VOLUME. HAPPORTS DE LA TUMEUR

qu'il s'agissait bien d'une cellule vcsicale développée sur la face antérieure de la vessie.

En réalité, dans la très grande majorité des cas, nous ignorons le siège des néoplasmes jusqu'à ce que le cystoscope nous permette de le constater directement (voir p. 250), et c'est d'ailleurs cet instrument seul qui peut nous permettre de porter un diagnostic précis <iu sujet de la multiplicité si fréquente dans les tumeurs de la vessie.

Voluiae. — Le volume de la tumeur est constaté directement lorsque la néoplasie est assez grosse ou assez ferme pour être sentie par le palper combiné. En dehors de ces cas, l'absence même des signes fournis par le toucher nous permet de dire que la tumeur diagnostiquée par les autres symptômes présente un petit volume. Il ne faut pourtant pas oublier que lorsque la tumeur est très molle ou lorsqu'elle siège près du col. on ne peut la sentir avant qu'elle ait acquis un certain développement. C'est encore le cystoscope qui nous renseigne le mieux au sujet du volume de la tumeur ; mais, pour ne pas se faire de grandes illusions à cet égard, il est nécessaire d'avoir acquis une certaine expérience cystoscopique.

Rapports de la tumeur avec la paroi vésicale. — Cette partie du diagnostic est d'une extrême importance ; car, plus que toute autre, cette notion constitue un guide précieux dans l'intervention opératoire. Lorsqu'une tumeur infiltre profondément les parois de la vessie, lorsque surtout elle tend à dépasser l'organe et à envahir les tissus voisins, le toucher rectal nous renseigne aisément sur ces conditions anatomiques ; mais, en dehors des cas très avancés, ces constatations si nettes du toucher manquent en général.

Aussi nous devons, dans un grand nombre de cas, demander au cystoscope un supplément d'informations qu'il nous fournit presque toujours et sur lesquelles nous avons déjà insisté (page 253). Je rappelle encore qu'à côté de l'infiltration visible, il existe souvent dans les cancers de la vessie une infiltration, larvée qui ne se

;J02 DIAGNOSTIC. I)i:i Ail II'; 1)F. LA lUMKIJI!

recoimait qu'au niicro.scDpe. Après l'extirpation des tumeurs, on doit examiner, à ce j)oint de vue, avec le ))lus grand soin, les fragments enlevés de la paroi ; car, qnchpie tardif (pie suit dans ce cas le diagnostic, la constatation ili; rinliUration larvée a une imjtorfanco majeure au point de vue du pronostic.

Diagnostic de la nature de la tumeur. — lUen n'est malheureusement ]dus dillicile (|ue de déterminer la nature exacte d'une tumeur do la vessie. Je no parle pas, bien entendu, des gross.cs tumeurs infiltrées qui hossèlent la paroi postérieure de la vessie ; dans ces cas, le touclicr rectal sullit à nous indiquer qu'il s'agit d'un épitiiélioina.

Sans doute il était naturel de penser cpie la longue évolution clinique, surtout lorsqu'elle se compte par années, était en rapport avec la nature hénigno du néoplasme, mais M. Guyon a fait voir que de vrais cancers pouvaient présenter cette marche lente et cette longue durée. On peut en trouver plusieurs exemples dans nos observations. Il est donc impossible d'établir un rapport quelconque entre la marche d'un néoplasme de la vessie et sa nature histologique. De même, l'étude la plus attentive des symptômes ne peut rien nous apprendre à cet égard ; c'est ainsi que l'on voit jiar exemple des hématuries mortelles provoquées par de simples ])olypes,ct que de gros cancers encéplialoïdcs peuvent évoluer sans jamais donner lieu à aucun saignement.

La cystoscopie elle-même nous laisse souvent dans le doute; car, ainsi que je l'ai montré à propos de l'Anatomie Pathologique, il n'existe malheureusement pas de concordance absolue entre les formes macroscopiques et la structure intime des tumeurs. Dans un certain nombre de cas pourtant, le cystoscope nous permet de dire, presque à coup sur, quelle est la nature du néoplasme examine; c'est le cas de quelques polypes villeux et de certains cancers infiltrés.

