B. DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL DES TUMEUKS DE LA VESSIE

Le svmptome hématurie est le pivot autour duquel gravite toute la symptomatologie des tumeurs do la vessie.

Nous avons vu cependant que ce symptôme peut dans cjuelques cas très rares manquer complètement, qu'il peut être atténué et difficile à apprécier; ou encore qu'il peut présenter des caractères

HyPERTROPIIIE DE LA PROSTATE 281

anormaux capables de le masquer et de dérouter le diagnostic. Parfois, en effet, l'hématurie est nettement provoquée par une cause déterminante, la fatigue par exemple, ou bien encore elle se trouve influencée par le repos ou le mouvement ; d'autres fois elle est dès le début accompagnée de phénomènes douloureux dont l'importance peut faire négliger le saignement lui-même.

Certaines affections, comme la tuberculose iirinaire, les cystites, les tumeurs du rein, etc., peuvent présenter parfois des hématuries semblables à celles des néoplasmes de la vessie ; il peut arriver même que les parois de la vessie, altérées dans leur constitution, simulent un néoplasme au toucher et à l'examen cystoscopique. Dans toutes ces circonstances, le diagnostic différentiel doit être établi ; et à ce point de vue j'examinerai cinq groupes d'affections qui peuvent être confondues avec les néoplasmes ; ce sont : 1" rhvpertrophie et les tumeurs de la prostate ; 2" les calculs, les cystites, la tuberculose vésicale et les varices de la vessie ; 3° les tumeurs du rein ; 4° les hématomes périvésicaux ; 5° enfin les hématuries des pays chauds.

Hypertrophie de la prostate. — Lorsque des lésions vésicales dues à la cystite chronique, accompagnent l'hypertrophie do la prostate, elles peuvent donner lieu à des saignements prolongés pendant plusieurs jours, abondants, peu douloureux et peu modifiables par le repos. Le diagnostic dans quelques cas très rares, peut être embarrassant : mais les signes fournis par le toucher rectal, l'augmentation de longueur de la glande, constatée par l'explorateur uréthral à boule, le saignement facile de la prostate constaté par les instruments souples, suffisent au diagnostic. Au surplus, l'hématurie survient presque toujours dans ces cas à l'occasion d'une cause déterminante bien connue, de la rétention d'urine; et, en sondant le malade, on peut constater qu'il ne vide pas complètement sa vessie. De plus, les hématuries des prostatiques sont souvent modifiées par le traitement (sondage régulier, lavages, instillations, etc.). Enfin, s'il en était besoin, la cystoscopie finirait par dissiper tous les doutes.

282 DIAGNOSTIC DIFFKHICNTIEL

Ganceu de la piiosTATK. — A propos de cotte alïï'ctioii, j'avoue no pas comprendre pourquoi les auteurs allemands, qui ont pourtant hieii (''tudi('' les tuinrurs di' la vcssii'. confondent dans une descri])lii)n unique, les tumeurs de la vessie et celles de la prostate, et n'étahlissent entre elles aucun diagnostic difTérentiel. Je sais bien ([ue Klcbs prétendit aulrtifois (jue toutes les tumeurs de la vessie naissaient de la prostate; mais di>])uis longtemps déjà la lumière est faite sur cette erreur anatoniifjue. J'ajouterai (pi'au point de vue symptomatique le diagnostic est d(>puis longtemps établi. Civiale (1) ébaucha cotte distinction clinicpu; (pie ^I. Guyon devait rendre éclatante dans ses Leçons sur la carcinose prostate-pelvienne (2). Un élève de iXecker, Engelbach (3), a reproduit dans sa thèse les idées de notre maitre. Pour mon conqite, j'ai observé cliniquemcnt et autopsié plusieurs cancers de la prostate, et j'ai vu un grand nombre de tumeurs vésicales : dans tous ces cas le diagnostic, relativement facile, fut l'Ialili par nous sur le vivant.

