I. — Procédés pour découvrir et inciser la vessie

Les procédés qui méritent une mention spéciale sont ceux de Trendelenburg, d'Helferich, de Langenbuch, de Koch et de Simon. Je ne parlerai pas de la boutonnière périnéale qui ne me paraît présenter aucune indication et que j'ai déjà appréciée à propos du diagnostic.

Procédé de Trendelenburg'. — Voici comment le professeur Trendelenburg, de Bonn, pratique aujourd'hui la taille liypogastrique.

Le malade est couché sur la table que représente la figure 62. Cette table, dont l'usage est très commode, permet d'élever ou de descendre le malade à volonté et elle a surtout l'avantage, la table étant placée dans la position de la figure, de rendre possible l'inclinaison du corps du malade. Dans cette situation inclinée, la tête étant placée en bas et le bassin élevé, tous les organes abdominaux se trouvent naturellement rejetés vers le diaphragme. La vessie tend à descendre dans la cavité abdominale ; elle déborde ainsi le niveau de l'enceinte pubienne et, même lorsqu'elle est vide, il existe audessus du pubis une zone de la paroi abdominale interne qui n'est pas recouverte par le péritoine (1). Indépendamment de cet avantage, la position de Trendelenburg présente encore celui de péril) EIGE^BRODT. Deuls. Zeitschr. f. Cliir. Bd XXVIII, Hft 1/2, p. 68.

332 THAITF.MF.NT. C.VVV. nADICALF.

mnttre une facilo inspection de la vessie ouverte; à cet égard, le

Fio. 62, — Table d'opérations de Trendelenbure.

progrès est incontestable ; on voit beaucoup mieux lorsque le

Fio. 63. — Table d'opérations de Mathieu.

malade est incliné. Aussi M. Guyon a-t-il adopté la position de

DECOnVEUTi; ET INCISION DE LA VESSIE

Trendelenburg pour la taille hypogastrique. Lorsqu'on n'a pas encore eu recours à cette position, on craint que la situation déclive de la tète soit préjudiciable au malade et nuisible à la chloroformisation. Il n'en est rien, la chloroformisation est aisée et la position déclive de la tête est même fort utile lorsqu'on opère des malades très anémiés par l'hématurie.

Les figures 63 et 64 représentent la table d'opérations récemment

. 64. — Table d'opératioDS de Mathieu. Position incline'e.

construite par M. Mathieu; cette table est susceptible d'être inclinée pour placer le malade dans la position de Trendelenburg. Lorsqu'on ne possède pas de table à inclinaison, il est facile, avec une chaise et des coussins convenablement disposés, de placer le malade dans la position déclive.

L'incision de Trendelenburg est une incision transversale faite immédiatement au-dessus du pubis. La longueur deTincision est de

TUAITEMEXT. CURE nADICALF,

6 à 8 centimètres, lorsqu'on opère une tumeiu' de la vessie. On doit toujours avoir grand soin d'éviter les canaux inguinaux; pour éviter cet écueil, Trendelenburg conseille de recourber en haut les extrémités de l'incision, lorsqu'on juge nécessaire de l'agrandir. Après la section des couches sous-cutanées, il faut sectionner en travers les muscles droits de l'abdomen : il est recommandé à ce moment d'inciser les muscles très près de la symphyse, comme si on voulait enlever les parties superficielles de l'os. Pour priiti(iucr la section des muscles droits, on tend leur insertion avec les doigts do la main gauche et on coupe par pression sans faire exécuter au bistouri des mouvements de va et vient. Cette précaution est utile

FiG. 65. — Tiûllc transversulc <lc Tremlelenbiirg. Los burds de l'incisiou vi-sicalc uut ctc fixes à la peau par une suture temporaire.

pour éviter le péritoine, lorsqu'on se voit obligé d'opérer sur une vessie vide ou lorsqu'il existe des adhérences qui immobilisent le cul-de-sac prévésical de la séreuse. Lorsque ce temps de l'opération est exécuté, on découvre la graisse sous-péritonéale, qu'on refoule en haut avec les doigts et on incise ensuite la vessie en travers.

un peu au-dessus du bord du pubis. Les bords de la plaie vésicale sont ensuite suturés, avec du fil de soie, aux bords de la plaie cutanée, ce qui place, sous les yeux du chirurgien, la caAàté vésicale largement ouverte, comme le représente la figure 65, gravée d'après une photographie.

