr. Cet aiiiiaicil ti-ès ingénieux uo pcrnirt c(^])cud;uil pas dr \o\y aussi l'aciU'iiienl ([ue le précédcul, et il a m nutrc le ^-rauil (h'savaiilage de ne pouvoir être utilisé pour li' Iraili'iiinil.

L'éleclrcisc(}pc(leCaspiTcsl ropréscnlédaus les ligures ."il ol 52. Un uianclie de caoutcliouc vulcanisé lig. 52 présente à sou extrémité inférieure deux petites tiges destinées à recevoir les fils conducteurs. Par le contact C, on ])eut ouvrir ou fermer le courant à volonté. A la pai'lie siipcTiniic de la tige, si; tiniivciil lixcs la phupie eu métal

Fio. 51. — Electroscopc do Caspor. A A, tubes cndoscopiqncs ; B. inandriu ; C. bouton pour établir la commuDlcntion avec la pile ; M. plaque uiétallaïue ; b, lampe ; 0. virole sur laquelle se Tisse la pièce d qui s'assemble par embi^itcuicut avec les tubes cmluscopiqucs.

M avec l'infundibuluniT ; à la plaque se trouve vissée une lampe à incandescence dont le pouvoir éclainmt est intense.

Dans rinriiiHliliiilmn T, au-dessus de la lampe et do la iilaiiiie mélalli(pie Al, est jiUicé l'apiiareil opiiipie, ipii ci insiste en une l(!utille convexe, doublée d'un prisme (pii réfléchit la lumièi-e directement en avant, vers les dilTérents spéculums qui servent à l'examen, de façon à éclairer toute leur surface interne. L'ajustement des pièces A, à la place O, est arrangé de telle sorte qu'une de ces

ELEC'inOSCOI'E DE CASPER

pièces étant adaptée, la lumière tombera toujours directement sur la place que l'on veut observer, sans qu'il soit besoin d'aucune autre modification. L'adaptation des différentes pièces est si facile qu'on peut la faire môme pendant le fonctionnement de l'appareil.

Pour que la lampe donne une lumière intense, claire, régulière,

FIG. 52. — Elûctroecope tle Cnsper,

Cette figure montre séparément le manche, la lampe électrique et l'appareil optique auquel s'adapte en 0 le tube urctliral A, (le la figure 51.

et sans aucun rayonnement calorique, il faut emploj'er une batterie de huit éléments (zinc, charbon et acide chromique).

L'appareil optique permet de s'approcher du pavillon O, au moins jusqu'à 2 centim. de distance, ce f[iii n'est pas. possible avec les autres instruments réflecteurs.

L'électroscope de Casper présente le grand avantage de montrer toujours bien éclairée la surface qu'on examine sans qu'il soit besoin de tâtonner comme avec le miroir frontal; pour les démons-

2(>2 CYSTOSCOPIE

trations d'un cours cot instrument est ti-ès utile. Le désavantage de l'appareil consiste en ce qu'avec lui le traitement topique se fait difficilement, le prisme iipli(pie se salissant en effet très facilement avec les pinceaux qu'il faut employer pour ce traitement.

Exploration des tumeurs de la vessie par la cystoscopie à lumière externe. — ■ Le tube cndoscopique est introduit par la manœuvre du cathétorisme rcctiligne, s'il est droit, ou par le procédé ordinaire, lorsqu'il est coudé. On applique ensuite la fenêtre recouverte d'une glace, de l'instrument, sur les différents points de la vessie et on dirige les rayons lumineux de manière à éclairer l'extrémité du tube : pour bien voir, il faut que la glace touche le ])oint même qu'on veut regarder, ou qu'elle en soit au moins très peu éloignée ; lorsqu'elle vient à se salir, on peut la frotter légèrement sur les parois mêmes de la vessie. On peut aussi, en appliquant directement la glace sur un néoplasme saignant, l'observer très bien. Il est toujours préférable, lorsque la vessie est sale, de fairr mi lavage préalable. Si on fait usage d'un instrument fenélré, il faut, après qu'on a retiré le mandrin qui sert à l'introduire, essuyer la surface de la vessie avec des petits tampons d'ouate montés sur des ])inces ou sur de longues et minces tiges de bois.

