DRAINAGE ET RÉUNION DE LA VESSIE

L'auteur étranger dont la méthode se rapproche le plus de la nôtre est Antal, qui recommande de suturer en bas la plaie vésicale et la plaie abdominale, d'introduire dans la vessie deux tubes recourbés et de faire l'irrigation continue avec du thymol ou de la résorcine. Je ferai remarquer ici que Antal, quoique écrivant plusieurs années après eux, nég-lige de citer ]\OI. Périer et Guyon à propos du double tube.

Depuis que la taille hypogastrique est devenue une opération sans dangers réels, un grand nombre d'auteurs ont essayé d'obtenir une guérison plus rapide de la plaie en procédant à la réunion totale par première intention. D'abord essayée pour les plaies accidentelles de la vessie, pour les tailles faites dans des cas de calculs ou de corps étrang-ers, la réunion primitive a été appliquée après la taille hypogastrique pour tumeurs de la vessie. Dans ces cas, le procédé opératoire varie suivant les auteurs. J'en distinguerai doux principaux.

1" Suture totale de la vessie sans réunion primitive de la plaie abdominale. — En 1885, Kraske (1) pratiqua la suture complète de la vessie et fît le tamponnement de la plaie abdominale qu'il laissa ouverte. Un procédé fort analogue a été proposé par Neuber (2), sous le nom de taille en trois temps ; il consiste : 1° dans l'incision de la paroi abdominale, sans toucher la vessie, avec tamponnement de la plaie ; 2° 6 à 8 jours après, ouverture de la vessie et suture primitive de la plaie vésicale ; 3° la plaie abdominale est fermée quelques jours après.

Le procédé de suture primitive de la vessie, la plaie abdominale restant ouverte, s'est fort généralisé en Allemagne ; c'est ainsi que jNDL Israël et Nitze l'emploient couramment. Ce dernier auteur (3) pratique la suture totale de la vessie, la suture partielle avec tamponnement delà plaie abdominale et le drainage de la A^essie à travers une boutonnière périnéale. Par cette méthode, M. Nitze a tou-

(1) Kraske. Berl. kliii. Woch., 1885, n» 43. ,

(2) Neuber. Congrès de la Soc. allemande de dur., avril 1888.

(3) Nitze. Communication écrite, décembre 1891

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jours réussi, dans sos iKJinljrcuscs opiTiitioiis, à nhtciiii' la ri'iiiUDii primitive do la vessie.

Le jinn'i'dé einjiluve par .Mize a été reeomniaiidé aussi par d'autres auteurs et mis en pratique par Keyes (J), de New- York, en 1887 ; avec cette différence toutefois tpie Keyes ferme non seulement la vessie, mais aussi la plaie aiidoniinale ([u'il se contente de drainer au lieu de la bourrer de gaze. L'auteur ayant obtenu de mauvais résultats, en essayant un drain tpii passait par le trigone et sortait par l'anus, employa dans deux cas le drainage par la boutonnière périnéale ; un de ses malades eut une lislule liypogastrique et l'autre n'était complètement guéri qu'au bout d'un mois.

2" Suture totale de la vessie et de la paroi abdominale. — La réunion complète, totale de la vessie et de la paroi abdominale a été peu employée dans la taille pour tumeurs de la vessie.

Kûstei- dit l'avoir essayée, sans réussir, dans deux cas, une fois môme il eut une infdtration d'urine. Antal, sur quatre opérations avec réunion totale de la plaie vésicale et de la paroi abdominale, a eu trois fistules consécutives et une mort par péritonite ; ces insuccès ont conduit l'auteur à mettre en pratique le procédé de suture primitive de la vessie, avec réunion secondaire de la plai(^ al)diiniinale, qui lui a donné trois succès sur trois opérations.

Gibbons et Parker (2) en 1887, auraient réussi la suture complète de la vessie après l'extirpatidn d'un myôme; mais l'observation publiée par ces auteurs est trop sommaire pour qu'on puisse se rendre compte des détails de l'opération. Je pourrais faire la même observation à propos du cas publié par Broadbent, qui opéra une tumeur, cliez une jeune fille de 18 ans, par la taille liypogastri([ue, fit la suture complète et draina pai' l'urèthre dilaté.