Les choses étant ainsi disposées, on extirpe la tumeur par les moyens que nous avons décrits ; et, si l'on éprouve quelque difficulté, on n'hésite pas à passer, en pleine muqueuse vésicale, sur les points où on le juge nécessaire, une ou plusieurs anses de fil que l'on confie à des aides, et qui attirent la muqueuse. Lorsque la tumeur a été extirpée et l'hémostase assurée, on place, dans l'intérieur de la vessie, la petite branche d'un drain en T, dont la longue branche sort par la plaie abdominale. On procède alors à la suture partielle de la plaie vésicale après avoir enlevé les fils de la suture temporaire qui réunissaient la vessie à la peau. On suture ensuite, à la soie, les muscles droits aux tissus fibreux qui couvrent le pubis et on ferme partiellement la plaie cutanée pour procéder ensuite au pansement après avoir lavé la vessie avec une solution de sublimé à 1 pour 3000.

Dans le procédé de Trendelenburg, il faut distinguer la position du malade et l'opération elle-même. La position inclinée fut d'abord employée par son auteur et recommandée par lui dès 1877 (1) ; à cette époque ce chirurgien faisait mettre ses malades sur le dos d'un infirmier placé devant une fenêtre. Malgré toute l'incommodité de cette situation le procédé se répandit assez rapidement en Allemagne ; depuis l'invention de la table presque tous les chirurgiens de ce pays l'ont accepté. La section transversale des muscles abdominaux et de la vessie parait avoir été employée par Gûnther (2), et Bruns l'aurait assez souvent pratiquée suivant son élève Lotzbeck (3). Trendelenburg (4) appliqua pour la première fois son procédé en 1882, au dire d'Eigenbrodt ; sa seconde opération

(1) Trendelenbuug. Berl. kliii. Woc/i., ii» 2.

(2) ElGENBRODT. LoC. Cit., p. 67.

(3) Lotzbeck. Deutsche Klinik, 1858.

(4) Trendelenburg. Publié par Willy Meyer. Laiii^eiibeck's Ai'cinv., 1884,

336 TIIAITEMENT. CUllE HADICAI.K

eut lieu en 1886 et dans ces deux cas il s'agissait d'hommes très obèses, dont le ventre retombant sur le pubis devait être soulevé par des aides durant ro])ération. Depuis cette époque, le professeur de Bonn a pratiqué 38 fois son opération soit pour des calculs, soit pour des tumeurs de la vessie, et il a réussi à la propager en Allemagne au point qu'elle est devenue, pour la taille, le procédé courant.

En France, la taille transversale a été peu pratiquée et je n'ai connaissance que d'une opération, faite par M. Guyon, pour tumeur de la vessie, d'un autre cas que j'opérai avec M. Desnos pour un rétrécissement de l'uretère et d'une opération pratiquée par M. Ilortcloup.

