TRAITEMENT

Je crois utile, avant de discuter et de poser les indications du traitement des tumeurs de la vessie, de donner une idée générale des méthodes thérapeutiques et des procédés d'intervention que la chirurgie moderne met à notre disposition.

Pour être fixé, dans un cas donné, sur la conduite à suivre, pour apprécier à sa juste valeur chacune des méthodes opératoires ; enfin pour faire un choix judicieux et opportun du moment et du procédé de l'intervention, il faut d'abord être bien au courant de la technique instrumentale et du manuel opératoire de chaque méthode ; il faut ensuite connaître les résultats pratiques de chaque procédé chirurgical, l'actif et le passif de chaque mode de traitement; il faut enfin posséder tous les éléments statistiques et critiques d'une appréciation comparative de toutes les méthodes thérapeutiques. C'est à ces seules conditions qu'on pourra, en connaissance de cause, dégager de chaque cas de la pratique l'indication thérapeutique appropriée. C'est pourquoi avant d'entrer dans l'appréciation des indications propres à chaque procédé, je vais passer en revue les différentes méthodes de traitement en donnant pour chacune d'elles les résultats obtenus jusqu'à présent.

Dans le traitement des tumeurs de la vessie, on se propose, suivant les cas et les circonstances, deux buts différents : tantôt on tente la guérison radicale par l'extirpation complète du néoplasme ; tantôt, la guérison complète étant reconnue impossible, on se propose de prolonger la vie du malade et de soulager ses souffrances. Ces deux indications différentes sont remplies par deux méthodes de traitement : la méthode radicale et la méthode palliative^ dont il nous faut, dès maintenant, étudier la technique et les procédés.

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A. ClUK H.VDICALE ItKS TIMKUHS DE I..\. VKSSIK

Suivant les cas on emploie trois méthodes opératoires ditïérentcs pour l'extirpation complète des tumeurs, ce sont : 1" l'extirpation simple du néoplasme sans résection de la paroi vésicale ; 2" larésecliuii partielle di' la vessie comprenant le point de la paroi sur lequel la tumeur est implantée; 3" enfin l'extirpation, avec le néoplasme, de la vessie entière. Nous allons successivement étudier ces trois ini'tliodcs.

1" Extirpation de la tiiniriir sans rt-sceliou de la paroi vésicale.

Avant d'exposer les procédés des différents auteurs, je crois utile, en commençant, de décrire, telle que je l'ai vue faire un très grand nombre de fois, telle que je la fais moi-même, l'opération type d'une tumeur de la vessie parle procédé de il. Guyon. Je décrirai ensuite les autres procédés, mais je bornerai ma description aux choses vraiment utiles ou à celles qui étant proposées depuis peu de temps ne sont pas encore assez connues pour pouvoir être déllnitivement jugées.

a) — Taille hypogastrique longllmUnale pour V extirpation des tumeurs de la vessie. Procédé de Guyon.

La veille de l'opération le malade est purgé ; et, le matin même, un lavement vide le rectum des matières qu'il peut contenir. Le malade est endormi par le chloroforme et couché sur le dos ; on renouvelle ensuite la toilette antiseptique, déjà faite la veille, de la région hypogastrique et l'opération commence. Je dois dire, au sujet du décubitus dorsal du malade, que M. Guyon a adopté, comme préférable, la position de Trendelenburg, dont je parlerai plus loin (page .331). Généralement nos malades sont endormis couchés, comme à l'ordinaire, sur le dos ; et, lorsque l'opération commence, la table est inclinée de manière à placer le sujet dans la position inclinée de Trendclenburo;.

