LA CYSTOSCOPIE DANS LE DIAGNOSTIC

Appréciation du rôle de la cystoscopie dans les tumeurs de la vessie.

Après l'étude que nous venons de faire de la cystoscopie, nous pouvons, en connaissance de cause, nous rendre compte des services cliniques que nous sommes en droit de demander à cette méthode. Examinons d'abord le rôle que joue la cystoscopie dans le diagnostic ; nous étudierons ensuite les avantages que peuvent présenter les nouveaux procédés de traitement cystoscopique.

La cystoscopie dans le diagnostic des tumeurs. — 11 n'est pas douteux que la cystoscopie ait apporté au diagnostic des tumeurs le plus précieux secours, grâce à elle nous découvrons parfois des tumeurs jusqu'alors ignorées ; grâce à elle, presque toujours s'affirme le diagnostic encore douteux d'un néoplasme ; ou encore, lorsque le diagnostic est déjà établi par l'analyse clinique, c'est la cystoscopie qui vient le compléter et le précise singulièrement. Par contre, il est certains cas, où la cystoscopie ne peut rien nous apprendre de nouveau et dans lesquels son application est pour le moins inutile ; chez certains malades même, la cystoscopie peut être dangereuse et ne doit pas être appliquée.

Passons rapidement en revue ces différentes circonstances.

1° Le cystoscope fait reconnaître une tumeur qu'on ne soupçonnait pas. 11 existe des tumeurs de la vesssie que ne révèle aucun symptôme apparent et qui restent latentes jusqu'aux dernières périodes de la maladie ; c'est ainsi que certains néoplasmes peuvent passer inaperçus, même dans les services spécialement consacrés aux maladies des voies urinaires, c'est-à-dire après des examens soigneusement faits.

J'ai fait, deux fois, à l'autopsie, la découverte de tumeurs de la vessie chez des malades que je soignais tous les jours à Necker, sans soupçonner leurs néoplasmes (obs. 62 et 66). Un de ces malades même a été opéré par ]\L Guyon de la néphrotomie, pour une pyonéphrose du rein droit et quiconque a vu mon maître

270 CYSTOscopii;

examiner un malade ne doutera pas que celui-là n'ait été bien exploré. Après la néphrotomie, cet homme vécut encore plusieurs mois et rien ne pouvait faire sou})çonner que sa cystite dépendait d'un néoplasme vésical.

Il est évident que si, dans ces cas, nous avions pratiipié rcxamen endoscopique des malades, leur néoplasme eût été découvert. Les différents auteurs citent dos exemples de malades, chez lesipiels le cystoscope, appliqué pour des raisons différentes, a révélé l'existence de tumeurs ignorées. Il m'est arrivé également de trouver une tumeur de la vessie, chez le malade de l'obs. 28, en pratiquant chez lui la cystoscopie pour étudier les lésions de la tuberculose vésicale dont je le supposais atteint.

2" La cystoscopie affirme souvent un diagnostic douteux. Point n'est besoin de démontrer une proposition aussi évidente ; nos observations fourmillent de cas fort démonstratifs à cet égard ; je renvoie d'ailleurs à mon exposé du diagnostic cystoscopique.

3" La cystoscopie précise le diagnostic déjà établi par l'analyse cliniiiue des svmptômes et les moyens les plus simples de l'exploration : la sonde molle et le toucher bimanuel. C'est le cas ([ui se présente d'ordinaire dans notre service et la plupart de nos observations personnelles, ont trait à des malades dont le diagnostic avait été fait avant l'examen cystoscopique.

Nous verrons bientôt comment on arrive, même sans le cystoscope, à un diagnostic de probabilité touchant le volume, le siège, la nature même d'une tvimcur ; mais tous ces points si importants du diagnostic sont précisés par la cystoscopie. Seule la nature réelle de la néoplasie peut échapper même à l'examen visuel; d'ailleurs, nous avons déjà dit les précieux renseignements que le cystoscope donne à ce sujet.

