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tranche de section, on remarque la structure habituelle des adénomyomes, © est-à-dire cet aspect spongieux dû à l'existence de travées fibreuses circonscrivant de toutes petites zones arrondies de coloration brune ou noirâtre, faisant légèrement saillie et sémblant être de petits îlots de muqueuse. Petites cavités kystiques, donnant à la Coupe un aspect troué, Au microscope, on y voit la section de tubes épithéliaux de forme grossièrement ovalaire. La paroi en est formée par une couche unique de cellules cylindriques très hautes, présentant un gros noyau central et parfois un cil vibratil. Ces tubes sont entourés par du tissu cytogène rappelant tout à fait le chorion de la muqueuse utérine. Cet aspect fait conclure avec certitude qu'il s’agit d’un endométriome du ligament rond. En examinant la préparation en d’autres points, l’attention est attirée par des formations tout à fait différentes; il s’agit de tubes épithéliaux sectionnés transversalement et présentant une forme arrondie ou ovalaire. La paroi est formée par une assise de cellules basses et eubiques. La lumière du tube est. assez large et remplie d’une substance mucoïde. Ces tubes sont continus et séparés par du tissu conjonctif. La comparaison qui vient de suite à l’esprit est celle du rein. Tout porte à croire qu'il s’agit là de tubes excréteurs du rein, de tubes de Bellini, donc éléments wolffiens. La présence d'éléments wolifiens dans le ligament rond n'a rien de surprenant, et l’on conçoit que cette constatation soit un sérieux argument en faveur de l’origine wolffienne de l’adénomyome voisin. Les avis compétents dont nôus nous sommes entourés sémblaient confirmer celte hypothèse, et pourtant elle était erronée. Nous étant demandé s’il ne pouvait pas s'agir d’un élément sudoripare, la recherche des cellules myoépithéliales nous à montré avec évidence que ces soit-disant inclusions n'étaient que des glandes sudoripares volumineuses, il est vrai, mais normales. D'ailleurs, ces éléments sudoripares sont situés dans le derme, peu profondément. Si nous insistons sur ces faits, c’est en raison de l'étrange ressemblance des éléments sudoripares et wollfiens, qui faillit nous induire en erreur, et nous nous demandons à la lueur de cette observation si un certain nombre de prélendues inelusions wolffiennes ne sont pas des éléments sudoripares

hypertrophiés.

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OBsERvATION XL.

(PoLLAzo et SaMmaRTINO, 1930.)

Femme de 36 ans, sans antécédents pathologiques. Elle à eu, douze ans auparavant, un enfant vivant qui est bien portant. Depuis trois ans, la menstruation est très douloureuse. De plus, les règles sont précédées pendant cinq à six jours d’un écoulement liquide ressemblant à du sang décoloré. Depuis deux ans, dans la région inguinale gauche, est apparue une tumeur à développement progressif, déterminant une gène des mouvements. ;

L'ablation montre qu'il s’agit d’une tumeur polykystique du ligament rond dans sa portion extra-abdominale. A la coupe, nombreuses cavités contenant un liquide hématique, sirupeux, dont la nature fait soupçonner des rapports avec le syndrome menstruel signalé. ;

L'examen génital est alôrs repris, et on trouve dans le cul-desac vaginal postérieur une petite tumeur irrégulière, mamelonnée, infiltrée, allant du Dougias jusqu'au col et à l’isthme utérin, saignant facilement au toucher. L'utérus est en antéflexion, avec, sur sa face antérieure, un fibrome pédiculé du volume d'une mandarine.

Une biopsie de la tumeur du cul-de-sac vaginal conclut à un endométriome. On fit alors une hystérectomie totale. Ce point de départ de cet endométriome, pour les auteurs, est, de toute évi-

dence, l'ovaire, mais ils ne donnent pas leur raison.

OBSERvATION XII.

(RouUsTAN, 1884.)

Femme de 52 ans, n’est plus réglée depuis quatre ans. Trois enfants en excellente santé. Depuis l’âge de 25 ans, après son deuxième accouchement, elle a une tumeur du volume d’une cerise, indolore, n’augmentant pas au moment des menstruations, mais croissant régulièrement de volume. À 40 ans, elle était grosse

comme un petit œuf, Depuis la ménopause, elle augmente plus

af LA AE OR PU Se

rapidement de volume (grosse orange au moment de l’opération). La tumeur, qui siégeait primitivement au sommet de la grande lèvre gauche, au niveau de l’orifice externe du canal inguinal, s'est portée en se développant dans le pli de l’aine. Elle était mobile sous la peau. Il y a quatre ans, ôn la vit soulever la peau de plus en plus, se pédiculiser en partie, en même temps que son poids et son volume augmentaient considérablement. Toujours irréductible, arrondie, bosselée; pas de changement à la toux et à l'effort. Peau normale, douleur presque nulle, sauf quelques irradiations légères dans la cuisse après une marche exagérée.

