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lonnaire. Ses battements s’accompagnent d’un mouvement de rétraction limitée de la paroi thoracique. Mais surtout il n'y a pas de déplacement de cette pointe dans les différents décubitus.

Le rythme et les bruits du cœur, la tension artérielle sont nor-

Maux.

Au niveau de l'appareil pulmonaire, on peut faire les consta-.

tations suivantes :

Toux légère avec rejet de quelques crachats muco-purulents.

Le malade n’est pas dyspnéïque et ne se plaint pas de douleurs

thoraciques. La voix n’a pas subi de modifications.

A l'inspection, l’hémithorax gauche semble immobile. Le périmètre hémithoracique, mesuré du bord sternal aux apophyses épineuses vertébrales, reste invariable à l'inspiration et à l’expiration du côté gauche, l’expansion étant normale à droite.

Les vibrations vocales sont abolies dans toute l'étendue de l’hémithorax gauche, que la percussion montre absolument mat, sauf en une étroite zone tympanique correspondant à une aire de Traube sensiblement réduite. La pointe du cœur bat au-dessus d’une

zone de matité.

A l’auscultation, on perçoit quelques ronchus disséminés dans le …

poumon droit.

Dans toute l'étendue du poumon gauche, le murmure vésiculaire est aboli, sauf au niveau de la région sus-épineuse, où la respiration

revêt un caractère soufflant. La recherche du signe du sou ne donne -

pas de renseignement précis.

La recherche des B. K. dans les crachats est négative au cours d'examens réitérés. |

Les divers appareils (digestif, génito-urinaire, nerveux, endocrinien) sont indemnes. | Sp

Les examens chimique, cytologique, biologique, du sang et des urines sont normaux. En particulier, les réactions de Hecht et Meinicke sont négatives dans le sérum.

En résumé, chez un homme de 59 ans, ayant contracté en 1920 une syphilis traitée précocement et dont on ne relève actuellement aucun stigmate tant clinique que biologique, sont apparus des phénomènes d’artérite des membres inférieurs. L'examen de ce malade

qui, depuis deux ans maigrit et se cachectise, révèle, par ailleurs, des caractères homogènes d’immobilité, de matité et d’obscurité respiratoire de l’hémithorax gauche.

Dès lors, on s’efforce de préciser les altérations de cet hémithorax . Un examen radiologique (radioscopie et radiographie), est d’abord pratiqué sans préparation :

Sur un cliché de face, cet hémithorax apparaît uniformément opaque, l’ombre cardiaque est englobée dans son opacité, elle ne peut en être distinguée et ne déborde pas la ligne médiane. Le cœur est donc attiré à gauche. Le poumon droit est normal. Sur un cliché de profil, l’opacité du poumon gauche est diffuse en arrière; en avant, par contre, elle se limite et s’individualise en une masse arrondie qui semble surplomber le cœur et respecte une bande verticale de parenchyme pulmonaire’ interposée entre elle et la paroi sternocostale.

Un nouvel examen radiologique est fait après injection de lipiodol dans les voies aériennes. Le lipiodol dessine une scoliose trachéale à convexité gauche et injecte parfaitement la bronche droite et ses branches de division. Par contre, la bronche gauche n’est injectée qu’en un très court segment (2 cm. environ); il y a là une image d’amputation de la bronche souche. £

Une exploration manométrique de la plèvre, pratiquée en divers points de l’hémithorax, montre une pression pleurale faiblement négative (— ?, — 4), et écarte, de ce fait, l'hypothèse d’une atélectasie massive. ;

Une ponction explorative donne issue à quelques gouttes de liquide sanglant, dont l’étalement montre de très nombreuses hématies, quelques polynucléaires neutrophiles et une prédominance d'éléments mononucléés à noyau volumineux, arrondi, le plus souvent de structure homogène, fortement coloré par le bleu, généralement pourvu d’un nucléole, entouré d’une mince bague de protoplasme basophile non granuleux. Quelques-unes de ces cellules sont - volumineuses, leur noyau dépassant 25 & d’autres sont petites, de la taille d’un lymphocyte; quelques-unes sont binucléées. On ne voit pas d'image de kariokinèse. On trouve des nids de petites cellules, d’une trentaine d'éléments; parmi ces cellules, une belle

cellule à poussière de protoplasme, fortement vacuolaire et chargée d’enclaves réfringentes, vient signer leur provenance pulmonaire.