Il n'est pas jusqu'à Vcxameii microscopique des parcelles de la tumeur qui ne puisse induire en erreur. Je rappelle à ce sujet que la constatation des t'ranges ]>apillaires n'a aucune valeur ju'onos-

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tique, parce que ces franges peuvent se rencontrer à la surface de toutes les variétés de néoplasme, et plus particulièrement dans les épithéliomas. J'ai déjà cité en parlant de l'endoscopie, le cas de ce malade, opéré par Ultzmann, chez qui l'examen micrographique d'une parcelle de la muqueuse vésicale avait fait croire à l'existence d'une tumeur de la vessie. Une erreur remarquable a été commise aussi à propos d'un malade cité par Fenwick. Un homme avait rendu un fragment d'épithélioma par les urines ; on avait donc diagnostiqué un épithélioma de la vessie; la tumeur épithéliale existait bien en effet, mais on s'était mépris sur le siège du néoplasme; il s'agissait d'une tumeur rénale et la vessie était saine. Malgré la possibilité de semblables erreurs, l'examen microscopique des fragments est un des meilleurs moyens dont nous disposions pour déterminer la nature d'un néoplasme de la vessie (voir page 202).

Par l'étude attentive des nombreuses observations réunies dans ce travail j'ai essayé de préciser l'ensemble des caractères qui peuvent servir à distinguer les unes des autres les différentes variétés de tumeurs de la vessie. Je n'ai pu aboutir dans cette étude à des résultats bien positifs, mais je crois utile de les consigner ici, tout en reconnaissant l'insuffisance d'un diagnostic différentiel qui ne repose encore que sur un nombre trop restreint d'observations bien étudiées.

Polypes a structure typique. — Moins fréquents que les cancers, en tant que tumeurs isolées, les polypes bénins accompagnent souvent les autres tumeurs de la vessie. Ces tumeurs qui se développent à tous les âges de la vie, atteignent leur maximum de fréquence, comme les cancers, entre 50 et 60 ans, et sont, comme ces derniers, beaucoup plus communs chez l'homme que chez la femme. La date du début des symptômes remonte, dans la moitié des cas de tumeurs bénignes de la vessie, à plus de trois ans. Parfois ce début remonte à une date plus lointaine encore et il faut craindre alors qu'un polype primitivement simple se soit ensuite transformé en tumeur maligne ; la possibilité de cette transformation doit nous

304 DIAGNOSTIC l)i;TAII.I,i; UF. I,A TUMEVIi

metirc on garde dans notre diagnostic, contre la faute d'établir un rapport entre la dui'éc de la tumeur et sa nature liistologique.

Ijc premier svmj)t('inii' (pii apparaît dans les p()ly|>es de la vessie, est, beaucoup j)lus souv(^nt encore (jue pour les autres variétés de néoplasmes, l'hématurie; mais dans ses caractères cette hématurie ne jtrésentc ensuite rien de spécial.

Les autres synij)tômcs fonctionnels des polypes typiques ne présentent (pie des particularités sans importance, relatives à l'arrêt brusque de la miction ou à la rétention d'urine, lorsque ces tumeurs se trouvent ])lacées près du col de la vessie et (ju'elles sont munies d'un long pi'dicule. l'eut iMre aussi le dél)ul par la cystite est-il moins frécpient que dans les cancers ; et, lorsque cette complication s'établit, est-elle moins intense et moins rebelle que dans ces derniers n(''oplasmes.. Jamais dans les polypes ])éniiis les urines n'accpiiereiit l'odeiu' jnitride qu'elles présentent dans le cancer, et, dans ces tumeurs, les complications rénales sont beaucoup ])lus rares que dans l'épithélionia.

Au cystoscope, les polyjjcs bénins sont toujours des tumeurs pédiculées, à surface très rarement lisse et unie, presque toujours constituée par de fines villosités arborescentes. Lorsque les villosités paraissent s'élever directement de la paroi vésicale, ou lorsque la tumeur, quoique pédiculée, parait présenter un lunau massif et épais, il faut penser plutôt à un épitliélioma (ju'à un vrai polype typique.

Ces polypes doivent être, en dépit de leur a|)parence bénigne, considérés comme une affection grave à cause des hématuries (pi'ils peuvent déterminer et en raison de la jjossibilité de leur transformation en tumeurs malignes.

Ei'iTHÉLioMEs. — Les épithéliomes sont les plus communes de toutes les variétés de tumeurs delà vessie; il se développent surtout entre 40 et GO ans ; on n'en connaît pas d'e.vemple au-dessous de 20 ans. Ces tumeurs sont beaucoup plus fréipientes chez l'homme que chez la femme. La date de leur déi)ut remonte parfois à une épo(pie très éli)igii(''e et il esl (irdiiiaire de vnir les malades se

XATURE DE LA TUMEUR. — SAIÎCOMES 305

plaindre de sjTnptômes qui durent depuis un, deux ou trois ans. Le plus souvent l'hématurie et, dans un tiers des cas, les troubles de la miction ou la cystite marquent le début. C'est surtout à cette variété de tumeurs qu'appartiennent au grand complet les différents symptômes, étudiés en détail dans la symptomatologie, et sur lesquels je crois inutile de revenir ici; les épithéliomes nous ont en effet se^^-i de ty-pe dans notre description générale des tumeurs. Je rappellerai seulement que toutes les fois que l'on peut constater la présence d'une tumeur vésicale au moyen du toucher rectal combiné au palper abdominal, on est en droit de soupçonner un épithélioma ; la certitude est complète, lorsque le doigt rectal peut constater l'infiltration de la paroi de la vessie.