Examen général. — Rien à signaler; on porte le diagnostic de lipome.

Opération. — La tumeur possède un pédicule qui se perd dans le

canal inguinal.

Examen de la tumeur. — Arrondie, du volume d’une grosse orange, elle est enveloppée par une capsule cellulo-fibreuse qui semble l'expansion du pédicule. C'est un lipome réticulé, circons-

crit par une enveloppe fibreuse, expansion du ligament rond.

Ogservarion XIII.

(Hamanr et Boparp, 1932.)

Femme d’une quarantaine d'années. Elle entre dans le service du Professeur Hamant avec le diagnostic de hernie inguinale bilatérale. A gauche, il y a une hernie manifeste, sans masse inguinale perceptible. A droite, on sent à la palpation une tumeur de la grosseur d’un œuf, dure, régulière, ne se modifiant pas sous l’iniluence de la toux, n'étant pas du tout réductible. Cette tumeur, au dire de la malade, est apparue brusquement il y a un mois et a augmenté rapidement de volume. Elle est peu sensible à la palpation appuyée et aurait provoqué quelques douleurs spontanées légères au moment des époques précédentes. Il y avait lieu de penser soit à un épiplocèle simple, soit à une hernie de l'ovaire.

L'intervention montra à gauche un sac herniaire très net. A droite, on tomba sur une tumeur régulière sans bosselure, occu-

pant la région extra-inguinale du ligament rond. II fut impossible

DH HS

d’une part, de trouver le moindre sac herniaire, et, d'autre part, d'isoler la terminaison du ligament rond, qui semblait comprise dans la tumeur. La libération de cette tumeur fut très simple. Elle montra qu’elle se prolongeait dans le canal inguinal par un pédicule d’ailleurs très mince, qui était manifestement le ligament rond et son artère. Ligature de ce pédicule et fermeture de la paroi, sans qu'on ait jugé utile d'ouvrir le canal inguinal.

La première impression était qu'il s'agissait d’une masse épiploïque anciennement enflammée et isolée de l’épiploon abdominal, bien que l'apparition clinique récente de la tumeur fût peu favorable à cette hypothèse, La coupe macroscopique immédiate de la pièce ne faisait d’ailleurs pas du tout reconnaître de l’épiploon.

L'examen histologique pratiqué a montré l'existence d’un sarcome fusocellulaire caractérisé par des figures de mitoses excessivement nombreuses et une vascularisation intense. La tumeur était circonscrite à la périphérie par quelques fibres musculaires du ligament rond. |

Les suites opératoires immédiates furent évidemment très simples. La malade rentra chez elle. Mais trois semaines après, elle commença à sentir quelques vagues douleurs dans la fosse iliaque droite, avec perception dans cette région d’une masse qui allait grossissant avec rapidité. Il y avait de la fièvre. La malade, alitée, périclitait à vue d'œil. Le médecin consulté pensa à des phénomènes infectieux aigus. Les choses allèrent en empirant et la malade entra à nouveau au service, deux mois après son opération. À ce moment, elle était considérablement amaigrie, fatiguée. Toute la fosse iliaque droite, depuis la cicatrice inguinale jusqu’à la région épigastrique, était remplie par une énorme masse occupant presque le tiers de l’abdomen. Il y avait de l’œdème des deux membres inférieurs, surtout à droite. La température était à 38°5. Le diagnostic le plus vraisemblable cliniquement était celui d’épiploïte aiguë ou tout au moins subaiguë comme on en rencontre rarement, il est vrai, après certaines cures d’épiplocèle insuffisamment aseptiques. Et pourtant, ce diagnostic était impossible

pour deux raisons : d’abord parce qu’à l'opération on avait cons-

Het Me

taté qu’il n’y avait aucun pédicule épiploïque faisant communiquer la masse inguinale avec l’intérieur de l'abdomen, et ensuite parce que l'examen histologique fait entre temps avait montré que cette tumeur inguinale n’était pas de l’épiplocèle, mais une masse sar-comateuse.

Devant les symptômes alarmants présentés par la malade, on décida de faire une laparotomie exploratrice. Le ventre ouvert, .on vit un épiploon congestionné, presque noir, aplati, ne descendant pas jusqu'à la région inguinale et recouvrant en partie l'énorme masse sentie à la palpation et qui semblait être rétropéritonéale, sans qu'on puisse préciser davantage. On préleva un fragment de cette masse et on referma le ventre. Dix jours après, la malade rentra chez elle plus amaigrie encoré, avec des œdèmes plus accentués et de la gêne respiratoire, sans cependant des foyers pulmonaires perceptibles: la masse abdominale semblait avoir encore augmenté de volume.