Il est incontestable qu'avec le procédé de Trendelenburg on voit mieux l'intérieur de la vessie qu'avec la taille longitudinale; l'avantage est surtout sensible pour les portions de la muqueuse voisines du col. D'un autre côté, l'opération est très facile et n'expose nullement à blesser le péritoine même si la vessie est vide. Mais, à côté de ces précieux avantages, ce procédé présente un inconvénient sérieux ; je veux parler de la plus grande facilité de production des hernies consécutives, au niveau de la cicatrice. Les auteurs allemands nous disent bien (pie ces hernies sont très rares ; ils font en outre remarquer que, dans les cas très graves de tumeur de la vessie, c'est là une considération d'importance secondaire. Pourtant la crainte d'une éventration consécutive parait justifiée, lorsqu'on voit les opérateurs proposer des modifications ayant pour but de l'éviter. C'est ainsi par exemple ([ue Roser recommande de ne pas sectionner complètement toute l'étendue des muscles droits; le même conseil me fut donné d'ailleurs par le professeur Witzel, de Bonn, qui eût l'extrême obligeance de m'apprendi-e le manuel opératoire de Trendelenburg. Le professeur Witzel coupe aussi les muscles droits à un travers de doigt au-dessus du bord du pubis pour suturer ensuite, l'opération finie, les deux lèvres de la section. On ne saurait, en effet, apporter trop de soin à cette suture qui est d'autant plus dilTicile ([uc, sur le vivant, les muscles droits se rétractent. Je nie suis bien trouvé, au moment de la suture, de

placer le malade dans la position horizontale ordinaire et de faire parcourir aux fils un trajet oblique à travers les muscles, afin de ne pas déchirer trop facilement leur tissu formé de fibres longitudinales parallèles. J'airéussi, en procédant ainsi, à faire une suture très solide et à éviter toute hernie consécutive.

Dans le travail d'Eigenbrodt, élève de Trendelenburg, on trouve la relation de 38 cas de taille transversale, avec 7 morts, dont aucune n'est imputable à l'opération.

Procédé d'Helfericli ^1). — Les coupes faites par Braunc et par Fehleisen ayant démontré que la vessie est plus facilement accessible à travers la symphyse pubienne, Helferich a eu l'idée de pratiquer la résection partielle des pubis pour faciliter l'extirpation des tumeurs de la vessie tout en ne compromettant pas la solidité du bassin. Voici ce procédé opératoire, d'après la description de son auteur :

Incision transversale au-dessus de la symphyse en ayant soin de ne pas blesser le cordon spermatique. Sur les parties latérales de la symphyse, on détache le périoste et on pratique dans l'os, en dehors des épines du pubis, une double encoche verticale en se servant de la goug-e et du maillet ; pendant ce temps opératoire on a soin de ne pas pénétrer dans le trou obturateur et, à cet effet, on fait la coupe un peu obliquement de haut en bas et de dehors en dedans. Il faut ensuite réunir les deux sections osseuses verticales, par une section horizontale en coupant la symphyse d'avant en arrière, jusqu'à ce que le segment osseux intercepté par les deux sections longitudinales puisse être relevé. Avec un écarteur, on sépare ensuite les parties molles inférieures, tandis que les supérieures, simplement écartées avec le doigt, se soulèvent d'ellesmêmes ; et la vessie se présente naturellement à l'opérateur.

Helferich pratiqua pour la première fois la résection du pubis dans un cas d'ostéite tuberculeuse ; et, comme, après la guérison, la solidité du bassin restait parfaite, l'opérateur étendit son procédé

(1) Helfekich. Arch. f. klin. Chir., vol. XXXVII. p. 625.

iLEAIÏHAX 23

338 TllAITKMENT. CURE RADICALE

à la taille pour tumeur de la vessie. En 1888, il enij)loya le procédé tel que nous venons de le décrire, sauf que l'incision cutanée avait la forme d'un T. Chez un homme de 53 ans, qui était atteint d'un cancer de la vessie siégeant sur la partie supérieure de la paroi postérieure, Ilelferich pratiqua la résection partielle de la vessie ; il fit ensuite des sutures à étages de la vessie et de la paroi abdominale, et mit deux gros drains dans la plaie et de la gaze iodoformée sur les plaies osseuses. Pas de sonde à demeure. Le malade guérit en 25 jours, et avec le cystoscope de Nitze on put se convaincre de la parfaite cicatrisation de la plaie vésicale.

