lUAn-KMENT. C.VnV. liADlCALli

vue, ces chiirros, sans ôtro mauvais, no sont pas trop encourageants ; mais il faut considérer (pie les procédés employés n'ont pas toujours été semblables : Les opérations de Kïister, d'Antal et de Bruns, ont échoué parce qu'on n'avait pas suffisamment assuré l'écoulement de l'urine à l'extérieur. Au contraire, dans les autres observations le succès a toujours été dû à la facilité que l'urine trouvait à s'écouler au dehors ; c'est, en effet, ce qui est arrivé dans les observations de ('iilil)ons et Parker et dans celle de lîroadbent, exécutées sur des femmes dont on dilata l'urèlhre. Dans un de mes deux cas, le succès est dû à la surveillance constante du fonctionnement de la sonde, et, dans l'autre cas, à l'application de la sonde de de Pezzer, c'est-à-dire aussi bien dans un cas que dans l'autre, au libre écoulement de l'urine.

Les raisons que j'ai exposées me font adopter la réunion primitive dans un très grand nombre de cas et je crois utile de décrire rapidement la manière de pratiquer cette réunion pi'imitive de la vessie et de la parui abdominale.

Procédé pour la réunion primitive de la vessie et de la plaie après la taille liypogastrique. — Lorsqu'on se propose do faire la réunion primitive après la taille, il faut suivre l'excellent l)récepto de notre maître le professeur Guyon et refouler en haut la graisse prévésicale avec le péritoine; mais il ne faut pas cojieudant <|ue la crainte de rencontrer la séreuse, entraîne l'opérateur à faire le décollement trop bas, en arrière du pubis, comme le recommande Eigcnbrodt. Si le malade est placé dans la position de Trendelenburg, on arrive aisément à découvrir la vessie, et il est facile, avec l'incision ordinaire, longitudinale, de la paroi, d'atteindre la couche graisseuse sous-péritonéale et de repousser celle-ci en haut en mettant le doigt simplement au niveau du pubis ou même un peu audessus ; c'est là une petite manœuvre qui peut être exécutée avec douceur et modr-ration ; il faut se méfier de trop di'coller et de créer ainsi artificiellement une grande cavité entre la vessie et la paroi abdominale. Lorsqu'on prend ces précautions et que, après avoir suturé la vessie, on place le malade dans la position ordinaire cou-

chée, il est facile de s'assurer, avant de fermer la paroi, qu'il ne reste pas un grand espace entre la vessie et la gaine des muscles droits.

Quant à la suture elle-même, les auteurs se sont ingéniés à inventer un grand nombre de variétés daiis la manière de placer les points, depuis les expériences de Vincent, de Gluck et du grand nombre d'auteurs qui les ont suivis. Dans l'espèce, la plupart des expériences ne me semblent pas avoir l'importance qu'onleur accorde, par la simple raison qu'on les a faites sur des chiens. Or, tout le monde sait que la vessie du chien est presque tout entière intrapéritonéale ; lorsque nous pratiquons la taille chez le chien nous faisons une véritable laparotomie ; tandis que chez l'homme la taille ordinaire est une opération cxtra-péritonéale. Ajoutons encore que l'indocilité des animaux rend le drainage presque illusoire.

Pour mon compte, je crois inutile de tailler en biseau les bords de la plaie vésicale ou de faire des sutures compliquées : il suffit d'obtenir un bon affrontement. Je pratique, à ce dessein, un double plan de sutures. Le premier plan, fait avec du catgut, comprend une série de points séparés, distants les uns des autres de 8 à 10 millimètres ; chaque fil est enfoncé à peu près à trois millimètres du bord de la plaie et traverse complètement toutes les couches de la paroi vésicale, y compris la muqueuse. Par-dessus ce dernier plan de sutures, qui, à lui seul, est déjà suffisant, j'en fais un second plus superficiel, de renfort et de précaution avec du fil de soie. Chaque point, fait à la manière de la suture intestinale de Lembert, pénètre dans les couches externes de la vessie sans toucher à la muqueuse ; l'aiguille entre et ressort dans la paroi d'un côté, avant d'arriver au bord de la plaie, puis, de l'autre côté, elle parcourt en sens inverse le même chemin ; les fils sont noués au-dessus du premier plan de sutures qui se trouve ainsi complètement caché.

Je ne me suis pas le moins du monde préoccupé du conseil unanime des auteurs de ne pas traverser la muqueuse avec les sutures au catgut. J'ai traversé délibérément la muqueuse parce que c'est plus facile, parce que l'affrontement des bords de la plaie est plus complet.

352 TRAITEMENT. CI'IIK ItADICAl.E

parce que cette manière de faire n'a pas présenté d'inconvénients lorsque je l'ai employée et qu'elle ne me parait pas devoir m pn'senter.