La cystoscopie permet parfois de constater l'existence de tumeurs pédiculées qui sont de vrais cancers ; souvent dans ces cas, le polype présente avec un court pédicule une surface plutôt mùriforme que franchement "sàlleuse. Plus souvent dans le cas d'épithélioma il s'agit de tumeurs largement implantées ou qui bossèlent la paroi labourée de sillons ; dans ces deux cas, alors même que la tumeur serait recouverte do villosités, la nature cancéreuse du néoplasme ne pourrait être mise en doute.

Sarcomes. — Les sarcomes sont surtout fréquents au-dessous de 40 ans ; chez les enfants on n'a jusqu'à présent décrit aucune tumeur de la vessie qui ne rentre dans la classe des sarcomes ou des myxomes ; on comprend quel intérêt capital a cette notion pour le diagnostic de la nature de la tumeur. Ces mêmes variétés de tumeurs, les sarcomes et les myxomes, peuvent se rencontrer aussi chez l'adulte, chez le vieillard même ; mais, d'après ma statistique, elles sont plus fréquentes au-dessous de 40 ans.

Les manifestations sjTnptomatiques de ces tumeurs peuvent être semblables à celles des épithéliomas ; mais, dans quelques cas, surtout chez les enfants et chez les femmes, elles revêtent une expression clinique assez caractéristique pour qu'un diagnostic soit possible.

Chez l'enfant, le sarcome débute, non pas le plus souvent par

ir.mnBiv 20

306 DIAGNOSTIC DÉTAILLÉ DE LA TfMI'UU

des liématurics, mais par des troubles de la miction, dysurie, iiiconiinence diurne, qui doivent aj)j)eler rattcntion. Lorsciue le déljut a lieu])ai' iu'niatui'io, souvent le saio'nement appai'aif en même temps que des pliénomènes de cystite; et, chez l'enfant, cette association symptomatique doit faire sou})çonner l'existence d'un néoplasme. En effet l'hématurie est un symptôme ti'ès rare dans les alfections vcsicales de l'enfance ; })eu fréquente au cours de l'affection calculeuse, c'est surtout dans la tuberculose ou dans les néo- })lasmes qu'elle apparaît. Chez l'enfant la constatation de la tumeur est moins difficile que chez l'adulte; la situation de la vessie est en effet plus élevée par rapport au pul)is, et cette situation, ([ui rend souvent accessibles et reconnaissables au palper combiné, les pierres vésicales, permet aussi de diagnostiquer les tumeurs par le même mode d'exploration ; lacystoscopie, avec les instruments plus petits qu'on fabrique spécialement pour les enfants, leur est aussi applicable.

Les sarcomes et les myxomes de la vessie évoluent vite chez l'enfant ; ce n'est d'ailleurs là qu'un cas particulier de cette loi générale de la biologie des néoplasmes, d'après laquelle ceux-ci évoluent d'autant plus rapidement que les malades sont plus jeunes. Chez les iillettes les lobes de la tumeur remplissent facilement la vessie, et viennent faire souvent irruption à la vulve à travers l'urèthre ; le néoplasme peut même détruire la cloison vésico-vaginale. Lorsque la tumeur apparaît à l'extérieur, elle se présente sous la forme d'une masse lobulée dont les lobes sont larges, lisses, rosés, parfois exulcérés et peu sensibles au toucher direct. Le caractère dominant de ces masses néoplasiquos c'est l'énorme puissance proliférante et la facilité de repullulation du tissu pathologique; souvent le médecin, qui le premier voit l'enfant, extirpe une partie de la tumeur, croyant avoir affaire à un simple polype de l'urctlire, et son ctonnement est grand de voir la tumeur reparaître, plus vivace encore, quelques semaines, parfois môme (pieh[ues jours après l'extirpation. Au développement rapide de la tumeur doit être attribuée l'hydro-pyonéphrose qui complique si fréquemment les sarcomes des enfants ; on comprend, en effet,