Après l'introduction de l'instrument dans la A^essie, le mieux est d'atteindre le bas-fond par un mouvement de rotation approprié. On essaye alors de se rendre compte de l'aspect uniforme de la muqueuse vésicale dans toutes ses parties en apportant le plus grand soin à cet examen, car la constatation de cette uniformité est de la plus grande importance pour le diagnostic des tumeurs ; si on aperçoit un point dont la coloration contraste avec celle du reste de la muqueuse, il faut s'y arrêter et y porter toute l'attention de l'examen. On apprécie ensuite le relief et les différents caractères de la tumeur. On ne peut que très rarement voir en entier une tumeur de la vessie avec le cystoscope de Grûnfeld, parce que le champ de l'instrument, réduit à la largeur de sa fenêtre, est trop petit. Comme on le fait pour les polypes de l'urèthre, il faut toujours placer rinslrument de manière à avoir à la fois dans le

CYSTOSCOPES A LUMIÈRE EXTERNE 263

champ, la tumeur et un croissant de la cavité vésicale ; on déplace ensuite l'instrument de manière à observer successivement toute l'étendue de la tumeur, et, en combinant les images, on se rend très bien compte de la forme et du volume du néoplasme. Il est toujours utile de se rendre compte exactement de la place qu'occupe la tumeur par rapport aux uretères. Voici ce que Grûnfeld conseille de faire pour trouver les uretères. On introduit l'instrument jusqu'à l'extrémité vésicale de l'urèthre qui donne une image festonnée un peu irrégulière ; en poussant plus loin, on trouve, comme image centrale, une surface jaune entourée d'un liséré rose ; la surface jaune est donnée par l'urine, le liséré, par lamuqueuse de l'urèthre; lorsque le liséré disparaît complètement, c'est que l'instrument est dans la vessie. A ce moment, il faut pousser l'instrument 2 1/2 ou 3 centimètres plus loin, l'incliner en même temps latéralement de 30 à 35°, et relever le bout oculaire vers la symphyse. En observant ces règles on se trouve dans la région des uretères et il suffit alors de très légers mouvements pour trouver les orifices de ces conduits.

Chez l'homme, il faut une grande habitude pour s'orienter dans la vessie avec l'endoscope, mais avec quelque expérience on arrive à bien explorer toute la région du trigone, les orifices uretéraux et le bas-fond, et à reconnaître les néoplasmes qui siègent dans ces régions de la vessie. La meilleure preuve que je puisse donner de l'utilité de cet endoscope sont les nombreux diagnostics rapportés par Grûnfeld et par Burckhart (1). Je citerai en outre un fait personnel, celui du malade de l'observation 40, que nous avons examiné M. Janet et moi, avec le cystoscope de Grûnfeld. Je soupçonnais chez cet homme un néoplasme de la vessie ; pour parfaire le diagnostic, nous eûmes recours à la cystoscopie en choisissant la lumière externe parce que la vessie, un peu intolérante, ne supportait que dillicilement la distension nécessaire à l'examen cystoscopique ordinaire. En arrière et à droite de l'orifice de l'uretère droit se trouvait une tumeur papillaire qui présentait l'aspect reproduit dans la figure 53.

(1) BuRCKHARDT. Endoscospiçlie Thérapie dcr Kvaiiklieiteii (1er Harnrôlirc und Blase. Tubin"-en, 1889.

264 CTSTOCOPIE

On ne pouvait voir, bien entendu, d'une seule fois, toute la tumeur représentée dans la figure ; celle-ci a été dessinée en combinant une série d'images obtenues en déplaçant légèrement l'endoscope. Ce procédé recommandé par Ciriinlold, donne des résultats très satisfaisants ; ainsi, chez ce malade, lorsque je pratiquai la taille hypogastrique, je trouvai la tunii'iir exactement toile (|ue le cysloscope nous l'avait fait voir, au (liinl)le jioint de vue du siège et de l'apparence du néoplasme.

Chez la femme, la cystoscopie à lumière externe est un procédé

VUt. 53. — Polypes «le i:i vessie vus .ivo*- lV'iulo?irope do Uriinfelil.

d'examen commode, simple et rapide. Les tubes qu'on emploie sont plus larges ef plus coiu-ts que ceux en usage chez l'homme, ce qui permet d'explorer à l'aise toute la cavité vésicale. La paroi antérieure elle-même peut être examinée avec l'endoscope à fenêtre et à miroir de Griuifeld, dont nous avons parlé page 258. D'un autre côté, nous avons vu, à propos de la cystoscopie à lumière interne, toutes les diflicultés du diagnostic ; mais il ne faut pas croire que la cystoscopie à lumière externe mette toujimis à l'abri de l'erreur. De l'aveu même de Gri'infeld, cette méthode peut échouer entre les mains d'un observateur expérimenté, (iriinfeld rapporte, à ce sujet, le cas suivant. H s'agit d"uu homme de 40 ans. ([ui présentait des symptômes de tumeur vésicale. Cette tumeur lut constatée par le cathétérisme, non seulement par Grûnf(dd lui-même, mais aussi par d'autres chirurgiens compétents. Le diagnostic fut confirmé par l'électro-endoscope et par le cystoscope de Griinfeld. On enleva même, à l'aide d'une anse métallique, des parcelles assez considé-