Le premitr })Ian de suture fait au catgut est destiné à être résoi-l)é et les auteurs ont craint que si les fds pénètrent dans l'intérieur de la vessie leur résorption ne soit trop rapide. Ces craintes me paraissent bien exagérées et je ferai remarquer que lorsqu'on suture au catgut le point d'implantation d'une tumeur de la vessie pour arrêter l'hémorrhagie on n'a pas de doutes sur la solidité de la suture ; pourtant, dans ce cas, les fils sont noués en dedans du côté de la cavité vésicale. J'ajouterai encore que j'ai fait bien souvent des sutures au catgut en traversant la muqueuse vésicale dans les réunions partielles de la vessie au-dessus et au-dessous des tubes sans que cela ait eu le moindre inconvénient au point de vue de la réunion. Ces faits viennent donc s'ajouter aux deux observations de réunion totale que je viens de résumer.

Il va sans dire que ces sutures doivent être faites, comme toutes les autres, sous le couvert d'une rigoureuse antisepsie.

Malgré les précautions opératoires, la plaie de la paroi abdominale aurait pu être contamiaé(! (pour se mettre plus sûrement à l'abri de cette contamination jKissible. il vaudrait mieux substituer à l'eau boriquée pour distendre la vessie, une solution de sublimé au 1 3000 ou encore de l'air stérilisé) ; on pourrait encore craindre que la suture de la vessie ne fût pas lierinétii|iir. ("csl piuir obvier à ces inconvénients et pour donner issue aux li(juides ipii pourraient s'accumuler dans la cavité de Retzius, qu'il est prudent de placer un drain dans la région prévésicale et de le faire sortir par l'angle inférieur de la idaie. Mais ce drain est temporaire, il ne doit rester en place (jue deux ou trois jours, et rien n'est plus simple ([ue de placer pendant l'opération un crin destiné à fermer l'oritice du drain lorsque celui-ci sera retiré : ce fd doit traverser la peau et la couclie musculaire ; le drain retiré, on noue le fil sans que le malade éprouve aucune souffrance.

On peut, sans prendre aucune autre précaution, abandonner le

SCTUBE PRljilTIVE DE LA S'ESSIE 353

malade à lui-même et le laisser uriner spontanément. Cette conduite a été suivie et recommandée par MM.Lucas-Championnière et S. Pozzi(l); et, depuis, on a publié quelques cas de taille réussie sans sonde à demeure. Je ferai remarquer toutefois que, dans les opérations ainsi réussies, il s'agissait de vessies saines ou de tailles pour de très petites tumeurs de la vessie ; dans les cas ordinaires de tumeur il serait téméraire de s'exposer à une rétention d'urine qui pourrait désunir la plaie A'^ésicale. D'autres auteurs ont conseillé de sonder régulièrement le malade, pratique que je ne saurais admettre. En effet, si l'on redoute la sonde à demeure c'est que, dit-on, elle expose à l'infection de la vessie ; or, le danger d'infection est bien plus considérable avec des sondages, renouvelés 10 ou 12 fois par 24 heures. Du reste, la sonde à demeure, lorsque l'instrument est aseptique (2) et qu'on prend la précaution de faire jjlonger le tube qui lui fait suite dans un récipient stérile bouché à l'ouate, n'expose pas à l'infection : je m'en suis fort souvent assuré dans la pratique. Si donc la sonde à demeure ne présente aucun inconvénient, on devra, je pense, l'employer dans tous les cas de taille hypogastrique, d'autant plus que je ne vois pas quel bénéfice on peut obtenir en la supprimant.

Je crois que pour réussir une réunion première après la taille, il est nécessaire avant tout, de bien assurer l'écoulement de l'urine, de manière que la suture ne soit pas distendue par le liquide accumulé dans la vessie. Cette condition me paraît beaucoup plus essentielle que la question d'infection vésicale, à laquelle tous les auteurs attachent une si grosse importance. En effet, un grand nombre de chirurgiens sont arrêtés par la crainte de l'infiltration d'urine par désunion de la plaie. Les partisans de la réunion conseillent de ne la tenter, que lorsque, la vessie étant saine, la réunion par première intention peut se faire. S'il devait en être ainsi, on ne pratiquerait presque jamais la réunion première dans la taille pour tumeurs, et rien ne serait difficile comme de juger dans le cours d'une taille si la vessie est ou n'est pas vraiment saine.

(1) LucAS-CuAMPioiNiNiÈRE. S. Pozzi. Soc. Cliir., mars 1889.

(2) Voir pour la stérilisation des sondes, Albarran. Ann. des mal. des org. gcn.-urin., janvier 1890.

