X. - PROPAGATION ET GÉNÉRALISATION DES TUMEURS MALIGNES DU REIN

La confusion extrême qui existe dans la terminologie des tumeurs du rein ne nous permet pas d'étudier séparément le mode d'extension des néoplasmes suivant leur nature histologique. La même tumeur, étudiée par des auteurs différents étant qualifiée sarcome, strume ou carcinome, nous ne pouvons que faire une description générale, tout en essayant d'indiquer les rares particularités qui appartiennent à telle ou telle variété de néoplasme.

Les néoplasmes du rein se propagent de difl-érentes manières qui peuvent être classées ainsi : par continuité de tissu par grefle, par les veines, par les ganglions. Nous étudierons ces

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différents modes de propagation et la généralisation de ces tumeurs.

r Propagation par continuité. — Contrairement à lopinion de Guillet, nous croyons que la propagation par continuité est assez fréquente dans les tumeurs malignes du rein. Dickinson, sur 19 cas, a noté l'envahissement par continuité trois fois vers la capsule surrénale, trois fois dans les vertèbres, deux fois danslamoelle épinière, une fois dans l'intestin. Il estcertain que dans les autopsies de malades morts spontanément de leur néoplasme, la propagation aux organes voisins est fréquente. Même chez les malades opérés on la trouve fréquemment notée.

La propagation par continuité s'observe plus particulièrement dans les tumeurs volumineuses, la capsule propre du rein formant pendant un certain temps une barrière qui limite le néoplasme. Il faut savoir pourtant que certaines tumeurs très volumineuses peuvent être limitées au rein et ne présenter que très peu d'adhérences : il en était ainsi dans une observation récente de Le Dentu et dans un cas inédit d'Albarran.

Ce dernier malade, n" 164 du tableau, avait un énorme épithélioma du rein droit ayant dépassé la grosseur d'une tête d'adulte; les ganglions du bile, envahis, furent extirpés avec le néoplasme qui lui-même n'avait pas contracté d'adhérences aux organes voisins. Chez un autre malade (obs. 162), opéré il y a deux ans par la voie extrapéritonéale, Albarran put facilement décortiquer et enlever un énorme néoplasme du rein gauche qui ne présentait pas d'adhérences périphériques : ce malade succomba et à l'autopsie nous pûmes constater qu'il n'existait aucune espèce de propagation ganglionnaire, mais la tumeur avait fusé le long de la colonne vertébi'ale vers le diaphragme.

La capsule propre du rein, forme, comme nous l'avons vu, une barrière qui limite pendant un certain temps la tumeur, mais au niveau de la masse néoplasique la capsule se confond avec la tumeur dont on ne peut la détacher sans en enlever des parcelles. On comprend d'après cela que la néphrectomie sous-capsulaire n'est pas de mise dans les tumeurs du rein : non seulement on déterminerait souvent une abondante hémorragie en séparant la capsule propre, mais encore l'opération serait incomplète et la récidive rapide.

Le bassmel ci Vuretèrc peuvent être envahis par un épithélioma du rein. Rayer croyait que c'était là un fait très rare. II cent : « Je n"ai jamais vu les membranes du bassinet infiltrées de matière cancéreuse en nappe à la manière des infiltrations tuberculeuses des mêmes parties. Mais deux fois j'ai vu des masses cancéreuses, plus ou moins aplaties et d'une dimension assez considérable, implantées sur la membrane muqueuse du bassinet et des calices. »

Contrairement à cette opinion de Rayer, il est fréquent de trouver une partie plus ou moins considérable du bassinet envahie dans le cancer du rein. Parfois la tumeur rénale progresse intérieurement et gagne le bassinet sous forme d'un bourgeon cancéreux qui pénètre dans sa cavité et peut se prolonger jusque dans l'intérieur de l'uretère; dans d'autres cas, la tumeur rénale naît près du hile du rein et dans son accroissement ne tarde pas à gagner les parois du bassinet; parfois même on ne saurait dire si la tumeur du hile a réellement débuté dans le rein ou dans le bassinet. Des exemples de ces tumeurs du hile ont été publiés par Shattock, Bouisson, Levi, Fislier, Jones, etc.

Les observations d'envahissement secondaire du bassinet sont aujourd'hui nombreuses. Nous citerons celles de Siredey, Peter, Colleville, Perier, Porter, Croft, Doe, Israël Penrose, Albarran, Hildebrandt et deux autres observations personnelles inédites : dans ces deux derniers cas il s'agit d'épithéliomas à cellules claires pénétrant dans le bassinet pmles calices avec formation de noyaux secondaires dans la paroi du bassinet. Lorsque la tumeur du rein pénètre dans le bassinet, elle peut obstruer plus ou moins complètement l'uretère, soit parce qu'un bourgeon de la tumeur obstrue l'orifice urétéral, soit parce que les parois de l'uretère étant elles-mêmes envahies par la tumeur, la lumière du conduit se trouve rétrécie. Il en résulte le développement d'une hydronéphrose ou d'une hématonéphrose (voir page 155).

