VARICES DE LA VESSIE

il était évident qu'elle provenait de la vessie ; d'un autre côté la spontanéité de l'hématurie faisait croire à un néoplasme que l'on ne pouvait d'ailleurs pas sentir par le toucher. M. Guyon pratiqua la taille hypogastrique, et on vit alors que toute la muqueuse vésicale était saine, sauf au niveau du bas-fond; à ce niveau, un peu à droite, la muqueuse présentait deux petites ulcérations; la plus grosse, en forme de raquette, avait à peine 12 millimètres de longueur sur 5 millimètres de largeur, au maximum ; la plus petite ulcération avait la forme et les dimensions d'une lentille. Les bords do ces ulcérations étaient rosés, un peu surélevés et non décollés; leur fond légèrement grenu présentait une coloration rouge. M. Guyon cautérisa très soigneusement et très complètement ces ulcérations au thermocautère. Les hématuries disparurent après l'opération et ne se sont plus renouvelées depuis; j'ai revu le malade 3 ans 1/2 après la taille, dans un parfait état de santé.

Dans des cas analogues à celui que je viens de citer, le diagnostic n'est possible que par un examen oystoscopique minutieux de toute la vessie.

Varices de la vessie. — Il n'est pas extrêmement rare de rencontrer des veines dilatées aux alentours du col de la vessie ou même au niveau du bas-fond, dans certaines cystites ; ces mêmes paquets variqueux peuvent se rencontrer, très développés, dans certains cas de tumeurs, sur les portions de la muqueuse non envahies par le néoplasme. J'ai vu ainsi, dans une autopsie de cancer encéphaloïde entourant l'uretère gauche, en arrière du néoplasme, sur le bas-fond, une série de paquets variqueux soulevant la muqueuse. Indépendamment de ces cas, on a cité plusieurs observations de varices de la vessie, existant seules, à l'exclusion de toute autre lésion et qui pendant la vie s'étaient accompagnées d'abondantes hématuries. MM. Guyon, Baraduc, Bonet, Péan, etc. ont vu des cas semblables.

Le diagnostic des varices de la vessie et des néoplasmes est presque impossible sans le secours du cystoscope. On ne pourra guère que soupçonner les varices, si, avec des hématuries ayant

290 DIAGNOSTIC DU l'KIIKX 1 IKI. DKS TlIMIiUllS Vi'-;SU;AL1ÎS

les caractères de spontanéité et d'indolence de celles des néoplasmes, on remarque l'existence d'nn gros varicocèle, de varices des membres inf("rionrs ou d'iiéin(iri'lioïdes,et surtout si on peut établir un rapport entre les crises liématuri(jues et la congestion hémorrhoïdaire. Ce sont là du reste des constatations de coïncidence en vérité peu positives, et on doit avoir recours au cysloscope pour faire le diagnostic. J'ai déjà cité (p. 24!)) les caractères cystoscopiques qui permirent, chez une femme, de faire le diagnostic et de guérir la malade.

Hématuries des pays chauds. — Bilharz fut le premier (jiii rattacha l'hématurie endémique d'Egypti: à la présence d'un ])arasitoque Cobbold désigna plus tard sous le nom de BilliarziaJui'mdlobia. Deux ans après, au Brésil, Wucherer décrivit, dans les urines hématochyleuscs, un autre parasite paraissant ai)partenir aux strongles, et le nomma Filai-ia saiigitiiiis Iiominis. J'ai pu observer à l'ile de Cuba le nématode de Wucherer.

Les hématuries des pays chauds déterminées ])ar le Bilharzia lurmatobia ou par la filaire pourraient en imposer, si on n'était prévenu, pour des saignements néoplasiques ; parce (jue, comme ceux-ci elles sont spontanées dans leur a[)parition, nullement modifiées par le repos, et, d'habitude, indolentes. Le diagnostic n'est pourtant presque jamais dillicile.