Le cancer de la prostate no s'accompagne souvent pas d'hématurie ; et, lorsque celle-ci existe, elle présente des caractères qui la différencient de l'hématurie vésicale. Comme le saignement dans les tumeurs de la A'ossie, celui des cancers de la prostate peut être spontané dans son apparition et peu influencé par le repos (j'ai vu, en effet, ces iiéniaturies se prolonger 12 jours chez un malade pourtant alité), mais souvent le malade indique que les urines sont plus colorées au début de la miction, parfois même le premier jet d'urine entraîne un caillot long de 4 ou 5 centimètres, moulé dans l'urèthre prostatique et que certains malades comparent à une sangsue. Lorsqu'on sonde ces malades atteints de cancer de la prostate, il est aisé de remarquer (jue le sang est bien plus rouge lorsque l'œil de la sonde traverse la portion prostatique de l'urèthre. Parfois pourtant, l'hématurie pourrait, dans le cancer de la prostate, avoir une source vésicale, présenter alors les caractères de riH''maturie terminale et en iuq)oser pour un saignement dû à une

(11 GiviALE. Traité, vot. III.

(2) Guyon. liiillctin mcdicn/, j.Tnvicr 1888.

(3) EMiiiLiiACii. Tli. citée. Paris. 1888.

CALCULS VÉSICAUX. CYSTITES 283

tumeur delà vessie. Pour réaliser ces caractères, il faudrait que le cancer de la prostate eût secondairement envahi la vessie : or, une telle propagation n'est pas fréquente.

Même dans ce cas, le diagnostic serait rendu facile par l'étude des autres symptômes, car ces hématuries ont toujours pour caractère de premier ordre d'être tardives, c'est-à-dire que, lorsqu'elles apparaissent, l'ensemble des autres symptômes a depuis longtemps caractérisé un cancer prostatique déjà aA'ancé. Le cathétérisme indique de plus la longueur, souvent les inégalités du canal prostatique ; le toucher rectal révèle une prostate dure, bosselée, souvent si grosse que le doigt ne peut la dépasser ; la palpation fait sentir les ganglions iliaques dont l'engorgement précoce a suggéré à JM. Guyon la dénomination de carcinose prostato-pehàenne ; les symptômes fonctionnels eux-mêmes, les douleurs irradiées par exemple, contribuent au diagnostic. L'erreur me paraît vraiment difficile à commettre, sauf dans des cas exceptionnels.

Calculs vésicaxjx. — L'hématurie des calculeux présente presque toujours le caractère très net d'être provoquée par le mouvement et de disparaître pendant le repos, aussi, souvent le malade souffre-t-il, lorsqu'il pisse du sang. Cette association de la douleur et de l'hématurie nettement provoquée par le mouvement doit suffire à appeler l'attention du chirurgien sur la vraisemblance d'un calcul ; dans les cas ordinaires, du reste, l'exploration métallique ne permet pas de se tromper. M. Guyon cite pourtant des cas où une hématurie peu douloureuse et persistante a pu en imposer pour une tumeur alors qu'il s'agissait d'un calcul. L'exploration de la A^essie par le cathéter métallique conduit dans ces cas au diagnostic, et ne pourrait laisser subsister l'erreur que dans les cas de tumeur complètement incrustée. Nous avons insisté sur la rareté extrême de ces cas ; d'ailleurs, même si une tumeur était incrustée, l'explorateur métallique nous la révélerait fixée à la paroi et non pas mobile comme un vrai calcul. Au besoin, ici encore, le cystoscope pourrait dissiper tous les doutes.

Cystites. — Les cystites peuvent être confondues avec les néo-

284 DIAGNOSTIC niFFl'înF.NTIEL

pliismes do la vessie ; nous avons déjà insisté sur les cas où le néo- ])lasme débute par des phénomènes de eystite isolés au associés à di's hr^maturies ; li' diaL^iinstie prnl iMrr dillicile cliez iTiMiiins malades, et, à cet égai'd, ou peut dislini^uer tn's uellement Irs eyslitus en aiguës et chroni(pies.