ALBABRAJS. 23

354 THAITEMENT. CUnE HADICALE

Je ne pense pas qu'on doive envisager ainsi la question et, à moins d'allér;itionsvésicaIes très prononcées, la réunion delà vessie peut être tentée dans ces cas. Je vais essayer de le démontrer. Il faut considérer deux points différents de la question :1a réunion de la vessie elle-même et la réunion de la paroi abdominale.

Au point de vue théorique, je ferai remarquer que presque tous les chirurgiens font aujourd'hui, à l'exemple de Guyon, la réunion partielle de la vessie au-dessus et au-dessous des tubes de drainage intra-vésicaux ; c'est en particulier la pratique de mon maître. Or, nous voyons constamment que la réunion de la portion suturée se fait par première intention, même dans les mauvais cas. Cette réunion réussit aussi bien lorsqu'il s'agit d'un calcul primitif sans la moindre infection vésicale que lorsqu'on a affaire à une grosse tumeur infectée, putréfiée, que l'on détruit en l'abrasant et en la cautérisant au fer rouge, alors même que la portion du réservoir de l'urine non atteinte par le néoplasme est plus ou moins altérée par la cystite. Ajoutons encore que, dans ces cas, il se forme toujours un peu de pus au niveau du point de passage des drains. La réunion réussit pourtant dans ces conditions si peu faites pour y compter ; la pratique de M. Guyon le démontre, et notre maître insiste bien souvent sur la facilité de la réunion de la vessie saine et malade. Si elle réussit, c'est que le tube double employé pour la première fois par M. Périer, et si complètement perfectionné par M. Guyon, assure un bon drainage de la vessie. 11 s'agit donc d'une question de drainage, et si ce drainage est bien fait ailleurs que par la plaie de la taille, le résultat sera encore plus facile à obtenir.

Voilà pour la théorie. Au point de vue pratique, je prie le lecteur de se reporter aux deux observations que j'ai résumées plus haut : mes deux malades avaient des urines infectées ; l'un avait eu, peu de temps avant l'opération, des accidents de lièvre urineuse ; le second était un vieillard de 73 ans, épuisé par les hématuries à ce point que tout avait été préparé pour faire la transfusion du sang.

Nous devons donc nous préoccuper d'avoir un bon drainage vésical de manière que le réservoir se trouve dans un repos complet pour empêcher le tiraillement des sutures. Or, le drainage naturel d'un réservoir quelconiiue de notre organisme est l'orifice physio-

logique de sortie du liquide qu'il contient. Pour la vessie, c'est l'orifice uréthral qui doit être drainé : il suffit de trouver un bon moyen

FIG. GG. — Sonde de de Pezzer.

de drainage, et, si l'on a eu des insuccès, c'est, je crois, parce que l'écoulement de l'urine a été mal assuré. Les sondes que l'on emploie se bouchent souvent et, si le malade n'est pas surveillé de très près, on peut échouer ; mais la sonde de de Pezzer, dont je donne ici le

356 TllAITliMENT. CUIUÎ HADICALlî

dessin, lig. 66, présente, ce me semble, toutes les garanties désirables. Cette sonde, l'abriquée avec du caoutchouc pur, est à la fois ferme et souple, elle présente en outre cet incontestable avantage, sur les st)ndes de Nélaton, d'avoir, avec un volume extérieur semblable, un calibre double. L'extrémité vésicale de ces sondes présente un renflement aplati qui s'applique contre le col de la vessie, ce qui dispense de tout artifice pour les fixer. Rien n'est plus simple que le placement de ces sondes après la taille : il suffit d'introduire j)ar l'urèthre une bougie dont l'extrémité vient saillir dans la vessie ; on introduit cette extrémité dans le bout extérieur de la sonde de de Pezzer, on l'attache avec un 111, et, en tirant sur la portion de la bougie qui sort par le méat, la sonde molle se trouve entraînée et placée d'elle-même : il ne reste plus qu'à vérifier si la portion renflée est bien en contact avec le col.

Bien entendu, il ne suffit pas d'avoir une i)oiui(! soude à large calibre (le n" 24 ou 26 est fort recoinmandable), mais il faudra encore qu'il ne se forme pas dans la vessie de trop gros caillots, et pour cela il faut ne pratiquer la réunion primitive totale de la vessie que lorsqu'on est sûr d'avoir une hémostase sufiîsante. Quelques lavages faits avec douceur dans la journée seront toujours très utiles pour faciliter la sortie des petits caillots qui pourraient se former, et, au besoin, la sonde pourrait être débouchée avec un mandrin souple. C'est là une des meilleures raisons pour recommander, autant que possible, la suture du point d'implantation de la tumeur.