Le distome de Bilharz habite particulièrement la veine porte et l'appareil urinaire ; dans celui-ci, il se fixe le plus souvent dans la couche sous-muqueuse de la vessie. Dans ce dernier organe, le Bilharzia donne lieu à la formation de plaques saillantes, et d'excroissances fongueuses de forme papillaire qui peuvent remplir une grande partie du réservoir, comme dans un cas que Reginald Harrisson (1) a fait représenter. Parfois aussi le distome coexiste avec de vrais tumeurs ; c'est ainsi que Harrisson a trouvé ce parasite et ses œufs dans 5 examens anatomiques de tumeurs recueillies en Egypte. Il est possible que ces cas n'expriment qu'une simple

(1) lI.uiiusSDN. Siiriiicnl disordcrs nf llie iiriiniri/ orgtiiis. Londou, 1887,

1<. L'ûl.

HÉMATOME ANTÉ-UTÉRIX ItOMPtl 291

coïncidence, puisque, d'après Bilharz (1), 63 0/0 des fellahs égyptiens sont infectés par le distome. Le diagnostic de l'hématurie d'Egypte ne peut être établi d'une manière précise que par l'examen histologique des urines, qui fait voir le trématode et ses œufs.

Dans l'hématurie des Antilles et du Brésil, le diagnostic peut se faire presque toujours sans avoir recours au microscope. Mon frère le D'' P. Albarran, qui a soigné plusieurs de ces malades, m'apprend que souvent le matin les urines sont limpides, ce n'est que peu à peu qu'elles deviennent sanglantes dans la journée, pour prendre ensuite la teinte hémato-chylurique. Ces urines ont de plus une, grande tendance à se coaguler une fois émises et parfois même il se forme des caillots dans la vessie. Les accès d'hématurie pure ou d'hémato-chylurie durent parfois fort longtemps, surtout pendant la saison d'été, et disparaissent dans un grand nombre de cas lorsque le malade change de résidence, même sans s'éloigner beaucoup de l'endroit qu'il habite. Si le diagnostic présentait quelques doutes, il faudrait examiner l'urine ou mieux encore le sang au microscope : il suffit pour cela de prendre une goutte de sang du doigt et de l'examiner en le couvrant simplement d'une lamelle.

On trouve surtout le parasite dans le sang entre 8 et 10 heures du soir ; pendant la journée on ne le voit que dans des cas très rares.

HÉMATOME ANTÉ-UTÉRIÎS OUVERT D.ANS LA VESSIE. J'ai VU UU

cas d'hématome anté-utérin ouvert dans la vessie, qui en imposa pour une tumeur A"ésicale.

L'ne femme était entrée à l'hôpital dans un état général grave, se plaignant de douleurs très intenses pendant la miction et d'hématuries abondantes que les médications employées ne pouvaient arrêter. Les urines contenaient du sang et un peu de pus ; la vessie était très sensible au contact et à la distension par les liquides injectés. Lorsqu'on pratiquait le lavage de la vessie, les dernières gouttes du liquide étaient plus colorées que le reste, ce qui paraissait bien indiquer l'origine vésicale de l'hémorrhagie. Du reste,

(1) BiLiiARZ. Zeitsclirift fiir ivissenscli. Zool. ,1851, p. 342.

