C. — DIAGNOSTIC DKTAILLÉ DK LA TUMEUR

Si, en règle générale, le diagnostic de tumeur do la vessie n'est pas diiUcile à formuler, les diilicnltés commencent lorsqu'on veut déterminer les caractères particuliers du néoplasme dont on a reconnu la ])réson<'e. Pour arrivera établir ce diagnostic délicat ce

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n'est pas trop de faire appel à toutes les ressources de la chirurgie. Nous essaierons d'exposer successivement le diagnostic du siège, puis celui du volume du néoplasme et enfin des rapports de la tumeur avec la paroi vésicale ; nous discuterons ensuite les caractères qui peuvent nous donner des probabilités au sujet de la nature de la tumeur.

Siège. — Certains symptômes fonctionnels peuvent, dans quelques cas, en somme assez rares, appeler notre attention sur le siège du néoplasme ax\:i. alentours du col. Les troubles delà miction sont peut-être un peu plus précoces, en pareil cas ; mais, comme nous l'avons dit en parlant des modes de début de la maladie, il ne faut avoir qu'une très médiocre confiance dans ce caractère. Dans certains cas on a vu V interruption brusque du jet d'urine, analogue à celle dont se plaignent certains calculeux, être en rapport avec un néoplasme pédicule situé près du col ; ce symptôme présente une certaine importance au point de vue du siège du néoplasme ; et la même remarque peut être faite au sujet de la rétention ou de l'incontinence d'urine, qui surviennent en dehors de toute accumulation de caillots dans la vessie. La rétention ou l'incontinence, et plus généralement tous les troubles de la miction., acquièrent une réelle importance lorsqu'ils se modifient suivant la position du malade. Ultzmann parle d'un malade qui ne pouvait bien uriner que lorsqu'il était couché sur le dos ; lorsqu'il se levait, en effet, sa tumeur, qui était pédiculée, venait obstruer le col.

On peut encore supposer qu'une tumeur siège près du col de la vessie lorsque la sonde, après avoir traversé librement la portion prostatique, éprouve quelque peine à pénétrer dans la vessie, ou bien encore lorsque le liquide qu'on retire avec l'instrument est coloré au début et à la fin du cathétérisme, l'urine restant claire dans l'intervalle. Ces symptômes deviennent encore plus significatifs en faveur de cette localisation, lorsque la tumeur, que l'on a diagnostiquée d'autre part, ne peut être sentie par la palpation abdominale combinée au toucher rectal; et l'on comprend bien ce résultat négatif de la palpation puisqu'on ne peut sentir les tumeurs

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qui sicgout auprès du col que lorsqu'i'llps ont acquis un rrriain degré de d(''vclcq)|i(uuont.

Les tumeurs (|ui slcj^cnt au niveau du bax-fon(/ ne présentent pas les particularités que nous venons de rappclei-, mais elles peuvent être plus facilement senties par le palper combiné. Lors(pie la néoplasie offre un certain volume, ce mode d'exploration permet assez facilement de dire si la tumeur siège ou non dans le bas-fond et si elle occupe la partie médiane ou une des parties latérales de la vessie.

Les tumeurs di' la paroi (tntrrifure ne présentent guère di' caractères j)articuliers, sauf dans les cas exceptionnels où ou jieut les sentir facilement par le palper bypogastrique. Je rappelle pourtant cpie toutes les tumeurs vésicalcs ont une grande tendance à se développer en dedans, du côté de la cavité de la vessie, et qu'il est tout à fait exceptionnel de voir la tumeur prendre un développement excentrique. Ce mode de dévelo])|)enient ii imurtanf été observé dans quelques épithéliomes et, jilus ])articulierenient. dans les myômes excentriques.

J'ai observé l'année dernière, dans le service de M. lliirteliiii[i. un malade dont l'observation est intéressante à ce point de vue. C'était un vieillard, prostatique, qui aA-ait eu quelques hématuries sans caractère bien déterminé : lorsque la vessie était pleine d'urine on sentait, par la palpation bypogastrique, une tumeur, grosse comme une mandarine, qui faisait corps avec le réservoir de l'urine et qui. lorsque la vessie était vide, semblait disparaître eu s'enfonçant dans le bassin. On avait porté le diagnostic de tumeur de la vessie. Considérant d'un côté, que les hématuries du mala(h' présentaient, plutôt que ceux des hémorrhagies néoplasiques, les caractères de celles qui accompagnent les rétentions des prostatiques, et, d'un autre côté, que la tumeur offrait une surface lisse et régulière lorsque la vessie était distendue et disparaissait complètement lorsqu'on évacuait l'iuine, je portai le diagnostic probable de cellule l'c'sicale. Pour compléter ce diagnostic, je proposai la cystoscopie qu'on n'appliqua pas, à cause du mauvais état du malade. La taille hypogastricjuo fut pratiqvu'e et nous vîmes alors