On voit quelles précieuses ressources apporte la cystoscopie au diagnostic des tumeurs ; aussi l'emploi de cette méthode .se trouvet-il indiqué dans presque tous les cas, que le diagnostic de tumeur soit seulement soupçonné ou même déjà établi. Je dis presque tous les cas, parce qu'il existe deux ordres d'exceptions :

1" La cystoscopie ne nous apprend rim de nouveau. C'est le cas

l.A CYSTOSCOPIE DANS LE DIAGNOSTIC 271

dos hématuries assez considérables pour s'opposer, même avec Virrigation continue employée actuellement^ à l'exploration de la vessie. J'ai cité plus haut des exemples d'une telle éventualité. C'est encore le cas, lorsque la vessie étant trop irritable pour être distendue et permettre l'examen par la cystoscopie à lumière directe, la tumeur se trouve en même temps placée, chez l'homme, sur la face antérieure de la vessie, qui, comme nous l'avons dit, est inaccessible aux instruments actuels d'endoscopie à lumière externe. C'est là, à la vérité, un cas exceptionnel, et si l'examen cystoscopique était reconnu nécessaire, il ne faudrait pas hésiter à le pratiquer après avoir chloroformisé le malade. Enfin, la cystoscopie est parfaitement inutile lorsqu'on se trouve en présence d'une tumeur que le palper combiné démontre à l'évidence en indiquant son siège. Que peut-on gagner alors à voir le néoplasme? On ne peut que nuire au malade en provoquant une hématurie.

2° 11 existe des contre-indications à l'examen cystoscopique. Celles-ci ressortent des dernières propositions ; en effet, lorsqu'une tumeur est évidente; lorsque surtout elle est volumineuse, et facilement saignante ; lorsqu'elle s'accompagne de cystite ; lorsque enfin une opération palliative est décidée pour combattre les douleurs ou l'hématurie on ne doit pas appliquer le cystoscope. Je sais bien que, même dans ces cas, on peut voir la tumeur avec l'instrument de Nitze ; et que, si cet instrument ne suffit pas, le cystoscope à lumière externe peut le suppléer. Mais, à quoi peut servir un pareil examen, qui non seulement va faire souffrir le malade, mais peut encore aggraver la cystite, et provoquer ou augmenter l'hématurie ? On voit bien, avec le spéculum A'aginal, les gros cancers de l'utérus ; mais, se sert-on pour le diagnostic de cet instrument, lorsque l'envahissement des parois vaginales contre-indique une opération ? Pourtant l'application du spéculum aurait dans l'espèce moins d'inconvénients que celle du cystoscojje.

Pour résumer cette appréciation du rôle diagnostique de la cystoscopie, je dirai que le cystoscope est un excellent moyen de diagnostic, qui trouve presque toujours son application dans les tumeurs de la vessie; mais, que, comme le dit M. Guyon, il faut, dans certains cas, savoir s'en passer.

CYSTOSCOIME

La cystosoopie dans le traitement des tumeurs. — L'utilité dos opérations cystoscopiqiies intra-vésirales mo parait incontestal)lp, lorsqu'il ne s'agit (|up il'rxtiriH'r un |ii;lil iVai;ini'nl de néoplasme destiné à l'oxamon liistologiqur.

^Liis, pour l'oxfii'pation curatrice des lunicurs do la vessie, ces procédés nie paraissent ahsûlnnienl insnilisanis. Sans parler do la dilllcnlté des nian(ouvres, je |)os(^ en |irincipe (pie l'extirpation ne pinura jamais être aussi complète (pie par la taille.