2i)2 DlAC.NOSTll' DlFFEItENTIEI, DES Tl'MKriiS VESICALES

l(irs([ur, la VL'Ssir ('laiil \i(l(''t'. ou |U'atiiiiiail le Ihui'Iut \ai;iiial riiiubiiK' à la palpatioii hypogaslriijue, on sentait fiili-c les dinix mains une masse inégale au toucher ([ui ])ai'aissait inliltrei' la ])ar<)i postérieure de hi A'cssie. La palpation hypogastriijuc à iHr seule pouvait du reste faire sentir sur la ligne médiane, au-dessus du pul)is, une tuméracliou (jui n'avait aucun rapport avec l'utérus. Ce dernier organe était uornud dans son volume et sa mobilité. La tumeur paraissait si consitlérablo, la malade était si affaiblie, qu'on se borna à un traitement purcnnent palliatif; elle ne tarda pas à succomber. A l'autopsie nous lûmes très sui-pris de ne trouver aucune tumeur vésicale. En aniért! de la vessie, entre celle-ci et l'utérus, existait une poclio pleine de; sang bien isolée par des adhérences péritonéales qui lui formaient une coque très épaisse ; vers la partie supérieure de la i>oche on voyait, enclavé dans les adhérences et proéminant un peu dans sa cavité, l'appendice iléoca^cal non perforé. Cette ])oche hémati(|ue s'ouvrait dans la vessie jiar un petit orifice situé sur la paroi postérieure du réservoir, dans rintérleur duquel elle déversait le sang qu'elle contenait. Tout autour (le la perforation, et sur presque toute la paroi postérieure, la nuujucuse vésicale présentait une série de petites verrues polypeuses rappelant bien certaines végétations de la couronne du gland chez quelques malades. Dans ce cas, il s'agissait probablement d'mie appendicite avec pachypéritonite hémorrhagique enkystée, secondairement ouverte dans la vessie. Les annexes de l'utérus ainsi que la matrice elle-même étaient saines.

Celte observation est bien faite pour nous mettre en garde contre les diagnostics trop liàtifs. Si nous avions mieux examiné notre malade, nous aurions dû, d'après la règle de ^L Guyon exposée plus haut, nous métier d'une fumeur qu'on sentait si facilement par le simple palper hypogasti'iqne. sans ipfil lut bescjin do j)rati([uer le toucher combiné. Si alors nous avions prati(pu; l'examen cystoscopique, nous aurions vu que les petites verrues polypeuses de la muqueuse vésicale ne correspondaient pas à la tumeur sentie par le palper. 11 est probable même qu'en pressant sur la tumeur nous eussions pu voir le sang pénétrer dans la vessie par l'ouverture de

NÉOPLASMES DU REIN 293

la poche. A ce sujet, je citerai encore l'intéressante observation d'une malade qui se trouve actuellement dans notre service.

Il s'agit d'une femme de 29 ans qui vint nous consulter se plaignant de phénomènes de cystite très intense et de la grande quantité de pus que les urines laissaient déposer.

A la suite d'un soigneux examen clinique, un des internes de M. Guyon, M. Reblaud, diagnostiqua l'existence d'une poche purulente périvésicale communiquant avec la vessie par une perforation. Je fis l'examen cystoscopique chez cette malade et vis fort bien, en arrière et un peu à droite de l'orifice de l'uretère droit, une masse lobulée, froncée, large environ comme une pièce de deux francs, qui présentait au premier abord l'aspect d'un cancroïde infiltré de la vessie. En pressant sur le bas-ventre de la malade, le cystoscope étant en place, on voyait sortir, sous la forme d'un jet rubané, un flot de pus concret du milieu de la masse lobulée.

Ces deux exemples sont instructifs, car ils prouvent que dans le diagnostic des tumeurs de la vessie, comme dans tout autre diagnostic, il ne suffit pas d'étudier un seul symptôme, ou se contenter d'un seul moyen d'exploration ; et ils nous démontrent la nécessité qui s'impose, même dans les cas qui paraissent les plus simples, de ne pas se départir des règles cliniques que j'ai exposées au début de ce chapitre. Un examen complet, méthodique et soigneux est notre seule sauvegarde contre des erreurs aussi grossières.

Néoplasmes du rein. — Il arrive souvent en clinique que le diagnostic hésite entre une tumeur rénale et une tumeur A^ésicale. Le symptôme fonctionnel dominant, l'hématurie, présente dans les deux cas, une série de caractères qui révèlent son origine néoplasique, sans toujours suffire à préciser son point de départ anatomique ; presque dans tous les cas il faut recourir à l'examen physique, qui, seul est capable de nous donner des indications précises sur le siège du néoplasme.

