NATURE DE LA TUMEUR. SARCOMES

qu'une masse néoplasique aussi rapidement développée, détermine mécaniquement par son volume, la compression des orifices uretéraux, condition de la rétention rénale. De plus, elle constitue pour l'infection urinaire une cause d'appel des plus puissantes, en déterminant l'incontinence d'urine par inocclusion de l'orifice uréthral.

Dans les deux sexes, les tumeurs épithéliales sont plus fréquentes que les autres, mais la proportion des sarcomes, relativement à celle des autres tumeurs, est plus grande chez la femme que chez l'homme. On trouve, en effet, sur 100 sarcomes 38 femmes, tandis que, sur 100 tumeurs épithéliales, on ne relève que 6 femmes.

L'évolution des sarcomes est remarquablement rapide non seulement^ chez l'enfant, où elle est presque galopante, mais encore chez l'adulte : ainsi sur les 11 cas de sarcome dans lesquels j'ai trouvé mention de la durée de la maladie, la date du début n'a dépassé 4 ans qu'une seule fois, et la plupart du temps, la durée totale n'a pas excédé deux ans. En dehors des données précédentes, nous ne trouvons guère de caractères symptomatiques propres aux sarcomes, si ce n'est quelques particularités sans importance, au sujet de l'hématurie. Le début de la maladie se fait moins souvent par hématurie dans les sarcomes que dans les épithéliomes ; mais, sur 29 cas, on trouve encore le saignement indiqué 18 fois comme le premier symptôme en date. Parfois cependant, dans les sarcomes, l'hématurie peut manquer complètement ; et ce fait, quoique rare, est plus fréquent ici qu'au cours des épithéliomas, puisque, sur .33 observations j'en trouve 3 dans lesquelles il est expressément indiqué que le malade n'eut pas de saignement et que, dans 6 autres cas, les auteurs, tout en signalant d'autres symptômes, passent l'hématurie sous silence.

La cystoscopie ne peut nous permettre encore aujourd'hui de faire à coup sur le diagnostic de sarcome ; on ne s'en étonnera pas si l'on réfléchit que les sarcomes ne présentent souvent pas de caractères macroscopiques qui permettent de les distinguer des tumeurs épithéliales. On ne pointa guère porter le diagnostic de sarcome, que lorsque la tumeur présentera cette lobulation spéciale représentée planche IX, c'est-à-dire lorsque la tumeur, non villeuse, offrira quelque analogie avec les polypes du nez.

308 DIAGNOSTIC UÉTAILLÉ DE LA Tf.MEUn

Les sarcomes et les myxomes doivent être considérés comme des tumeurs malignes, car non seulement leur évolution est rapide, mais encore ils peuvent envahir les tissus voisins et se généraliser. Leur récidive après l'extirpation chirurgicale est de règle.

Myomes. — Les myômes de la vessie se rencontrent, dans un tiers des cas, chez la femme. Bien que l'âge habituel de leur apparition oscille entre 40 et 60 ans, ces tumeurs partagent avec les sarcomes ce caractère de se présenter assez souvent au-dessous de l'âge de 20 ans (4 fois sur 16). Les données que nous possédons sur l'évolution clinique des myômes de la vessie sont encore bien incomplotes, mais si peu explicites que soient les observations des auteurs, nous pouvons toujours en tirer deux enseignements intéressants : 1° sur 5 cas, où la durée de la maladie est indiquée, je trouve 3 fois que cette durée dépasse 4 ans, ce qui parait indiquer une évolution relativement lente : 2° l'hématurie est rare au début dans la symptomatologie des myômes ; c'est ainsi que sur 9 observations, 6 fois la tumeur débuta par des troubles de la miction et 3 fois seulement par l'hématurie. Si l'on étudie le symptôme hématurie non ])lus seulement au début, mais pendant toute l'évolution des myùmcs, on trouve que. sur 9 cas, dans lesquels les symptômes sont indiqués, 2 fois l'hématurie n'est pas mentionnée, et que 2 autres fois, l'auteur indique expressément qu'il n'y avait pas de sang dans les urines.

Si les myômes vésicaux paraissent avoir une évolution lente, ils ont, par contre, une grande tendance à la récidive; et, lorsque celle-ci survient, le développement de la nouvelle tumeur parait se faire avec une assez grande rapidité, dans un délai qui varie de quelques mois à un an. dans la plupart des cas.