Aujourd'hui, la taille pour les tumeurs n'est j)lus une opération grave ([u'on doive redouter, il me suflirait pour le prouver de rappeler la ])elie slalisti(pie (pu; M. iS'itzo lui-nuMuo m'a envoyée et qu'on ti'ouvora plus luin. D'un autre c(')té, je ne saurais fnip dire combien les extirpations des linneurs di' la vessie doivent l'tre largement faites si l'on veut se mettre en garde contre les récidives. Jamais la cystoscopie no nous perniottra les largos interventions qui sont nécessaires et vers lesquelles fend de plus ou plus la chirurgie de l'avenir; au point de vue du traitement radical des tumeurs, les procédés do Grûnfeld et de Nilze, s'ils venaient à se généraliser, loin d'aUii-mer un progr(''s, ne seraient (pi'un recul. Je ne voudrais pas los appliquer mémo aux plus petites tumeurs, aux mieux pédiculées, à colles dont l'apparence est la plus bénigne ; car c'est surtout dans ces cas que la taille nous offre de sérieuses garanties pour la guérison définitive; et eu recourant à ces procédés imparfaits, on expose los malades à une ropullulation sur place qu'on peut leur éviter avec d'autres méthodes.

En principe, d'ailleurs, je crois qu'il faudrait, dans la l'Iiirurgio dos tumeurs malignes, apj)li([uor aux cas los plus simples, los procédés les plus radicaux. J'y reviendrai.

Il me reste, pour en iiinr avec la cliirurgio endosco[)ique, à parler du traitement palliatif des tumeurs par les cystoscopos-opérateurs. Contre les gros néoplasmes, exception faite chez la femme, pour certaines grosses tumeurs cju'on pourrait gr;dter avec le tube de Griiufold, je ne vois guère les avantages de cette chirurgie intravésicalo. Il ne doit pas être facile d'y voir clairon grattant un épitholioma fongueux avec rinstrunu?ut do Xitze ; sans parler non plus du

LA CYSTOSCOPIÈ DAXS LE DIAGNOSTIC 273

danger possible de riaémorrliagie, je crois qu'il serait difficile de faire sortir de la vessie les fragments extirpés.

Je n'iii foi dans l'avenir de ces procédés que pour le traitement palliatif des récidives dans les tumeurs incomplètement opérées ; alors, au début de la récidive, en enlevant les néoformatious, on pourra peut-être retarder la marche de la maladie. Mais si la tumeur a paru être complètement opérée lors d'une première intervention et si le cystoscope montre le début d'une récidive, je crois qu'une nouvelle taille s'impose, toutes les fois que l'espoir est encore légitime d'extirper toutes les portions malades.

La cystoscopie est donc un moyen précieux de diagnostic des tumeurs ; elle sera très probablement dans l'avenir d'une grande utilité pour le traitement de diverses affections vésicales; mais je ne pense pas qu'elle soit jamais appelée à prendre rang dans la thérapeutique des tumeurs de la vessie : le cystoscope dans les néoplasmes est un instrument de diagnostic, et non pas de traitement.

Celui qui veut étudier le diagnostic des tumeurs de la vessie, doit tout d'abord se bien pénétrer de la nécessité de suivre la méthode clinique, dont les principes ont été si souvent et avec tant d'autorité formulés et développés, dans son enseignement et dans ses livres par notre maitre M. Guyon. Il ne faut pas s'attacher à l'étude d'un seul symptôme ; il ne faut pas non plus, en esprit exclusif ou systématique, limiter son exploration à un seul instrument ou à un seul procédé : il faut au contraire associer tous les modes d'examen, et faire appel à toutes les ressources de la clinique traditionnelle et moderne ; c'est pourquoi il faut savoir combiner entre elles les notions que l'interrogatoire et l'exploration peuvent nous donner, et les grouper suivant leur importance.

On doit ensuite étudier l'évolution des symptômes et s'attacher à saisir les nuances délicates qui résultent de leur association. Ce n'est qu'à ces conditions qu'on fait œuvre de clinicien, et qu'on arrive, dans presque tous les cas, à formuler un diagnostic précis.