J'ai cité plus haut le cas de ce malade chez qui la sonde de de Pezzer s'était complètement bouchée vers le 10° jour par l'accumulation de sels calcaires dans son intérieur. Cet accident pourrait suffire à compromettre absolument la suture ; aussi devra-t-on surveiller le bon fonctionnement de la sonde, pratiquer de fréquents lavages et se servir d'un petit mandrin souple pour la déboucher. Du reste si l'on craignait que la sonde ne vint à se boucher, le mieux serait de ne la laisser en place que pendant les trois ou quatre premiers jours et de la remplacer alors par une sonde de Nélaton qu'on changerait tous les jours. M. Guyon nous a indiqué un moyen pratique très simple pour juger du degré d'incrustation de la sonde ;

CATHÉTÉniSME PERMANENT DES URETÈRES 357

il suffit d'adapter, entre son pavillon extérieur et le tube qu'on y ajoute pour conduire les urines dans le vase, un petit index en verre ; l'incrustation s'y fait aussi aisément que dans la sonde ; lorsqu'elle doit se produire, il est donc facile d'en surprendre le début. Il faut alors ne pas hésiter à changer la sonde ou à l'enlever. Cette précaution est d'autant plus utile que certains malades ont des urines incrustantes tout à fait spéciales, qui laissent déposer leurs sels avec une très grande rapidité.

M^I. de Pezzer et Sonnerat (1) ont fait voir dernièrement que les dépôts qui se font dans les sondes sont dus soit à des phosphates soit à des urates et ils recommandent pour éviter les incrustations d'employer des injections intravésicales qui seront faites dans les cas de dépôts phosphatiques avec une solution au 1 ou 2/000 d'acide phosphorique ou lactique et dans les cas de dépôts d' urates avec de l'eau de Vichy ou avec une solution de carbonate de lithine.

Cathétébisme permanent des uretères. — Ktister a proposé de pratiquer, après la taille hypogastrique, le cathétérisme permanent des uretères, pour assurer l'écoulement de l'urine au dehors et fermer complètement la plaie abdominale. Cet auteur introduisit de fines bougies dans les uretères, se fondant sur ce que Schaede avait laissé, dans un cas de fistule uretéro-vaginale, des sondes pendant 7 jours dans les uretères. Ce procédé n'a pas réussi à Kûster ; mais l'auteur nous dit qu'il n'a pu introduire ses sondes dans les uretères qu'à une profondeur d'un centimètre.

J'ai essayé, avec M. le D"" Lluria (2), d'exécuter le cathétérisme permanent des uretères par un procédé différent et dans un autre dessein. Par des expériences pratiquées sur des chiens, nous nous sommes assurés qu'il était possible de laisser pendant plusieurs jours de suite des sondes à demeure dans les deux uretères, sans qu'on eut à redouter des accidents du côté des reins. Nous n'avons eu qu'une seule occasion d'appliquer notre procédé : c'était chez une femme atteinte de cystite tuberculeuse ; dans ce cas le cathétérisme devait supprimer le contact de l'urine avec la vessie et calmer

(1) De Pezzer et Sonkerat. Bull. Méd., 1892, p. 69.

(2) Albarrak et Lluria. Soc. de biologie, imn 1891.

TItAITEMKST. CUllE nADICALF.

ainsi les douleurs ; en même temps la vessie fut bourrée de gaze iodoformée. Les sondes restèrent en place pendant 10 jours ; et l'amélioration fut grande au début, mais depuis la tuberculose s'est généralisée et a continué son évolution progressive, de telle sorte qu'aujourd'hui, 7 mois après l'opération, la malade est dans un f'nrl, mauvais état.

Nous nous sommes servis des sondes en caoutchouc représentées dans la fig. CG dont l'extrémité uretérale se termine jjar une partie renflée : Parla plaie de la taille, on fait pénétrer les sondes dans les uretères en se servant, à cet effet, d'un mandrin qui étire la boule ; lorsqu'on retire le mandrin la bouler se gonfle et reste bien en place sans qu'il soit besoin de l'enfoncer au delà de 3 centim. Le bout extérieur de chaque sonde est passé ensuite à travers l'urètbre, entraîné d'arrière en avant par une bougie qu'on introduit par le méat et qu'on attache au pavillon de la sonde uretérale.

Notre procédé nous parait, d'une part, bien assurer l'écoidement de l'urine et, d'autre part, ne présenter aucun danger de complication rénale, si on a soin de recueillir l'urine de chaque rein dans un récipient stérilisé ; de plus il est probable qu'il pourrait donner de bons résultats dans la réunion primitive, après la taille hypogastrique. Pourtant je crois qu'on ne devra l'employer dans ces cas que lorsqu'il aura fait ses preuves dans d'autres circonstances (taille pour cystite douloureuse). Je pense même que ses applications seront toujours limitées, dans les tumeurs de

G. fi". — Somlcs en caoutchouc (rAlbarran et (le Lluria pour le catli(?térîsme à demeure des uretères. (Modîïle de de l'czzer.)