Enfin, le malade présentant une adénopathie sous-maxillaire gauche, grosse comme une noix, on envisage de faire une biopsie de ce ganglion, lorsque le 5 janvier, le malade émet un crachat hémoptoïque, prémonitoire d’une hémoptysie foudroyante, à laquelle il succomba dans la soirée.

L’autopsie a porté sur le thorax et l'abdomen. Elle a été suivie de l’ablation d’un ganglion cervical. Les artères des membres inférieurs n’ont pas été prélevées, fait qui laisse un doute sur la nature exacte des altérations vasculaires:

Thorax. — Le poumon gauche, le cœur dans son sac péricardique et le pédicule cardiaque forment un bloc compact difficile à dissocier. Il existe des adhérences intimes et très serrées entre la languette pulmonaire gauche antérieure et le péricarde fibreux; il faut sculpter dans la masse pour les dissocier. Une coupe vertico-frontale, faite sur la face externe du poumon gauche, montre un parenchyme pulmonaire totalement envahi par une masse néoplasique lardacée, creusée de géodes volumineuses et irrégulières elles-mêmes, remplies de sang. Il existe là une tumeur massive du poumon qui a été le siège d’une hémorragie importante, cause de la mort.

On prélève un fragment du ganglion sous-maxillaire gauche.

Abdomen. — Les différents organes prélevés (foie, rate, reins), sont normaux. :

Seules, les capsules surrénales apparaissent manifestement pathologiques. Polyédriques, enlevées en totalité facilement, sans adhérences avec les organes voisins, elles sont toutes les deux très volumineuses, leur poids respectif est de 30 à 34 grammes. Sur des coupes verticales, leur parenchyme glandulaire est remplacé par de volumineux nodules juxtaposés, d’aspect tumoral, nodules blanchâtres ayant l’aspect et la consistance du marron cru; çà et là, ces nodules sont truffés de zones hémorragiques.

L'examen des préparations microscopiques a été pratiqué par M. le professeur Sabrazès, dont voici les conclusions :

Tumeur maligne de nature épithéliale (poumon) avec métastases

ganglionnaires et surrénales. \

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Ponction pleurale, — Sur les frottis, on trouve beaucoup de cellules laissant penser à une tumeur, en raison de leur ressemblance et de l’absence, ou presque, de polynucléaires et de lymphocytes, mais l'état des cellules ne permet pas d’affirmer l’existence d’un épithélioma.

L’autopsie montre des lésions pulmonaires de type néoplasique avec métastases ganglionnaires et métastases des surrénales. A l’examen histologique des pièces, on peut affirmer qu’il s’agit d’une tumeur maligne de nature épithéliale du poumon avec métastases de même nature dans les ganglions et les surrénales.

Examen du poumon. — La tumeur procède par nappes et foyers formés par des cellules assez isolées les unes des autres à gros noyau oblong, à ourlet cytoplasmique marqué. On note une assez grande plasticité de ces cellules. Leurs dimensions varient de 7 y à 12 y. Leur noyau est assez clair, bien limité; sa chromatine forme des dépôts marginaux. Dans d’autres cellules, on trouve des grains chromatiniens plus gros, parfois centraux.

Les cellules ne sont généralement pas jointives. Peu de mitoses, nombreuses figures de division directe. Pas de muciparité. Pas de kérato-hyaline. Assez forte réaction du stroma collagène entrecoupé de fibrocytes; présence de grosses'cellules chargées de grains anthracosiques.

Ça et là, cavités dans lesquelles une douzaine de cellules néoplasiques sont encloses ; pas de revêtement de ces cavités qui ne sont pas des alvéoles pulmonaires. On remarque des dispositions périthéliales.

Dans beaucoup de territoires, le groupement des cellules de la tumeur en petits foyers est plus net. Parfois, les cellules sont juxtaposées; ce sont bien là des cellules épithéliales.

En divers points, la sclérose et l’anthracose sont très denses et, souvent plus ou moins touchées par la nécrose.

La tumeur, nous le répétons, n’est pas mucicarminophile. ;

Les foyers, même circonscrits, pourraient être crus intra-alvéolaires. C’est un remaniement du tissu néoplasique qui donne ces cavités. Cela ne veut pas dire que l’origine de la tumeur n’ait pas été intra-acineuse.