Je consacrerai trois chapitres différents à l'étude du diagnostic. J'exposerai d'abord la méthode qu'il convient de suivre dans l'examen des malades, celle c[u'à juste titre on peut appeler la méthode de Guyon. J'étudierai ensuite le diagnostic différentiel des tumeurs; et, en troisième lieu, j'indiquerai, une fois que le diagnostic de tumeur est établi, jusqu'à quel point la précision peut être poussée dans le diagnostic des différentes variétés de néoplasmes.

A. MÉTHODE d'examen CLINIQUE

L'interrogatoire des malades présente dans le diagnostic des néoplasmes de la vessie, la plus grande importance.

Tout d'abord, les antécédents héréditaires peuvent presque tou-

jours èlrc négligés, sauf en cas do soupçon de tuberculose, car le cancer vcsical n'est pas héréditaire. Par contre, il faut s'informer avec le plus grand soin des antécédents urinaircs du malade et des affections qui peuvent avoir accompagné le début des accidents. Parfois, en effet, le doute pourrait exister entre certaines cystites chronicjues, dont je parlerai bientôt, et une tumeur vésicale; on comprend, en pareil cas, quelle importance acquerrait, par exemple, la notion d'une blennorrhagie ; celle-ci, en effet, comme point de départ possible des symptômes, pourrait singulièrement éclairer le diagnostic.

Presque toujours, le malade parle d'une hématurie, au début de sa maladie ; et pres(jue toujours c'est ce symptôme qui est devenu, par sa répétition plus ou moins fréquente, l'objet de sa principale préoccupation ; si par hasard le malade néglige d'en parler il faut appeler son attention sur lui. Quand et comment eut lieu la première hématurie? A ce moment, le malade souffrait-il dans la vessie ou dans le rein, remarquait-il alors une plus grande fréquence des mictions? Le sang était-il plus rouge à la fin de la miction? Le saignement était-il ou non influencé par le repos et le mouvement, et par les médicaments employés ? Quelle fut l'abondance et quelle fut la durée de l'hématurie ? Disparut-elle brusquement, ou, au contraire, peu à peu, d'une manière insensible ? Autant de questions qu'il faut poser aux malades ; parce que les réponses seront souvent autant de précieux renseignements. L'hématurie est en effet un symptôme capital ; il faut en étudier les caractères non seulement dés sa première apparition, mais encore examiner ceux-ci au moment de l'examen: il faut d(,' jilus être bien renseigné sur l'évolution du symptôme. Je ne saurais ici, sans me répéter, exposer de nouveau les caractères des hématuries des néoplasmes vésicaux; mais, au point de vue du diagnostic, je tiens à redire, avec M. Guyon, que l'étude de ce synq)tôme peut résoudre deux problèmes : l'origine ncoplasique du saignement; le siège vésical du néoplasme.

Les caractères des hématuries néoplasiques ont d'ailleurs été ré.sumés de main de maître par ^l. Guyon (1) dans un récent travail.

(1) GCVOX. Diiigunxtic di-.i nflections cJtirurgicalfx des reins. Paris, ISOl, p. 7.

MÉTHODE d'examen CLINIQUE 277

Je ne puis mieux faire que de transcrire ses paroles : « Pour qu'une hématurie soit imputable à un néoplasme, il faut qu'elle apparaisse spontanément et disparaisse sans raison appréciable ; il faut que sa répétition ou sa durée témoignent de la permanence de la cause qui la provoque. Le repos le plus rigoureux, la médication la plus active, demeurent sans influence. Dans sa disparition, comme dans sa venue, l'imprévu tient le premier rôle. AA-ant comme après, la limpidité des urines est parfaite ; et ce n'est pas seulement leur aspect qui est normal, l'analyse n'y fait rien découvrir. Ce contraste rassure les malades et souvent il trompe les médecins ; il est cependant significatif. Toutes les fois, en effet, que l'hématurie est le seul symptôme, que la maladie semble commencer et finir avec elle, l'attention doit être en éveil. Il faut craindre une néoplasie. Pour peu que l'accident se renouvelle et dure, eu évoluant dans les mêmes conditions, nous avons le droit de penser que la néoplasie existe. Il ne reste plus qu'à déterminer sa nature et son siège ; et dans l'espèce, il s'agit de savoir si le sang qui s'écoule avec les urines est de provenance rénale ».