La cystite htcniiorrhagii/iic rn'gtic, tyi)ique, avec sa cause prochaine évidente, et son cortège douloureux est facile à distinguer, alors même que, 1res violente, elle s'aerompagui' d'iK^mahiric à la iin de la miction. Lors(iue lacysliteblennorrhagique surviontchez un individu en puissance de hiennorrhagie chronique ignorée, lorsque, sitbaigiië d'abord, clic se |irnlouge ef persiste en causant de viv(^s douleiu'S, prinripali'inenl quand elle s'accompngne (riiiMuaturies piirl'dis fort al)(ind;uitcs, elle peul dérouter le UK'-decin, et rendre, dans ces cas, le diagnostic fort malaisé. Le problème devient encore ]dus délicat si la cvstite, devenue franchement chronique, jjrovoqm^ des lii'Muiluries infernùllenlcs. parfois assez abondantes, et olfranl, mém(! par intervalles, la spontanéité des hématuries néoplasicpies. 'SI. Guyon a fait voir combien le diagnostic peut être malaisé dans ces cas de cystite blcnnorrhagiquc chronique, surtout si la ])éricystite vient, en augmentant l'épaisseTU" de la vessie, ajouter l'illusion d'une tumeur, au touclicr biminuiel.

Dans des cas senddables, Terreur peut être commise, même après l'exploration digitale de la vessie à travers le périnée incisé, mémo après la taille livjtngasirique, l(n-s(pH^, la vessie une fois ouverte, on peut voir et toucher du doigt les points malades. C'est ce qui est arrivé à M. Guyon lui-même dans un cas dont il donne l'intéressante obser\'ali(iu dans ses « Leçons ».

Pour comprendic la possibilité de pareilles erreuis, il faut connaître les lésions j)roi'ondes que subit la paroi vésicale dans certaines cystites chroni(pies, rexistence possible des ulcérations, rares d'ailleurs en dehors de la tuberculose, et la fréquence, dans ces cas anciens, des néol'ormalions jiapillaires de la miupieuse, ([ui font illusion au toucher. ]3'un autre côté il faut se rappeler (pie la ])ersistance, la ténacité des douleurs, parfois atroces, qui sont les meilletu's caractères de la cystite des néoplasicpu^s, peuvent aussi

CYSTITES 285

se retrouver dans les vieilles cystites blennoi-rhogiques. Le diagnostic peut pourtant presque toujours être établi.

En premier lieu, il faut chercher la cause de la cystite ; interroger soigneusement le malade sur ses antécédents blennorrhagiques et se rappeler la fréquence des uréthrites chroniques méconnues. Dans les néoplasmes, ce sont surtout les sondages qui provoquent la cystite ; ou encore celle-ci, sans qu'on sache comment, s'est installée, avec toutes les apparences de la spontanéité. On apprend aussi parfois, chez les néoplasiques, comme chez le malade de l'observation 28, que l'hématurie au début de l'affection a précédé la cystite; c'est ainsi que, chez ce malade, l'hématurie survint seule d'abord; puis, le troisième jour, le malade se mit à souffrir de cystite. Les renseignements donnés par le toucher rectal doivent être ensuite étudiés soigneusement dans ces cas difficiles ; il faut essayer de sentir s'il s'agit d'un épaississement généralisé à toute la paroi vésicale, ou plutôt localisé en un endroit déterminé.

L'examen microscopic[ue des urines peut être d'une certaine utilité au diagnostic, dans ces cas difficiles, en faisant constater l'existence d'une très grande quantité de cellules épithéliales dans certains cas de néoplasme (p. 200) ou encore en faisant voir de petits lambeaux de néoplasme. Par contre, l'examen bactériologique, si précieux dans la tuberculose, apprend peu de chose dans les cystites chroniques blennorrhagicjues ; il est de règle qu'on ne trouve pas de gonocoques dans ces cystites. D'ailleurs la recherche et la constatation de ce micro-organisme sonttrès difficiles ; on sait en effet que dans le pus de l'urèthre on trouve souvent des microbes, pseudogonococ[ues, qu'il est très malaisé de distinguer du microbe de Neisser. Nous ne possédons en effet que des caractères morphologiques très sujets à caution pour spécifier ces micro-organismes ; il n'existe pas, on le sait, de réaction colorante qui leur soit spéciale. De plus, la culture du gonocoque est très difficile et il serait encore plus difficile d'isoler ce microbe des urines infectées.