En même temps qu'Helferich, d'autres auteurs préconisaient, en Allemagne, la résection partielle de la paroi antérieure du bassin l)our mettre à découvert la vessie sans blesser le ])éritoine. Cette })rati(juc fut l'ceommandéc par Nichans (1), et par Kocli (2) qui réséqua un carré sur le bord inférieur de la sympliyso. Postérieurement à ces auteurs, Bramann a pratitjué la résection temporaire du jjubis. Son procédé, qui diffère un peu de celui dllelferich, a été exposé par Braun (3). On découvre la vessie par une incision médiane à laquelle on ajoute une autre incision transversale sur la synqihyse : on enlève ensuite, au cisc.iu, un segment rectangulaire de la symphyse, en ayant soin de ne pas compromettre l'insertion des muscles droits et on sectionne ensuite sur la ligne médiane le fragment osseux, ce qui permet d'écarter les muscles. D'autres auteurs étrangers, comme Kûster, de Marbourg, Israël, de Berlin (obs. 104), et Dittel, de Vienne (obs. 183) ont employé la résection du pubis pour extirper des tumeurs de la vessie.

En France, je ne connais qu'une opération de résection partielle de la symphyse pubienne pour tumeur de la vessie. Elle a été prati([uée par le professeur Ileydenreich (4), de Nancy, qui oj)éra un malade de 62 ans. ^I. Ileydenreich avait commencé par pratiquer la taille hypogastrlcjuc, mais comme le col de la vessie était trop

(1) NiciiA>s. C<'iitr. f. Chirurgie, 1888, p. 43.

(2) Kocil. Berl.l<tin. Il'oc//., 1888, p. 405.

(3) Braun. Cciitr. f. C/iir. lieilngc ii" '26, 1891 (XX Ktmgress).

(4) rii;Yi)i:Mir,ii;ii. Cniii^ri-a frufirnis ilc C/iir., IH',11, p. ;il3.

profondément situé, l'opérateur se décida à pratiquer la résection pubienne par le procédé d'Helferich, et à cautériser le néoplasme. La vessie fut partiellement suturée à la plaie abdominale et drainée parles tubes-siphons. Ce malade succomba le 8'^ jour après l'opération, de pyélo-néphrite suppurée du rein droit.

Procédé de Langenbuch. — Langenbuch (1) a préconisé récemment un procédé de taille qu'il appelle sectio alta subpubica, et que je vais décrire à titre de curiosité, car l'utilité pratique de ce procédé me parait très contestable.

On pratique une incision en \ renversé, dont la branche A"erticale remonte jusqu'à mi-hauteur de la symphyse pubienne et dont les branches descendantes suivent do chaque côté l'arcade du pubis. On coupe le ligament suspenseur du pénis et on sépare par de petites sections le ligament transversal sous-pubien. Les attaches antérosupérieures des corps caverneux au ligament transversal pelvien sont déchirées sans qu'on touche à leur insertion osseuse. Pendant tout ce temps, la pointe du scalpel ne doit pas être enfoncée trop loin pour ne pas blesser le plexus de Santorini. On abandonne alors le bistouri et on écarte les tissus avec un grattoir manié avec précaution ; il faut ensuite avec des pinces spéciales ou avec une baguette à gants, de Volkmann, dilater l'ouverture ainsi créée. On arrive ainsi à obtenir un passage de 4 à 5 centimètres de diamètre vertical ; il faut alors séparer avec les doigts le plexus de Santorini. La section de la vessie doit être faite un peu au-dessus du col ; et, pour ne pas se tromper, Langenbuch recommande d'introduire une sonde par l'urèthre, afin de savoir exactement où se trouve l'orifice du col.

L'auteur a bien démontré, cpe,par son procédé, on peut pénétrer dans la vessie sans blesser de vaisseaux importants ; il nous prévient même que la section de la veine dorsale de la verge n'entraîne pas d'inconvénients ultérieurs au point de vue de l'érection ; mais

(1) Langenbuch. Die -Seclio alta subpubica . Berlin, Le même. Deutsclie ined. Wocli., 1887, p. 1025.