L'examen histologique du fragment montra qu'il s'agissait d’un sarcome d'aspect excessivement malin, à très petits éléments fusocellulaires.

Contre toute attente, la malade ne mourut pas rapidement, et c’est avec une véritable stupéfaction qu’on la revit au bout de deux mois venir se montrer : son état général était bien meilleur; l’ædème des membres inférieurs avait presque disparu; la masse abdominale existait encore, mais avait fondu au moins de moitié; il n’y avait plus de température. La malade, qui se levait depuis quelques jours, pouvait circuler sans grande fatigue. À ce moment, les coupes histologiques furent revisées et soumises à l'examen du Professeur Cornil. Le diagnostic de sarcome ne put qu'être maintenu, malgré les apparences cliniques paradoxales.

Les événements, d’ailleurs, ne tardèrent pas à lui donner raison. Les mêmes symptômes réapparurent; la masse abdominale grossit à nouveau, la cachexie prit une allure accélérée, el la malade mourut six mois après son opération initiale, en dehors du service, sans

que l’autopsie ait pu être pratiquée.

LE Gaz. A,

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OBsERvATION XIV.

(GUEULETTE, 1924.)

Il s’agit d’une malade de 63 ans, qui présente depuis dix-huit mois une hernie inguinale droite, De plus, on trouve dans la grande lèvre droite une petite masse dure, non douloureuse spontanément et à la pression, augmentant progressivement de volume; de plus, à gauche, hernie inguinale. La malade entre à l'hôpital avec tous les signes d’une hernie droite étranglée : douleurs généralisées, constipation, vomissements. Le palper est surtout douloureux, au niveau du pédicule, La peau est normale, mais la tumeur semble fixée. On peut être en présence d’un épiplocèle étranglé. Or, à l'intervention, on trouve dans le sac le cæcum et l’appendice; la réintégration en est très simple. Cependant, la tumeur de la grande lèvre persiste. Dans le prolongement du sac, mais indépendamment de lui, on trouve une poche kystique renfermant un liquide blanchâtre gélatineux, et en avant de ce kyste une tumeur dure, grosse comme une amande, fixée solidement aux fibres d’épanouissement du ligament rond.

L'examen microscopique montre qu'il s’agit d’une tumeur épithéliale glandulaire atypique, composée de petites cellules, avec prolifération intense du tissu conjonctif. Si bien qu'en certains endroits la trame interstitielle étoufle véritablement les noyaux néoplasiques. Il s’agit ici d’un épithélioma et non d’un adénomyome.

ORSERVATION XV.

(BRaIiNE, 1919.)

Mme H... à eu 6 enfants, dont 2 sont morts. Le 6 mars 1919, elle est amenée d'urgence à l'hôpital pour douleurs très vives au niveau d’une grosseur siégeant à l’aine droite (certificat médical attestant l'existence d’une hernie étranglée).

Après une intervention, la malade avoue que cette tumeur existail depuis quatre ans et était restée jusqu’à ces derniers temps

LA Ve

indolore. Un mois avant l'opération environ, elle s'était mise à augmenter de volume. )

Il n’y a pas eu de vomissements, pas d’arrêts des gaz et des matières. L'état général est excellent, la langue humide. La température atteint 38°8, le pouls est à 88.

À l'examen, on trouve une tumeur du volume d’un gros œuf de poule. Son diamètre est oblique en bas et en dedans dans le sens du canal inguinal, au niveau de l’orifice superficiel duquel elle commence, pour aboutir au voisinage de la grande lèvre droite. Elle est tendue, mate, irréductible. Sa dureté élastique est très particulière. On la délimite facilement sur son pourtour. Elle semble pédiculée au niveau de l'orifice inguinal. Douloureuse dans son ensemble.

Il est diilicile d'explorer la fosse iliaque, la malade faisant des gesticulations exagérées quand on l’examine.

On se demande si l’on n’est pas en présence d’un épiplocèle étranglé.

Opération. — Volumineux kyste, qui siège au niveau du ligament rond. Il dissocie ce ligament depuis l’orifice inguinal superficiel jusqu’au voisinage de son insertion à l’épine pubienne et à la grande lèvre. On trouve une coque fibreuse épaisse, renfermant une masse gélatiniforme, jaune clair, divisée par des tractus conjonctifs très minces, en lobules, ayant l’aspect de pulpe de citron. Excision complète, On fixe au catgut le moignon du ligament rond aux piliers de l’anneau inguinal. Guérison.