Lorsqu'un interrogatoire soigneux nous a révélé les caractères de l'hématurie, il ne faut jamais négliger de demander au malade s'il a déjà été sondé, si ses urines ont depuis conservé leur transparence, s'il y a remarqué la présence de caillots et si ces caillots avaient une forme déterminée. Les questions devront porter encore sur l'expulsion possible de fragments de néoplasme avec les urines ; sur l'existence ou l'absence de douleurs rénales. Enfin, il faut rechercher les phénomènes qui caractérisent l'infection générale d'origine urinaire. De plus, quand la chose est possible, on fait uriner le malade, pour pratiquer l'étude comparative des urines émises au début, au milieu et à la fin de la miction par l'épreuve des trois verres dont nous avons parlé plus haut. Une fois en possession de ces renseignements multiples, on passera à l'examen physique du malade.

Les instruments doivent être d'une asepsie rigoureuse, le méat lavé au sublimé, et le canal de l'urèthre convenablement irrigué ; alors, on procède au cathétérisme, d'après les règles que nous

278 DIAGNOSTIC 1)KS TLMKUllS DE l.X Vl'.SSlE

avons données au chapitre des syiuptùmes (p. 209), d'abord avec rexplorateur simple à l)oulo, puis avec la sonde molle de Nélaton. Cette exploration faite, on procède au lavage do la vessie ; on étudie alors de nouveau les différences de coloration du liquide du lavage, au milieu et à la lin de sa sortie de la vessie. Lorsque le réservoir est bien vidé, ou pratique le toucher rectal et la palpation bimanuelle comme il a été dit page 213; on s'assure encore, avant de retirer la sonde molle, qui est restée fermée dans la vessie, pendant le toucher, si les mameuvres du toucher n'ont pas fuit saigner la vessie.

Il reste alors à se rendre compte do la sensibilité et du volume des deux reins en suivant les règles précisées par il. Guyon : 1). Je ne ferai que rappeler les règles les plus essentielles à connaître à ce point de vue. Pour explorer phvsiquement la sciisibililé du rein ou appuie avec la pointe des doigts réunis dans l'angle que forment la dernière côte et la masse sacro-lombaire ; presque toujours c'est à ce niveau que siège la douleur provoquée. Parfois, mais beaucoup plus rarement, c'est en avant, au-dessous des côtes, sur le bord externe du muscle droit de l'abdomen, qu'il faut exercer la pression pour réveiller le sensibilité rénale.

Les changements de volume du rein sont adinirablrment appi'éciés par la manœuvre du ballottcincut rénal, di'couverto ot décrite par iL Guvon. Le malade étant dans le décubitus dorsal, la tète basse, le chirurgien se place du côté qu'il veut explorer, à droite pour le rein droit, à gauche pour le rein gauche, et introduit en arrière, dans l'angle costo-sacro-lombaire déjà mentionné, la main qui se trouve du côté de la tète du malade (main droite du médecin pour le côté gauche du malade) ; la pulpe des doigts est doucement enfoncée dans la portion dépressible, sous-costale, de la paroi lombaire; la main opposée du chirurgien (gauche pour le côté gnuciio du niahule est placée en avant dans la région de l'hvpocliondre, les doigts en haut sur le bord externe du muscle droit, au-dessous des côtes et tâche, à chaque expiratinn du malade, île s'onfonrcr phis profundé-

(1) Guyon. Loc. ril.