J'ai déjà exposé plus haut les grands caractères de l'hématurie néoplasique en général ; je n'y reviendrai pas, et je donnerai seulement les caractères différentiels des hématuries d'orio-ino rénale

294 DIACNOSTIC niFPRllF.NTIKI. DKS TUMEURS VÉSICALES

et d'origine vésicalc. On n dit ([iio, dans l'hématurie rénale, le sang est plus intimenicnt iiiclaiif^c à /.' ii r i /> e ;m:ùs à ce propos M. Guyon a fait avec justesse remartpKM" cpu;, dans l'iK'niaturle vésicalc, on jx'ut (ibserver toiilcs les nuances de coloraliun Ijruue ou noirâtre, tonte ri'cln'lle i'ln'()iualii[ue de hms linniogènes et plus ou moins foncés, correspondant aux diiri''r(Mites variétés du mélange du sang et de l'urine. Au ])oint de vue de la coloration de l'urine, on peut dire (pie ce ((ui appartient en pro[iri' à la vessie c'est le saignement qui se fait seulement nu début ou à la fin (Vuue miclion^ le reste de l'urine n'étant pas coloré. Ce seul symptôme en effet doit écarter toute idée de néoplasme rénal. Ijursipie toute l'urine est teintée en rouge, la colnration plus nililante des dernières gouttes, c'est-à-dire Vhématuric Icriiiinalc. indi(pie ircs prohahlement l'origine vésicalc du saignement, mais ce phénomène n'est ])as absolument pathognomonique, car on peut l'oljscrver (huis les hématuries rénales abondantes ivoir page 19.")).

La forme des caillots expulsés par les malades peut être dans certains va's, pathognomonique d'une hémorrhagie rénale. Certains malades en effet expulsent de longs caillots, moulés daiit l'uretère, qui ont jusqu'à 20 et 22 centini. de longueur. Guillet (1) en a cité des exemples, et j'ai eu moi-in(''me occasion d'observer plusieurs malades qui ui-inaient des caillots semblables : parmi ceux-ci, j'ai surtout gardé le souvenir d'un homme do notre service, qui souffrit pendani plusieurs jours de (■(iii(pies népliri''ti(pies plus ou nmins prononcées et à la suite desquelles on était sûr, en examinant ses urines, de rencontrer tous les jours un ou plusieurs de ces longs caillots moulés. Pour ([ue ces caillots aient une signification véritable il faut ou qu'ils soient longs et très minces, ou que leur expulsion soit précédée d'une colique néphrétique.

Ou peut donc dire que les caillots moulés, minces, cylindriques et dont la longueur dépasse 8 ou 10 centim., sont caractéristiques dune hématurie rénale ; en effet le sang coagulé dans riirèllire ])nstérieur |)eut bien, en se moulant, prendre la fin'nie d'un caillot cvliri-

(1) (iuil.i.KT. /,'■>■ tiiinciira iii'itii^i/cs ilii n'/ii. Tll. l'Mris, 1S87.

NÉOPLASMES DU REIN 295

drique, mais dans aucun cas, quelle que soit l'augmentation de volume de la prostate, ces caillots moulés dans l'urèthre ne pourront avoir 12, 15 ou 20 centimètres de longueur. Je crois même que, si des caillots moulés ne dépassant pas 6 ou 8 centim. de longueur sont expulsés à la suite d'une colique néphrétique, on est en droit d'affirmer leur origine rénale, surtout si rien dans l'examen du malade ne nous autorise à soupçonner la possibilité d'une hématurie prostatique. Mais il ne faut pas croire que les caillots uretéraux sont toujours accompagnés de douleurs néphrétiques et, si l'expulsion de ces caillots peut parfois provoquer des douleurs semblables à celles de la colique néphrétique des calculeux, très souvent elle ne détermine que quelques douleurs vagues dans les lombes ou les flancs ; parfois même le malade n'accuse aucune sensation douloureuse. La constatation des longs caillots cylindriques dans les urines a donc une grande importance lorsqu'il s'agit de distinguer une tumeur vésicale d'un néoplasme du rein; ce symptôme, il est vrai, n'est pas fréquent; mais on peut, quand on examine souvent et minutieusement les malades, le saisir au passage dans un certain nombre de cas.