Le diagnostic des cystites chroniques, dans les cas difficiles dont nous parlons, peut être élucidé par la cystoscopie. Il faut alors avoir recours à la cocaïnisation prudente de la vessie, et même à

28(> l)iA(!Nosri(. 1)11 I ÉiiF.Nrii'i,

rane.stli(''.sic njrnôralr : il (:iiil l'iiiploycr \v. cysloscopc de Nitzc et, si la vessie ne supporte pas le liquide, avoir recours au cystoscope de Griinfeld. J'ai exposé plus haut la manière d'établir avec ces appareils le diagnostic (p. 245) ; je rappelle ici l'importance de la diiïusion des lésions dans le cas de cystite, et le caractère plus massif, moins villcux, des productions papillairi's purement inflammatoires.

TunicHCUi.osE. — La tuberculose vésicale prête assez souvent à la confusion avec les tumeurs de la vessie et nous devons surtout à mon maître Guyon l'étude des différences symptomatiques ([ui condiiisLut au diagiKislic dans ces cas dilliciles. Dans les cas ordinaires le diagnostic s'établit facilement par la dissémination génito-urinaire des lésions tuberculeuses et par les caractères de l'hématurie dans la tuberculose. On sait qu'il est de règle de voir la tuberculose envahir à la fois les épididymes, la prostate, les vésicules séminales et la vessie; le rein même parfois est pris, ou des lésions pulmonaires viennent éclairer le diagnostic. Ce qu'il importe surtout de rechercher dans cet ensemble ce sont les lésions des vésicules séminales, les plus précocement apprécialilcs, lors(pi'un doigt exercé sait les chercher (Guyon). Les hématuries du début de la tuberculose, que M. Guyon a comparées avec juste raison aux hémoptysies, sont, comme celles ([ui accompagnent les néoplasmes, spontanées, rebelles et peu ou pas douloureuses. Mais déjà, dès le début, l'hématui'ie des tuberculeux est presque toujours accompagnée de fréquence dans les niiclions. Il faut rechercher avec soin ce dernier symptôme qui n'accompagne pas les hématuries des néoplasmes.

Dans la tuberculose, l'hématurie est moins abondante en général et ne tarde pas d'ailleurs à s'accompagner de phénomènes de cystite ; peu à peu la douleur, la fréquence des mictions passent au premier plan et l'héinaturie, moins abondante, jierd de son importance et de sa signilicalion à mesure que la maladie avance dans son évolution. On voit pourtant des cas très difficiles qui se rapprochent de ceux des cystites chroniques dont nous avons précédemment parlé ; ce sont ceux où l'hématurie apparaît spontanée et al>iiu(iante, où l'état général est conservé; où l'on ne trouve pas de lésions liilii'irnlruscs dans l'appareil génital; on comprend

ttbERCULOSE VÉSICALE 287

qu'alors le diagnostic devienne embarrassant. J'en ai déjà cité des exemples et je pourrais encore en citer de nouveaux. Dans ces cas, il nous reste deux précieuses ressources : la bactériologie et la cystoscopie.