CURE RADICALE. PROCÉDÉ DE GDYON 3l9

Tout d'abord on commence par laver largement avec de l'eau boriquée la vessie du malade. A cet effet, on introduit dans la vessie une sonde métallique à robinet, que l'on fixe en entourant la vero-e du malade avec un lien en caoutchouc assujetti par une pince : cette précaution a pour but d'empêcher le liquide injecté dans la vessie de ressortir entre la sonde et les parois de l'urèthre, ce qui peut arriver lorsque le muscle vésical se contracte. Lorsque le liquide du lavage, injecté en abondance dans la vessie, ressort complètement clair, on injecte à nouveau 150 grammes d'eau boriquée ou d'une solution de sublimé à 1 pour 3000, et on ferme le robinet de la sonde. On prie alors un aide d'introduire dans le rectum le ballon de Petersen qu'on distend, suivant sa capacité, avec 300 ou 350 gr. de liquide. En introduisant le ballon en caoutchouc on doit bien

FiG. se. — Ballon de Petersen.

placer au-dessus du sphincter de l'anus le point d'union du globe en caoutchouc et du conduit qui lui fait suite et qui doit rester à l'extérieur; en effel, si on ne prenait pas cette précaution, le ballon aurait de la tendance à sortir à l'extérieur lorsqu'on le distend par l'injection de liquide. Il est inutile d'ajouter que l'aide chargé de l'introduction du ballon ne doit, en aucune manière, prêter son concours aux manœuvres de l'opération: il doit être, en effet, tenu pour septique.

Lorsque le ballon est gonflé on ajoute aux 150 grammes de liquide que la vessie contient déjà, la quantité nécessaire pour la distendre. Cette quantité varie avec les individus : mais il faut, en principe, ne jamais pousser trop loin l'injection, car on cite des exemples de rupture de la vessie. Ordinairement, lorsque la vessie contient 300 grammes de liquide on peut facilement la sentir par la ■

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jialliatiitii Iiypon^aslriquc ; et, m('nie si on ne sentait pas le réservoir dilaté ou iioiirrait procéder sans crainte à l'incision abdominale. Kn cITct, lorsque le ballon de l'ctersen, distendu dans le rectum, presse de bas en haut sur le bas-fond et soulève la vessie; lorsque, d'un autre côté, la vessie est distendue par 300 grammes de liquide, on ne court aucun risque de blesser le péritoine qui se trouve alors sufTisammcnt soulevé. Du reste, en procédant comme nous allons l'indicpicr. on pourrait, même si la vessie était vide, éviter n coup sûr la blessure du péritoine.

L'injection définitive étant faite, le robinet de la sonde est de nouveau fermé et le chirurgien. i)lacé à la droite du malade, procède à l'incision de la peau.

L'incision est faite sur la ligne médiane ; elle présente une longueur d'à peu près 10 centimètres et commence un peu au-dessous (lu bord supérieur du pubis. Il est toujours possible de sentir le bord supérieur du pid)is, même chez les individus très gras ; par contre, on ne trouve pas toujours facilement la ligne médiane. Une petite mano'uvre i)ermet dans tous les cas de retrouver la ligne blanche à travers les téguments encore intacts : il suffit de tendre la pc;w avec une main, tandis qu'avec la main opposée on la fait glisser, en travers, à droite et à gauche, pour sentir la corijc ([ue forme l'entre-croisement des aponévroses sur la ligne médiane.

On coupe la peau et le tissu graisseux sous-cutané, toujours plus épais en bas, sur toute la longueur de l'incision de manière a bien voir l'aponévrose et à bien sentir avec le doigt, vers l'angle inférieur de la plaie, l'os du pubis. On incise ensuite l'aponévrose autant que possible sur la ligne médiane, en essayant de passer dans la ligne blanche ; si le bistouri passe à côté, il ne faut pas s'en préoccuper le moins du monde, et, sans trop chercher à s'orienter, on incise directement, avec précaution, sur la portion charnue des muscles droits. Lorsque l'aponévrose est incisée, on entame superficiellement, sur toute la longueur, mais sans la traverser comjjlètement, la couche musculaire formée par les muscles pyramidaux et par les muscles droits. Il faut alors redoubler de précautions pour ne pas blesser le péritoine. Tout au bas de la plaie, juste au-dessus du

CUIIE KADICALE PROCÉDÉ DE GUYON 321

pubis, on incise la couche musculaire dans une étendue de deux à trois centimètres, puis, lentement, couche par couche, le bistouri avance jusqu'à ce que tout le muscle ait été coupé, ainsi que la mince toile fibreuse qui forme la paroi postérieure de la gaine des muscles droits. Alors apparaît, toujours facile à voir, la couche de graisse sous-péritonéale qui double la séreuse.