MÉTHODE d'examen CLINIQUE 279

ment en allant à la rencontre de la main postérieure en même temps qu'elle déprime la région de l'hypochondre, et essaye de s'enfoncer un peu au-dessous des côtes. Pendant ce temps, les doigts de la main postérieure exécutent quelques brusques mouvements d'élévation, qui ont pour but de soulever le rein et de l'amener, dans cette projection en avant, aU contact de la main antérieure.

Il faut bien comprendre le but du ballottement rénal pour en bien exécuter la manœuvre. Il ne faut pas essayer de saisir le rein entre les deux mains pour l'explorer, mais de sentir avec la main abdominale l'organe brusquement soulevé avec la main lombaire. Aussi cette main abdominale antérieure, celle qui doit recevoir et apprécier les sensations tactiles du ballottement, doit-elle changer de place sur la paroi et chercher, en tâtonnant un peu, l'endroit où elle sent le mieux les contours, les irrégularités de surface et même parfois la consistance du rein soulevé et projeté au-devant d'elle. Les mouvements du ballottement doivent être exécutés au moment des expirations du malade ; la manœuvre est ainsi plus facile ; mais parfois aussi, pendant l'inspiration, on apprécie mieux des reins qui sont peu augmentés de volume.

Je n'insiste pas sur les autres modes d'exploration rénale ; et je ne décrirai point les procédés de Glénard et d'Israël, quoique ce dernier offre pourtant de précieux avantages dans quelques cas, parce que le ballottement, bien préférable, à mon avis, constitue la méthode de choix dans la très grande majorité des cas.

Pour compléter l'examen du malade, il faut encore pratiquer l'analyse chimique, et surtout histologique et bactériologique des urines. Enfin, l'état général des malades a aussi sa grande importance ; on s'assurera donc par une enquête soigneuse, de l'état et du fonctionnement des grands viscères, afin de posséder une idée complète du malade. Un examen aussi méthodique et aussi détaillé entraine, le plus souvent, un diagnostic ferme, ou, tout au moins, fondé sur bien des probabilités ; c'est alors qu'on doit procéder à l'examen cystoscopique, avec les précautions indiquées plus haut. On ne devra se dispenser de la confirmation ou des renseignements complémentaires que fournit la cystoscopie que dans les rares

280 DIAGNOSTIC DIITÉIIENTIEL

cas où l'application do rinstniniont iirrscntci'ail plus (riiicniivc'nicnts que d'avantages.

La méthode d'examen, dont jo viens d'esquisser les grandes lignes, conduira presque toujours à un diagnostic précis, et pourra même indiquer et diriger rintcrvcntion opératoire dans presipie tous les cas; mais jiarfnis le problème diagnosticjue est si dilliçile, ipu", malgré tout, on n'arrive pas à l'élucider sunisanunent. Faut-il alm's avoir recours à une opération exploratrice ? A moins d'une indication urgente il vaut mieux attendre et lenler ensuite une miuvellr exploration; parfois, la disparition d'un symjili'ime, ([ui rendra plus aisé l'examen au cystoscope, permettra de faire, cpieUpics jours plus tard, un diagnostic impossible au début. Mais il existe des cas où l'on ne peut attendre parce que les symptômes, douleur ou hématurie, commandent une ]>rompti' inter\-i'nlion. Il F.iiit alors lilcu réfléchir, afin d'essayer au moins de trancher une (piestion pri'alable, grosse de conséquences, et que résume le problème diagnostique suivant : est-ce la vessie, est-ce le rein, qui est malade ? Si c'est la vessie qui est en cause, une seule opération s'impose, la taille hypogastrique à la fois exploratrice et curatrice. Quant au toucher intra-vésical à travers le périnée incisé, je ne crois pas qu'on puisse le proposer à titre d'intervention exploratrice. Je renvoie au jugement motivé que j'ai porté plus haut (p. 2i6) sur cette opération.

C'est donc surtout dans les caractères et les variations deTiiématurie que le clinicien doit chercher les éléments principaux du diagnostic des néoplasmes vésicaux.