h' examen microscopique des urines peut dans quelques cas permettre d'affirmer à coup sur l'origine rénale d'une hématurie. On trouve parfois, en effet, dans les urines, de petits caillots microscopiques qui reproduisent le moule des canalicules du rein. Ce sont les cylindres hématiques ou hématiques et épithéliaux. Ces cylindres sont formés par des globules roug-es agglutinés et, dans certains cas, on trouve, autour du cylindre hématique, l'épithélium du canalicule qui s'est détaché en même temps (I). Entre autres cas je puis citer un malade qui mourut dans notre salle en 1889, d'une pneumonie du sommet, et présenta une hématurie profuse ; chez lui, en examinant les urines au microscope, je pus déterminer l'origine rénale de l'hématurie, ce qui, d'ailleurs, fut confirmé par l'autopsie (2).

La modalité de l'hématurie peut donner des probabilités en

(1) GcYON et Aldauran. Arch. de méd. e.xpcr., 1890.

(2) Albarran, in Caussade. Néplirile pneuinoitique. Th. Pai'is, 1890.

296 niAnNOSTIC DlFFÉllENTin. nF.S TllMF.TTnS Vl'siCALES

faveur de son origine rénale ou vésicale ; il est certain en effet que, dans les néoplasmes du rein, on observe plutôt la répétition (|ue la longue durée des crises; il est certain aussi que les brusques disl)aritions suivies de prochains retours appartiennent aux hématuries rénales (Guyon\ Lorsque, dans la même journée, à plusieurs reprises, les urines sont tantôt claires, tantôt sanguinolentes, toutes les probabilités sont en faveur d'une hématurie rénale.

L'intermittence de l'hémorrhagie dans ces cas, est due aux occlusions brusques et intermittentes de l'uretère du côté malade par des caillots. 11 ne faut ])oui'tant pas attacher à ce signe une valeur exagérée, car nous avons pu l'ohservcr dans deux cas de néoplasme vésical. Notamment chez le malade de l'observation 32, nous avons vu les mictions différentes de la même journée, recueillies dans des verres séparés, donner des urines alternativement claires et rouges. Il n'en est pas moins vrai que, dans les tumeurs de la vessie, pareille constatation est extrêmement rare ; et M. Guyon nous a bien appris tout le parti qu'on doit tirer en clinique de l'alternance réitérée et de l'arrêt brusque des hématuries.

Les caractères jKuliculiei-s à rin'inaturie des néoplasmes du rein, que nous venons de passer en revue, peuvent faire complètement défaut chez certains malades. Dans ces cas, l'examen physique seul peut conduire au diagnostic; d'ailleurs, même lorsque l'hématurie est très nettement caractérisée, l'exploration du malade, en confirmant le diagnostic, peut nous conduire à des constatations du plus grand intérêt thérapoutifjuo.

J'ai déjà indi(pié plus haut les différents procédés et les données de l'exploration j)livsi(|U(^ di^, la vessie et du rein, je n'v reviendrai pas; mais je tiens à insister encore sur l'importance de la recherche et l'intérêt de la constatation du volume du rein.

Lorsqu'on se trouve en présence d'un malade dont les hématuries ont le caractère des hématuries néoplasiques et lorsque, en même temps, on constate une augmentation de volume d'un rein, les probabilités sont grandes en faveur d'un néoplasme rénal. Il ne faut pourtant pas se hâter de conclure, parce que l'erreur est possible. On sait en ell'et. que les tumein-s de la vessie siègent volontiers aux

NÉOPLASMES DU REIN 297

alentours des orifices uretéraux et que l'hydronéphrose due à la compression de l'uretère est une complication assez fréquente de ces néoplasmes. Or, le rein étant augmenté de volume par l'hydronéphrose, et l'hématurie néoplasique existant par le fait de la tumeur vésicale, on pourrait conclure à une néoplasie rénale. L'erreur a été commise dans un cas cité par Kiister.

