PONS

Toux : Obs. 7, 11; 12, 15,20, 23, 26, 27, 28, 34, 37,138, 40, A1, 43.

Expectoration : Obs. 22, 26, 28, 42.

Hémoptysies : Obs. 7, 41, 47.

Fièvre : Obs. 13, 26.

Fatigue : Obs. 11, 12, 15, 19, 36, 37, 38, 43, 46, 49. :

Amaigrissement : Obs. 8, 12, 13, 19, 22, 26, 29, 33, 37, 38, 39, 41, 42, 43, 48, 49.

Cachexie : Obs. 23, 42, 43, 45, 49.

Syndrome cavilaire : Obs. 7.

Syndrome de condensation : Obs. 8, 11, 19, 20, 22, 24, 28, 34, 40, 44, 48.

Syndrome pleurétique : Obs. 15, 17, 18, 23, 26, 27. 102190 37, 39, 45, 48.

Syndrome pseudo-pleurélique : Obs. 25.

Syndrome médiastinal : Obs. 7, 11, 12, 24.

En plus de ces signes uniquement pulmonaires, on note des signes divers dont on aura l'explication plus tard à l’autopsie.

Ils étaient révélateurs d’une atteinte métastatique d’autres organes. (‘est ainsi que des adénopathies sont signalées : axillaires (obs. 7, 24), sus-claviculaires (obs. 44-46), sousclaviculaires (obs. 7), cervicales (obs. 33), sous-maxillaires (obs. 47), des symptômes cérébraux (obs. 16, 34, 35) et méningés (obs. 20), une douleur et une tuméfaction hépatiques (obs. 49 et 13), des nodules cutanés, une tuméfaction de la racine du bras (obs. 42), une douleur lombo-sacrée (obs. 6), une tumeur costale (obs. 13) qui traduisaient successivement des métastases ganglionnaires, cérébrales, méningées, hépatiques, cutanées, humérales, lombo-sacrées et costales.

On note dans un cas une diarrhée persistante (obs. 12), qui coexistait avec le cancer et dans deux ou trois autres observations, des œdèmes des membres inférieurs causés sans doute par une fatigue cardiaque.

On ne peut pas expliquer ces œdèmes par une compression

NAT Da

de la veine cave inférieure par la tumeur surrénalienne, comme cela est arrivé dans les tumeurs primitives des surrénales. Dans les tumeurs métastatiques, ces organes n’atteignent jamais des dimensions bien considérables. Nous le verrons dans notre chapitre réservé à l’anatomie pathologique. Elles n’ont jamais donné dans nos observations, une tumeur perceptible par la palpation ou les rayons X ; elles ne peuvent donc pas produire de phénomène de compression.

Nous ne trouvons pas d'explication à cette absence totale de signes traduisant l’atteinte surrénalienne. Nous nous bornerons à constater la prédominance de l’atteinte unilatérale (55,2% des cas); donc souvent l’une des surrénales est intacte et la sécrétion glandulaire continue à se faire. Pour le cas d'atteinte bilatérale, nous pouvons retenir l'hypothèse de Guttman. Pour lui, la destruction des deux glandes n'est jamais complète et la portion restante, en hyperfonctionnement, empêche l'apparition des symptômes. Mais cette hypothèse ne semble pas être vérifiée dans tous les cas. Dans l'observation 47, s’il restait à la périphérie des nodules métastatiques des îlots et des bandes de substance corticale, les cellules en étaient généralement histolysées (PT Sabrazès). Et dans l’observation 44, il est noté une absence complète de tissu endocrinien dans les deux glandes.

Mais à côté de ces 33 cas qui ne présentent aucun intérêt clinique, et dans lesquels la métastase surrénale fut une trouvaille d’autopsie, nous notons six observations intéressantes.

Parmi celles-ci, cependant, nous devons faire une place spéciale pour des raisons que nous dirons bientôt, à trois cas signalés par Th. Addison en 1898.

Dans le premier, il s’agit d’un malade présentant « à un degré très fortement marqué les signes d’une maladie des surrénales. L'histoire, le mode de début, les progrès, l’anémie, l'extrême faiblesse des bruits du cœur, les malaises et l’irritabilité de l'estomac, la coloration de la peau étaient tout à fait caractéristiques de la maladie ».