340 TRAITEMENT. CUrti; IIADICALK

il no nous dit pas que sou procrilr ;nt januiis (''tù cniployé pour une tumeur do la vessie.

Le procédé de Langenbuch se rapproche do celui ipie \\'. Kocli pratiquait, dit-il, depuis longtemps sur le cadavre. Dans les doux cas on arrive sur la vessie en passant au-dessous de l'arcade pubienne; mais dans la manière de faire do Kocii, on résèque une portion de cette symphyse. Voici ce dernier procédé.

Procédé deW. Koch (1). — Incision cruciale ties téguments une brandie ('lantparallèh' ;i la symphyse tandis (pie l'autre branche lui est perpendiculaire et passe à peu près on son milieu. L'incision doit pénétrer jusqu'à l'os et on commence par détacher le ligament de Fallopo do la symphyse ; on détache ensuite toutes les parties molles des branches descendantes du pubis jusqu'au trou obtiu'ateur. On peut ensuite enlever, à l'aide du ciseau et en conservant le périoste, un fragment osseux de 4 1/2 à 5 centim. de largeur. Dos deux branches osseuses convergeant vers le pubis il ne reste plus qu'un pont osseux do 2 à 2 1/2 centim., de hauteur et sur les côtés s'élèvent les bords osseux qui encadrent en avant les trous obturateurs. Il faut alors polir les bords osseux et suturer le périoste de la face postérieure do la symphyse au repli du péritoine pour se garantir autant que possible contre la formation d'une hernie entre la vessie et la symphyse. Cela fait on attire la verge en bas et on réclinc le tissu cellulaire et les plexus veineux situés au-devant do la vessie, dont la paroi antérieure peut alors être incisée depuis l'urèthrc jusqu'au péritoine. Koch n'a employé son procédé que sur le cadavre et sur le vivant il conseille d'opérer on deux temps. L'ouverture de la vessie ne devrait être faite que lorsque la plaie est couverte de granulations et en bonne voie de guérison.

Procédé de Simon. — (]hcz la femme, Simon a pr(''conis(' la taille vésico-vaginale en T pour extirper les tumeurs de la vessie. (Quelques autours l'ont suivi dans cette voie, mais l'opération parait aujourd'hui à peu prés abandonnée.

(1) Wii.ii. Koai. Bcrl./dùi. U'oc/i., 1888, p. 405.

Dans le procédé de Simon, on pratique, sur la paroi antérieure du vagin, une incision médiane qui s'étend depuis l'urèthre jusqu'au col de l'utérus ; sur cette incision on fait tomber une autre incision transversale tout près du col de l'utérus. Les uretères sont ainsi épargnés et la vessie se trouve largement ouverte, ce qui permet d'attirer la tumeur dans le vagin d'autant plus facilement que la paroi du réservoir se laisse renverser.

Kaltenbach (1) a employé le procédé de Simon et Schlegtendal (2) cite Lindemann comme l'ayant appliqué pour un gros sarcome très dur qui ne put être enlevé que partiellement, en se guidant surtout par le toucher. Pourtant la malade guérit.