La recherche du bacille de Koch dans les urines est certainement chose délicate ; mais la certitude du diagnostic, lorsqu'on trouve ces micro-organismes, est un encouragement à pratiquer des examens nombreux et répétés, et des inoculations aux animaux, s'il est nécessaire. Je ne puis entrer ici dans les détails de cet examen bactériologique, mais je tiens à dire que le meilleur procédé de recherche est encore la vieille méthode d'Ehrlich ; qu'on doit bien laisser déposer l'urine pour examiner le dépôt et qu'il faut parfois faire un grand nombre de préparations. Avec de l'habitude, lorsqu'on sait choisir dans le dépôt des urines certains petits fragments qui ont une apparence quelque peu caséeuse, on trouve les bacilles dans un très grand nombre de cas. Parfois pourtant, la recherche demeure infructueuse ; on ne découvre pas de bacilles et pourtant la tuberculose existe. C'est le cas d'avoir recours aux inoculations intra-péritonéales, chez le cobaye, du dépôt des urines; le procédé est long, car il faut laisser vivre les animaux quelques semaines ; mais il peut réussir lorsque la recherche directe des bacilles a échoué. Il faut pourtant savoir que si les résultats positifs de l'examen bactériologique ou des inoculations chez le cobaye autorisent le diagnostic tuberculose, le résultat négatif de ces recherches n'autorise pas à dire que la tuberculose n'existe pas. J'ai vu des cas qui démontrent nettement la réalité de lésions tuberculeuses, que la méthode diagnostique expérimentale n'avait pu déceler.

La cystoscopie est une ressource précieuse dans le diagnostic de la tuberculose ; elle fait voir les ulcérations de la muqueuse avec leur aspect déchiqueté, parfois leur ceinture de petits papillomes dans lesquels il faut voir, non pas la cause, mais l'eifet, le résultat de la maladie (voir p. 171). Je renvoie d'ailleurs à ce que j'ai déjà exposé plus haut, à propos du diagnostic cystoscopiquo entre la tuberculose et les tumeurs de la A^essie.

LTLCÉRATIO^■s DE L.v AEssiE. — On a beaucoup écrit autrefois

288 DiACNosric diifkiikntiel

sur les ulcérations ilc la vessie; mais il est évident qu'un grand nombre des observations anciennes appartient en réalité à la tuberculose vésicale. En deliois du cancer et de la tuberculose, les cas d'ulcérations de la vessie bien nettement établis sont en réalité exceptionnels. Les ulcérations déterminées par la i)ression d'une sonde à demeure, celles ([ui se trouvent au fond d'une cellule vésicale et que Mercier décrivit, ne présentent aucun symptôme qui rappelle les tumeurs de la vessie. Broadbent, une fois, X'oiilemicr dans un autre cas, ont vu des ulcères perforants de la vessie qui n'étaient ni tuberculeux, ni cancéreux; mais dans ces cas il n'y eut point dliématuric ; ce svnq>tôme fit ég-alement défaut iliry. un malade (jui mourut, dans le service de M. Guyon, en 1889, et chez lequel jctrouvai, à l'autopsie, une cystite psoudo-mcmbrancuse avec ])ei-foration de la paroi antérieure de la vessie ayant donné lieu à un phlep^mon de la cavité de Retzius.

Mais on peut voir des hématuries accompagner certaines ulcérations décrites par Lawson et Clarion Sims ; on peut en observer aussi dans certains autres ulcères qui accompagnent de vieilles cystites. Dans ces cas, le diagnostic avec les tumeurs de la vessie s'établit comme nous l'avons indiqué au sujet des cystites chroniques ; ce n'est pas, en effet, l'ulcération qui, la plupart du temps, est la cause de l'hématurie; celle-ci est presque toujours duc aux lésions concomitantes de la cystite, comme Va bien démontré JI. Guyon.

Dans certains cas pourtant, le diagnostic peut être très dillicile, et l'ulcération peut être lo point de départ d'une hématurie, capable d'en imposer pour une hématurie néoplasique vésicale. Je rappellerai, à ce sujet, la curieuse observation d'un malade opéré en 1888 par M. Guyon, et que j'ai encore revu il y a peu de temps, 3 ans 1/2 après son opération. Chez cet homme une petite hématurie était survenue, sans cause appréciable, trois mois avant son entrée à .Necker; depuis, le saignement avait reparu à plusieurs reprises toujours d'une manière spontanée, sans modilication par h; repos ou le mouvement ; et, lorsqu'à l'hôpital on explora lo malade on provoqua encore l'apparition de l'hématurie par le calhélérismc avec les instruments mous. I/lii'inalurie étant nettement terminale.