Bramann (.Sj emploie, dans tous les cas de taille hypogastrique, la suture vésicale d'après le principe de Lembert. Dans 5 cas, opérés pendant l'année 1800, il a obtenu .l réunions sans iistulisation ;

(1) Keves. Jour, of Cent, and Gan.-Ur. dis., 1887, p. 242. (2| GiniioNS et Parker. Traiis. of Clin. Soc. London. Novembre 1887. (3) Bramann. Deuts. Gescllsc/i. f. Cliir., XX Kungress. Cenlr. /'. Cliir Beiliige, n° 26, 1891, p. 138.

un des malades était atteint de papillomc de la vessie. Bruns a essayé aussi la réunion primitive ; mais, à la suite de l'opération, il s'est développé un abcès.

En France, je crois avoir été le premier à pratiquer la suture complète de la vessie et de la paroi, après l'extirpation de tumeurs de la vessie. Avant moi M. Tuilier (i) fit une taille pour tumeur (1888) et trouA'ant un néoplasme impossible à extirper il fit, sans attaquer la tumeur, la suture à deux plans de la paroi vésicale et la suture complète de la plaie abdominale, sauf un orifice pour le passage d'un drain. Malgré une légère suppuration du trajet du drain, la cicatrisation était complète le vingt et unième jour. Dans ce cas il s'agit d'une simple taille exploratrice et la réunion primitive ne présente aucun des dangers inhérents aux tumeurs de la A'essie.

J'ai pratiqué deux fois la taille hypogastrique avec réunion primitive totale de la vessie et de la paroi (2). Voici un court résumé de ces observations.

Il s'agissait dans la première d'un homme âgé de 52 ans. Les premiers symptômes urinaires datent de mai 1887 ; les mictions, non douloureuses, sont un peu plus fréquentes et s'accompagnent de picotements dans la verge. A ce moment, M. le D"' Guinard (de ÙNlalakoff) pratiqua un premier cathétérisme avec une sonde métallique. En septembre 1888, première hématurie spontanée, sans douleur, et depuis il y a eu plusieurs périodes hématuriques durant chacune six à huit jours, séparées par un intervalle de deux mois à deux mois et demi.

En février 1891, je vois le malade qui présentait quelques phénomènes de cystite, avec des urines sales et des mictions fréquentes ; je porte le diagnostic néoplasme vésical, confirmé par l'endoscope de Grtinfeld, qui montra une tumeur grosse comme une petite noix, largement implantée à droite et un peu au-dessus de l'orifice uretéral gauche. A la suite de l'examen endoscopique, le malade eut un peu de fièvre et garda le lit pendant huit jours.

Le 27 mars, je pratiquai la taille hypogastrique avec l'aide de mes collègues, les D" Lefèvre, Halle, Janet et Lluria. Incision lon-

(1) DiETZ. Etude clinique et expérimentale sur la suture de la vessie après la taille hypogastrique. Th. Paris, 1890.

(2) Alb.\rran. Aiin. des mal. des org. géii.-ur., décembre 1891.

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Lfitiidinalc de la vcssio dans la position de Trendolenburg ; la tumeur est attirée avec une pince do (îuyon, et, tout autour de sa base, j'incise au bistouri la paroi vésicale eu dépassant largement en supcrlicie les limilrs de la tumeur cl en ]irn(>tr;uil jirofondément dans la couche muscidaire delà vessie. Suture de la vessie au uivrau du point d'implantation de la tumeur par six fils de catgut ; cette suture arrête le sang que donnait une petite artère sectionnée. Suture de la plaie vésicale de la tailli' par nu premier plan de fils de catgut, qui traverse toute l'épaisseur de la paroi y compris la nmquense et un second plan, à la manière de Lembert, au fil di' soie. Suture profonde de la paroi abduminale au catgut et suture superficielle au crin de Florence. Je [ilace un crin d'attente dans l'angle inférieur de la plaie, et un ])etit drain <pii va dans la cavité de Retzius. Sonde de Nélatou à demeure.