Appréciation des procédés pour découvrir et inciser la vessie. — J'écarterai de suite le procédé de Langenbuch. Il est évident qu'en passant comme le conseille cet auteur au-dessous de l'arcade pubienne, on évite tout danger de blesser le péritoine; mais ce danger n'existe pas non plus avec les autres procédés modernes. Par le procédé de Langenbuch on arrive bien directement sur le trigone et sur le col de la vessie ; mais cet avantage ne compense pas les inconvénients résultant de l'étroitesse du champ d'action chirurgicale et les difficultés réelles que présente le manuel opératoire. Dittel a fait remarquer, en outre, que cette opération s'accompagne toujours de lésions veineuses importantes et qu'elle assure mal le drainage du bas-fond de la vessie. L'opération de Langenbuch ne me paraît répondre à aucune indication particulière et j'ai pu me convaincre, en la pratiquant sur le cadavre, du peu de jour qu'on obtient, et de la gêne qu'on éprouve à manœuvrer dans la vessie, lorsqu'on pratique la taille sous-pubienne. Le procédé de résection sous-pubienne de Vv^. Koch donne plus de jour que celui de Langenbuch, mais il présente tous les inconvénients imputables à ce dernier. S'il fallait avoir recours à la résection partielle du pubis, je préférerais la résection du bord supérieur telle que la pratique Helferich.

(1) Kaltenbach. Langenhack's Arc//., vol. XXX, p. 884.

(2) Schlegtendal. Centr. f.Gynak., 1885, n» 25.

342 TRAiTEMr.xT. crniî radicalf

La taille vésico-vaginalo en T do SiiiKni iic présentait on rc'alito que l'avantage d'otre moins grave ipio la taille hypogastriquo d'autrefois. Depuis que cette dernière opération est devenue aussi inoffensive que l'opération par le vagin, il n'existe plus aucune raison ])our faire l'opération aveugle que dut pratiquer Lindomaini, au lion do suivre la voie large et sûre qu'offre l'incision liy[iogastrique.

Le procédé de taille de Trcndelenburg offre tout d'aliord rincontestable avantage de la position inclinée; eu outre la sootion transversale des muscles et de la vessie perniot de niioux voir cl de ti'availier plus à l'aise ; c'est là un avantage dont on sont tout le prix, lorsqu'on doit extirper une portion considérable de la paroi vésicale. Ces avantages se retrouvent, plus marqués encore, dans le procédé d'IIelfericli avec résection du pubis ; la voie est alors plus large et on peut mieux atteindre les néoplasmes situés près du col de la vessie. D'un autre côté, la résection partielle du pubis ménage la solidité du bassin et n'ajoute pas à la gravité de l'opération. Relativement à la solidité de la ceinture pelvienne, il sulTit de se rappeler que la hauteur du pubis d'un adulte est de 4 centim. et qu'il suffit d'en enlever 2 centim. pour se méiuiger ini accès facile jusque sur le col de la vessie.

Les cas où le procédé d'IIelforioh a été employé sont encore peu nombreux ; mais, jusqu'à ce jour, on ne signale pas de cas de mort imputable à la résection ; du reste, le simple raisonnement montre que la section osseuse ne peut en rien augmenter la gravité de l'intervention opératoire. Le procédé d'IIelferich présente en outre sur celui de Trendelenburg l'avantage de ne pas exposer aux éventrations ; enfin, relativement à la difficulté opératoire, il est aisé de voir, sur le cadavre, que les obstacles à vaincre ne méritent pas d'arrêter l'opérateur.

Je pense que les procédés d'Helferich et de Trendelenburg sont très comparables entre eux ; et, le premier n'étant on somme qu'une heureuse modification du second, la question me semble se poser entre la taille transversale avec résection pubienne d'une part et la taille longitudinale par le procédé de Guyon d'autre

part. Ce dernier procédé a pour lui l'avantage que lui donne la consécration d'une longue pratique, qui démontre la facilité de l'opération et la bénignité de ses suites. En outre ce procédé donne une aisance réelle au chirurgien pour opérer dans toute la vessie, surtout si l'on a soin, comme M. Guyon le recommande, de faire une longue incision, ce qui n'offre aucun inconvénient. Il est cependant des cas où la hauteur de la symphyse gène pour manœuvrer au niveau du col, surtout en avant. Le procédé d'Helferich, plus difficile dans sa technique, moins sur dans ses résultats, nous permet de mieux agir sur les régions du col et sur le trigone ; il facilite, en outre, la résection étendue des parois vésicales.