Le chirurgien laisse alors le bistouri de côté, et introduisant dans la plaie son index gauche rase le bord du pubis pour aller toucher le globe vésical ; puis, de la pulpe de l'index dirigée vers l'ombilic il repousse en haut la graisse péritonéale et le cul-de-sac du péritoine qu'elle double, en même temps qu'il achève de déchirer les quelques fibres musculaires de la partie supérieure de la plaie épargnées par le bistouri. En agissant ainsi, on ne voit même pas le péritoine : c'est la vessie qui apparaît au fond de la plaie. Il faut prendre garde, en refoulant la graisse prévésicale, de ne pas enfoncer le doigt, le long de la face postérieure du pubis, jusqu'aux ligaments antérieurs de la vessie ; on courrait ainsi le risque d'augmenter l'espace vide, toujours gênant qui, une fois l'opération finie, persiste entre la face antérieure de la vessie et la face postérieure du pubis.

A ce temps de l'opération, on refoule de chaque côté, avec un écarteur, toute l'épaisseur de la paroi abdominale : cette manœuvre permet de bien voir la vessie ; toute la région est alors largement arrosée avec de l'eau phéuiquée à 5 0/0 pour préserver la plaie, autant que possible, de la contamination que pourrait produire le liquide vésical qui va l'arroser. On sait d'ailleurs qu'on a déjà, au préalable, pris soin de laver la vessie et de la remplir avec un liquide antiseptique. On procède alors à l'ouverture de la vessie. Souvent la paroi antérieure de l'organe est parcourue par des veines assez volumineuses qui peuvent en imposer aux jeunes chirurgiens : il ne faut pas craindre ces veines, on peut hardiment inciser sur elles, car, aussitôt la vessie ouverte, elles s'affaissent et ne saignent pas.

Sur la ligne médiane, à 3 ou 4 cent, au-dessus du pubis, le bistouri plonge d'un seul coup dans l'intérieur de la vessie et fait une

ALE.UinAN-. SL

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incision assez longuo pour que l'index de la main gauche puisse ôtre facilement introduit dans l'intérieur du réservoir mais qu'il y a avantage à ne compléter (pie plus lard ; un aide retiri' alors la sonde, désormais inutile, et \v. cliirurgieu place, sur cliacune des lèvres de l'incision vésicale, un fd suspensour ([ui lui rendra très aisée l'exécution des mananivres suivantes. Les fils suspenseurs doivent être en soie assez forte ; ils sont placés, avec l'aiguille de Reverdin, assez loin du bord de la plaie vésicale pour éviter toute déchirure de la paroi. Un aide soutient de chaque côté un des deux iils suspenseurs et la vessie étant ainsi un peu soulevée et pour ainsi dire placée sous ses yeux, le chirurgien prolonge, avec des ciseaux, en haut et en bas, la première ouverture dans l'étendue qu'il juge convenable (6 cent, en moyenne) et il place un ou deux autres fils suspenseurs de chaque côté au-dessus et au-dessous des premiers. On peut, de cette manière, couper la paroi vésicale en toute sécurité; parce que, si une artériole pariétale venait à être coupée, on pourrait facilement la saisir avec une pince. Les fils suspenseurs, dont nous devons l'idée à M. Guyon, sont en vérité très commodes pour l'exécution de la taille hypogastrique ; ils facilitent singulièrement toutes les manœuvres de l'opération.

Déjà, lorsque l'index gauche a pénétré dans la vessie, on a pu se rendre rapidement compte du siège et du volume de la tumeur que l'on veut extirper ; mais, pour bien voir tout l'intérieur de la vessie, une série de petites précautions sont indispensables. L'angle sn[)érieur de la plaie vésicale est soulevé eu haut pai' un pi'tit

Fio. 67. — Spcculum-ccarteur de Bazy iiiodillô (Collîn).

spéculum à manche, court et large (spéculum de Bazy lig. 57) ; les aides soutiennent le spéculum et les fils suspenseurs sont écartés de