Il ne faut donc pas se contenter do la simple appréciation du volume du rein, mais il faut aussi, et surtout, étudier la consistance, les bosselures, le mode de développement de la tumeur rénale. Dans ces cas difficiles, il faut rechercher le signe révélateur des ttimeurs rénales, découvert par M. Guyon : le varicocèle symptomalique. Ce varicocèle offre comme principaux caractères, son siège indifférent à droite ou à gauche, son développement rapide et son indolence.

Dans ces cas encore le cystoscope est d'une très grande utilité : il nous montre la tumeur vésicale lorsqu'elle existe ; et, dans les hématuries rénales, il peut nous faire constater de visu la sortie du sang par l'uretère. J'ai déjà in.sisté sur ces constatations (page 249).

On a encore préconisé des manœuvres spéciales pour établir le diagnostic différentiel entre les hématuries rénales etles hématuries vésicales : le cathétérisme, le pincementd'un uretère, et l'aspirationalternative, par un instrument spécial, de l'urine qui s'écoule de chacun des uretères ont été proposés dans ce but. Parmi ces procédés, le seul véritablement pratique est le cathétérisme des uretères. Je ne puis décrire ici ce cathétérisme, mais je rappelle que le procédé de Bozemann (fistule A^ésico-vaginale) étant abandonné de tous, excepté de son auteur, on ne se sert plus que du procédé de Pawlick et du cathétérisme cystoscopique.

Chez la femme, le cathétérisme urétéral, sans dilatation préalable de l'uréthre, peut se faire assez facilement sans le secours du cystoscope en suivant les préceptes de Pawlick.

C'est aussi chez la femme que l'on réussit assez bien le cathétérisme cystoscopique des uretères avec le tube de Grilnfeld ou avec le cystoscope modifié de Brenner (fig. 32). Par contre ces procédés sont d'une application très dilTicile chez l'homme ; c'est ainsi que,

298 DIACNOSTTC DlVl'AII.LK DF, I,A TUMFA'R

même sur le cadavre, ou réussit difllcilcmout à cath(''t(''risor im uretère en se servant de la eystoscopie. En résumé donc, si chez la la l'cinmo il nous est possibles do calhélériscr un uretéi'o et do constater par là si une hématui'ie est ou non d'origine rénale, chez riiomme au contraire ce proci''dé n'est qui' très dillicilement applicable; et, dans l'état actui'l de la tcclniiqnc. il ne nous (>st jias loisible d'établir un diagnostic pai- lo catluHi'risnie uretéral. Je crois que, même chez la femuK;, dans la très grande majorité des ciis le simple examen cyslocopique qui nous permet de constater si l'urine, qui s'écoule dos uretères est ou non sanguinolente, est très supériour au catiiétérisuu» uretéral.

lIiCMoc.LôMiM'uii:. — Je no m'attarderai pas à discutor lo diagnostic des tumeurs de la vessie avec l'iiémoglobinurie paroxystique ; le diagnostic est en elTet très facilement établi par l'examen des urinos au microscope : dans l'Iiranoglobinurie les globules rouges ne passent pas à travers le rein, seule l'hémoglobine dissoute colore l'urine. Nous avons eu occasion d'observer plusieurs exemples d'hémoglobinurie ; et toujours, au premier examen, l'iutermittencc dans la coloration rouge des urines et l'iniluenco si caractéristique du froid d;uis l'apparition du symptôino, nous ont conduit à un diagnostic diinl \r microscope nous a confirmé l'exactitude.

Hkmatuiue histériquk. ■ — L'hématurie liyst(''rii[uo, acconipagni'o parfois do douleurs néphi'étiques, a pu on inqiosor pour un calcul iM'ual. mais ji' no connais pas d'exemph' de confusion entre la ni'vi-opatliie uriiiaire avec hématurie et les néo|)lasmes de la vessie.