Examen microscopique. — Sur les coupes comprenant la paroi du kyste au niveau de la région la plus épaisse, on découvre plusieurs cavités kystiques superposées et de structure assez différente pour mériter une description détaillée. La grande cavité est limitée par une couche épaisse de tissu conjonctif assez dense, peu vasculaire. Il donne l'impression d’une poche enflammée de longue date et dont la paroi, en train de se scléroser, était devenue Île siège d’une inflammation péritonitique aiguë. La surface interne de la seconde poche sous-jacente est tapissée par une couche de cellules endoôthéliales, qui n'ont pas toutes le même aspect

(euboïdes, hautes, plates, à plusieurs noyaux, parfois nécrobiose

STE EAUTE

fibrinoïdes par endroits). Plus profondément, le tissu composant la masse tumorale est représenté par une épaisse couche de faisceaux de fibres musculaires lisses, en général engainés par des réseaux solides de fibres élastiques abondantes. Elles semblent appartenir au ligament rond, plus ou moins dissocié. Elles entourent sur un point une troisième formation kystoïde, qui contient un exsudat fibrineux qui adhère à une partie de la surface interne de la cavité, totalement dépourvue de son revêtement endothélial, alors que dans le voisinage la couche endothéliale intacte s'enfonce à la surface de nombreux .replis, dus, semble-t-il, à l’affaissement de la poche évacuée. La masse tumorale proprement dite est fort complexe : placard léiomusculaire, vaste plage de tissu fibreux dense. Elle est presque entièrement composée de vaisseaux sanguins chroniquement enflammés et de lymphatiques fibrosés enfouis au sein de travées fibroïdes irrégulières. Au milieu de cette zone d'inflammation chronique, se révèle une quatrième formation kystoïde, entièrement différente des trois précédentes : pôche arrondie de 7 à 8 millimètres de diamètre, délimitée par une couche onduleuse d’un tissu conjonctif dense, hyalin, presque invasculaire, et très pauvre en cellules interstitielles. A la face interne de cette paroi : large placard de tissu conjonctivo-vasculaire végétant, sorte de bourgeon charnu saillant dans la cavité et coiffé d’un amas de fibrine fibrillaire. Çà et là, quelques îlots de cellules endothéliales. La cavité est remplie de leucocytes polynucléaires

en voie de destruction pycnotique.

IT. — Diagnostic.

Le diagnostic se pose d'avec les tumeurs de la région inguinale et de la grande Ièvre. Duplay distingue avec raison les tumeurs sessiles et les tumeurs pédiculées.

Si le pédicule s'enfonce sous l’arcade crurale, nous n'avons évidemment pas affaire à une tumeur du ligament rond. S'il disparaît dans le canal inguinal, nous aurons à éliminer :

a) Le lipome préherniaire, qui est douloureux au toucher et pendant la marche. Il diminue à la pression: il est de

Sen

- consistance plus molle, et ses limites sont diffuses. À cause de sa consistance, il ne peut être confondu qu'avec un lipome du ligament rond. Le diagnostic se fera, sur l’existence d’une hernie antérieure, sur l’irréductibilité du lipome du ligament, ainsi que son indolence.

b) La sonorité des entérocèles et leur consistance spéciale évitent, en général, toute erreur.

c) Une tumeur du ligament rond peut ressembler beaucoup, au début, à une hernie épiploïque interstitielle. Seules, les douleurs dont le néoplasme est le siège au moment des règles pourront mettre le médecin sur la voie du diagnostic. Mais ces symptômes douloureux, quand ils existent, dans le cas du fibrome, n'apparaissent que tardivement, et l’erreur est presque fatale. Dans l’adénomyome, la douleur, étant un symptôme précoce, nous permettra plus facilement de faire la discrimination.

L'épipiocèle est plus sensible à la pression, sa surlace est grenue. |

d) L’épiplocèle irréductible, qui acquiert parfois une consis-

tance fibreuse, analogue à celle du fibrome, serait impossible à diagnostiquer sans les commémoratifs et l'existence d’une corde épiploïque tendue derrière la paroi abdominale.

e) Au toucher vaginal, dans le cas de hernie de l'ovaire, on note l'absence de celui-ci dans le petit bassin. L'utérus latéro-versé du côté de la hernie, et, de plus, la tumeur ovoide, dont la sensibilité est exquise, a une augmentation de volume, au moment des règles, bien plus marquée que dans le cas de fibrome, ou d’adénomyome du ligament rond.

}) Le diagnostic de hernie de l’utérus se fera également très

= facilement au toucher vaginal.

S'il n’y a pas de pédicule à la tumeur, et que celle-ci s’est développée vers l’aine, on pourra croire :

4) à une masse ganglionnaire. Mais, dans ce cas, la tumeur est toujours multilobée, et n’a pas de connexions avec le canal inguinal. Sa consistance est plus irrégulière, ses limites sont moins nettes. On trouvera souvent de la fluctuation, et dans un grand nombre de cas la tumeur adhérera à la peau.