La cystoscopie ne peut nous faire soupçonner l'existence d'un myôme que lorsqu'elle nous montre, faisant un relief plus ou moins considérable dans la cavité de la vessie, une tumeur sessile qui paraît recouverte par la muqueuse saine et qui simule assez bien, sauf le siège de la tumeur, le lobe moyen de la prostate hypertrophiée.

Tous les myômes ne se présentent j)ourtant pas avec cette appa-

MYOMES. — KYSTES 309

rence que, d'ailleurs, aucune autre tumeur vésicale ne leur emprunte ; un certain nombre de ces tumeurs sont pédiculées, quelques-unes même sont recouvertes de villosités bien faites pour dérouter le diagnostic.

Je rappellerai, au sujet des myômes de la vessie, que ces tumeurs peuvent avoir un développement excentrique ; et qu'alors rien ne rappelle, au point de vue symptomatique, l'existence d'une tumeur de la vessie ; aussi jamais ces myômes excentriques n'ont-ils été diagnostiqués sur le vivant.

Kystes. — J'ai cité doux cas, l'un de Feuwick, l'autre qui m'est personnel, de petits kystes delà vessie diagnostiqués parlacystoscopie. En dehors des cas analogues, qui pourront se présenter à l'observation, le diagnostic des kystes de la vessie se trouve, même avec la cystoscopie, entouré de très grandes difficultés.

Nos connaissances à ce sujet sont d'ailleurs purement anatomiques ; c'est pourquoi je renvoie au chapitre anatomo-pathologique pour l'étude de ces tumeurs. Je rappellerai seulement ici que l'émission avec les urines de cheveux ou de dents, provenant d'un kyste dermoïde, ne démontre pas que le kyste siège dans les parois de la vessie ; dans la plupart des cas de ce genre, il s'agissait en effet d'une communication entre un kyste périvésical et la vessie.

Le cystoscope pourrait faire constater cette communication ; et si, au cours d'une exploration cystoscopique, on en supposait la possibilité, il serait utile, pendant l'examen, d'exercer des pressions avec une main sur le siège présumé du kyste ; peut-être réussirait-on par ce procédé à trouver plus facilement l'orifice de communication, et à en confirmer la nature.

ÉVOLUTIOX CLINIQUE. — PRONOSTIC

Les tumeurs de la vessie sont bénignes ou malignes dans leur nature. C'est-à-dire qu'un certain nombre de ces tumeurs présentent une longue évolution clinique, qu'elles ont peu de tendance à récidiver sur place et qu'elles ne se généralisent jamais. D'autres néoplasmes au contraire ontune éA'olutionplusrapide,récidiventpresque fatalement sur place lorsqu'on les extirpe, et peuvent envahir les organes voisins et se généraliser. Nous avons déjà vu que les épithéliomes atj^piques, les sarcomes et les myxoraes présentent au plus haut degTé les caractères delà malignité, tandis que les polypes simples, les kystes, les myômes sont au contraire généralement bénins.

Les caractères si tranchés qui séparent en théorie ces deux groupes, les tumeurs bénignes et les tumeurs malignes, sont loin d'être aussi absolus dans la pratique. Le simple polype par exemple, pourra évoluer très rapidement s'il provoque des hémorrhagies profuses ou se complique d'une infection urinaire grave. On connaît par contre nombre de tumeurs cancéreuses dont les premiers symptômes remontent à 10, 15 et même 32 ans. D'un autre côté, on cite quelques exemples de tumeurs, évidemment malignes par leur nature, de vrais épithéliomas, extirpés déjà depuis plusieurs années, et qui n'ont pas récidivé ; alors qu'on connaît nombre de papillomes qui repullulent sur place.

Ces raisons seraient déjà suffisantes pour condamner la di%^sion absolue des tumeurs de la vessie en bénignes et malignes ; mais la raison principale qui s'oppose à cette classification, consiste dans la possibilité de la transformation d'une tumeur bénigne en tumeur maligne, et j'ai déjà exposé en leur lieu les raisons anatomiques et cliniques qui démontrent cette transformation. Cette notion est, à mon avis, d'une si capitale importance, que j'en veux faire l'idée