Avec cela, il a un léger œdème des deux extrémités supé-

SAN ANEE

rieures et Addison, sans faire l’autopsie, déclare qu'il s’agissait sans aucun doute d’un cancer des surrénales associé à un cancer médiastinal.

Dans les deuxième et troisième cas, il fait l’autopsie de deux

sujets dont la peau est caractéristique de la maladie bronzée

et il constate la coexistence d’un cancer pulmonaire et surrénalien.

Dans la première observation, l’atteinte pulmonaire est discutable et l’on n’est pas certain de l’atteinte néoplasique des surrénales. Dans les deux autres, il n’est pas possible d’affirmer que le cancer primitif était pulmonaire. à

Par ces trois observations, qui ont pour nous un intérêt surtout historique, Addison attire le premier l’attention sur la coexistence d’un cancer pulmonaire et surrénalien, ce dernier se traduisant par des signes addisonniens.

Mais le doute sur l’atteinte primitive néoplasique n'existe plus dans les trois observations suivantes. Il s’agit de sujets qui, atteints de cancer pulmonaire, vont présenter au cours de l’évolution de leur:cancer, des signes addisoniens très nets.

L'autopsie suivie d’un examen microscopique vérifie l'existence d’un cancer surrénalien secondaire au cancer pulmonaire. g

Dans l’observation 6, le nolade de 55 ans présente à la face interne de la joue droite, deux taches pigmentaires et quelques autres taches semblables à des taches de rousseur apparaissent sur la poitrine et l'abdomen.

Dans l’observation 4, voici ce que dit l’ auteur : «Le malade devient pigmenté surtout au niveau de la face qui présente une coloration brune des joues, des commissures labiales et du nez. Les muqueuses sont pâles et décolorées. La tension systolique qui avait été prise journellement depuis l'admission de la maladie et qui avait toujours été au-dessus de 10, passe entre 7, 8 et 9. Le malade présente alors un syndrome complet

addisonien avec asthénie marquée, pigmentation, tension

artérielle basse et nous concluons que les surrénales sont envahies par le cancer. »

Le

Dans l’observation 5, la malade âgée de 49 ans présente une tension systolique de 8 qui se maintient toujours audessous de 10 et une asthénie généralisée, beaucoup plus ‘accentuée que ne le laïssait prévoir son état physique. Et l’auteur conclut : « Ces résultats de la tension rapprochés de l’asthénie extrême nous conduisirent au diagnostic d’atteinte surrénalienne, en dépit de l’absence de pigmentation. »

Le diagnostic d’atteinte des surrénales dans le cancer primitif du poumon sera donc la plupart du temps impossible, car dans 86% des cas, il n’apparaît pas le moindre indice pouvant mettre sur la voie. Et même, si nous ne tenons pas compte des trois cas douteux d’Addison, nous arrivons au chiffre de 93,2%. É

. Mais dans 6,8% des cas, nous avons des signes de la série addisonienne ne laissant aucun doute sur l’atteinte cancéreuse des surrénales. Aussi en pratique, si l’on se trouve devant un malade d'âge moyen présentant un syndrome d’Addison venant compliquer un état pulmonaire mal élucidé, on ne devra pas se hâter de conclure à une tuberculose pulmonaire avec atteinte des surrénales. Comme nous venons de le voir, un cancer peut, être en cause. Nous devons faire un examen minutieux de notre malade. D'abord pour les poumons, étant donné le polymorphisme des signes fonctionnels et physiques du cancer de cet organe, la clinique sera souvent impuissante pour établir cette discrimination.

Mais un examen des crachats pourra montrer la présence ou non de B. K. Les images radiologiques sont parfois très caractéristiques de l’une et de l’autre affection. Dans l’observation 47 ce sont elles qui ont permis de préciser l’étiologie de l'atteinte pulmonaire. Enfin, la bronchoscopie a fait faire le diagnostic de cancer du poumon dans le cas 4 où elle montre un œdème marqué de la bronche droite.

Mais nous nous attacherons surtout à la recherche des autres métastases qui accompagnent presque toujours la métastase surrénalienne (88% des cas). Et nous avons déjà vu plus haut les signes révélateurs qu’il sera bon de recher-