Ces procédés présentent donc tous deux des avantages et des inconvénients ; il me semble que chacun d'eux doit répondre à des indications particulières. Ces indications pourraient être ainsi définies.

En règle générale, le procédé de Guyon est applicable au traitement radical des tumeurs de la vessie et nous verrons bientôt qu'il est préférable à tout autre pour le traitement palliatif. Ce procédé permet en effet de faire la résection de la vessie. Lorsqu'elle doit porter sur la partie antérieure de l'organe, il pourra être utile de pratiquer sur la partie inférieure de la plaie une incision transversale surajoutée, analogue à celle de Trendelenburg, mais n'intéressant pas toute la largeur des muscles droits. M. Guyon a constaté que ce procédé avait le double avantage d'éviter le danger de l'éventration et d'élargir cependant le champ opératoire. M. Bazy a employé avec succès cette méthode, qui avait été déjà préconisée par Rose.

Lorsque la tumeur siège tout à fait au voisinage du col et que son extirpation totale parait possible, le procédé d'Helferich me paraît répondre aux indications opératoires. Si même on avait commencé par faire la taille longitudinale et qu'on reconnût pendant l'opération la nécessité de se faire du jour vers le bas de la plaie, on pourrait imiter la conduite de M. le professeur Heydenreich et faire alors la résection pubienne, mais je ne vois guère l'avantage de la section médiane du segment osseux pratiquée par Bramann.

344 TltAITEMr.NT. CURF, RADICALE

11. — Procrdés pour le (Iraiiiagv cl la reii/i/oi/ de la vessie.

Tous les cliinirgi(Mis se sont ofTorc.és d'jipportor au (lrainaj;-o do la vossicaprèslataillr des iiiodificationsdcsiiuées aie i)erfectioiiuer. La taille hypogastrique ex|)ose on olîet à deux grands dangers : la blessure du péritoine elTinliltration d'urine. Relativement au péritoine, la sécurité opératoire est complète, depuis que les chirurgiens ont adopté le ballon rectal de Pcterson et la pratique, recommand('e par M. Guyon depuis 1883, qui consiste à refouler avec le doigt la graisse sous-péritonéale.

Quant à l'infdtration d'urine, on l'évite à coup sûr jiar la sului'e ]iarti('ll(' d(> la vessie et le drainage pai' irs liilics-siplinns, si l'un adopte les règles établies par Guyon.

A l'étranger, les auteurs suivent dos procédés de drainage qui nous paraissent très inférieurs au nôtre. Kûster (1) recommande un tube <à drainage perforé qui sort d'un côté par l'urèthre et de l'autre par la plaie abdominale. Ce même procédé a été recommandé en France par Démons (2), de Bordeaux, qui put constater, chez un malade, que l'urine ne s'écoulait ([ue par le bout inférieur du tube (pii sortait par l'urèthre. Dittel (.'!) draine la plaie avec nii tube recourbé (en forme d'anse, de genou) dontlepoui'tour est garni de gaze iodoformée. Trendelenburg emploie depuis longtemps le drain en T dont j'ai parlé plus haut ; au début, ce chirurgien plaçait ses opérés dans le décubitus ventral, et recommandait cette position, prétendant ([iTelh; assurait mieux le drainage. Cette position étant trop incommode, Trendelenburg reconnut ensuite que le ré.sultat était aussi favorable lorscpic l'on couchait le malade sur le côté. Le décubitus alidominal, recommandi' par Trendelenburg, rappelle la pratique des médecins chinois : le malade qui doit subir la taille hypogastrique est couché sur le dos et attaché à une planche ; l'opération finie, on met le malade sens dessus dessous en retournant la planche.

(1) KusTKR. Lor. (il., p. 230.

(2) Dkmons. Arad. de iiicd., 25 mai I88G.

(3) DiTTUL. Wien. iiied. Wocli., 1885, u»» 20, 22, 25.