Le surlendemain, je retire le drain et je noue le fil d'attente. Le liuitième jour, j'enlève tous les fils superficiels, et, le neuvième jour, la sonde à demeure. La cicatrisation est parfaite, et dès le onzième jour le malade se levait.

Pendant que la sonde à demeure était en place, on praticpiait trois ou quatre fois par jour des lavages l)oriqués. Jamais il n'y eut d'écoulement sanguin. Ce malade a été revu en parfaite santé, sept mois après son opération.

Le second cas se rapporte à un homme de 73 ans, entré le 18 septemlire ISOJ à l'hôpital Necker. Ce vieillard a eu une petite hématurie spontanée il y a trois ans ; depuis il éprouvait quelque gène dans les mictions qui étaient fréquentes; les urines, disait-il, étaient un pru tninbles. Lors de son entrée à l'hôpital, ce malade avait une hiMualurie très considè'rable et de la rétention d'urine causée par des caillots. L'hématurie présentait les caractères de celles des néoplasmes vésicaux, mais, lorsqu'on avait vidé la 'vessie de ses caillots, on ne sentait aucun épaississement des parois. Les reins étaient sains. Ce malade, cliez qui je portai le diagnostic néoplasme vésical, refusait toute intervention opératoire et il ne se décida que lorsque, déjà épuisé par six semaines d'hématurie continuelle, il présentait de l'œdème cachectique des jambes et se trouvait au dernier degré de l'afTaiblissement.

A deux reprises je fis, sans réussir à arrêter les pertes de sang, l'aspiration complète des caillots avec la grosse sonde de la lithotritie de Guyon.

Le 6 octobre, ayant tout préparé pour faire, le cas échéant, la transfusion du sang, je fis la taille hypogastrique dans la position de Trendelenburg. Les caillots qui remplissaient la vessie une fois évacués, je vis en arrière et à droite de l'uretère droit une tumeur d'aspect papillaire, de la grosseur d'une belle noix et qui s'implantait par un pédicule de 2 centimètres et demi de diamètre. Comme chez mon premier malade, je circonscrivis la tumeur par une incision elliptique au bistouri, après l'avoir attirée avec une pince ; je suturai à mesure la plaie vésicale du pédicule pour empêcher la perte de sang, cinq points au catgut furent ainsi placés. Je mis alors à demeure une sonde de de Pezzer à parois épaisses et je fermai la plaie de la taille par deux rangées de sutures, au catgut pour la plus profonde, à la soie pour la plus superficielle. Suture de la paroi abdominale en deux plans ; dernier point au crin de Florence destiné à être noué lors de l'enlèvement du drain prévésical. L'opération avait duré trente-cinq minutes et le malade n'avait pas perdu de sang. Quarante-huit heures après l'opération j'enlevai le drain et je nouai le fil d'attente. Tous les fils superficiels furent enlevés le dixième jour ; la réunion primitive était parfaite. La sonde à demeure a été retirée le treizième jour.

Ce malade se porte aujourd'hui fort bien ; ses urines sont un peu troubles comme elles l'étaient une heure déjà après l'opération ; jamais, à aucun moment, depuis l'opération il n'y a eu de sang dans les urines. M. Tuffier vient de publier (l)une observation de réunion primitive de la vessie et de la paroi, sans drainage et sans sonde à demeure, après extirpation d'une petite tumeur pédiculée du volume d'un haricot. Ce malade a quitté l'hôpital le neuvième jour.

Si nous considérons maintenant les résultats obtenus par la réunion primitive totale après la taille pour tumeurs de la vessie nous voyons que, sur 13 observations, on compte une moi't, 6 insuccès au point de vue de la suture et 6 succès complets. A première

(1) Tuffier. Ann. des Mal. des org. gé/i.-iir., 1892, p. 23.