La capsule awrmz«/f' est fréquemment envahie par les tumeurs siégeant dans la moitié supérieure du rein : parfois la capsule et le rein sont à ce point confondus qu'on ne saurait dire par quel organe la tumeur a débuté. Point n'est besoin d'insister sur les difficultés et les dangers opératoires qui peuvent être

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la conséquence de l'envahissement de la capsule surrénale; i\ suffit de se rappeler ce que nous avons dit sur le rapport normal de la capsule avec le pédicule du rein, et tout particulièrement avec la veine rénale (voir page 40).

La propagation par continuité de tissu peut se faire à tous

les organes voisins.

L'atmosphère périrénalc est souvent envahie, soit qu'on y constate l'existence de noyaux cancéreux, soit encore par infiltration larvée, sans nodosité néoplasique évidente. Nous avons déjà vu qu'à côté des adhérences néoplasiques, se faisant dans les périodes avancées par l'intermédiaire de l'atmosphère périrénale, il faut tenir compte des adhérences purement inflammatoires. 11 est souvent impossible de distinguer à l'œil nu ces deux variétés d'adhérences, et il est sage, lorsqu'on opère un rein cancéreux, d'extirper le mieux possible l'atmosphère périrénale.

Les adhérences néoplasiques avec propagation au foie sont rares; nous les avons pourtant vues chez un de nos malades, chez qui nous avons pratiqué une laparotomie exploratrice : par continuité de tissu la tumeur envahissait la face inférieure du foie qui était fusionnée avec elle; on voyait en outre dans le foie de nombreux noyaux de généralisation (obs. 180).

Vintestin peut être directement envahi par le cancer du rein. Rayer donne déjà une observation de cancer du rein droit qui pénétra dans le duodénum en l'ulcérant. Picqué a présenté à la Société anatomique une pièce dans laquelle l'intestin et le rein étaient englobés par la masse cancéreuse, à ce point qu'on n'aurait pu dire par quel organe la tumeur avait débuté. Piegne et Pescher ont vu la perforation cancéreuse du côlon par propagation d'une tumeur rénale, et Giordano dut, dans un cas qu'il opéra, réséquer une partie du cœcum envahi par le néoplasme. Dans le cas déjà cité, nous avons observé un envahissement direct du côlon en même temps que du foie ; il existait en outre de la péritonite cancéreuse. Chez le malade de la quatrième observation de Burckhardt, on ne s'aperçut pas de l'adhérence à l'intestin pendant l'opération, et le malade mourut de péritonite par perforation.

LiQ péritoine qui recouvre le néoplasme peut être englobé dans la masse néoplasique ; on peut voir encore des noyaux néoplasiques disséminés. Luna, dans sa thèse, étudie la péritonite can-

céreiise. Chez le malade que nous avons observé, on voyait des noyaux disséminés sur le grand épiploon et dans le péritoine pariétal. A côté de la péritonite par propagation, il faut signaler les adhérences simples du péritoine à la tumeur qui sont beaucoup plus fréquentes : plusieurs opérateurs, Geiss, I3rauniger, Rowsing, Czerny, Albarran, etc., ont ouvert le péritoine sans le vouloir, en extirpant des tumeurs rénales.

La paroi abdominale elle-même peut être envahie par un cancer du rein : dans un cas d'Abele, la tumeur gagna la paroi abdominale et formait une large masse fongueuse.

'2'' Propagation par greffe. — Dans certains néoplasmes du rein ayant envahi le bassinet, on voit dans l'intérieur de cette cavité, au niveau de la muqueuse, des noyaux cancéreux qui ne sont pas en continuité directe avec le néoplasme : on peut penser que, dans un certain nombre de ces cas, il s'agit d'une véritable greffe néoplasique sur la paroi du bassinet en contact avec le néoplasme. Pasteau a montré récemment à la Société anatomique un cas de ce genre. La grelTe paraît encore plus probable lorsqu'on trouve des noyaux secondaires au niveau de l'uretère ou même dans la vessie au point d'abouchement de l'uretère, comme dans une observation d'Israël. Nous reviendrons sur ce sujet à propos des tumeurs du bassinet.

Propagation ganglionnaire. — La propagation cjanglionnaire est moins fréquente dans les cancers du rein que dans ceux des autres viscères. Sur 45 opérés, Israël trouve qu'elle manquait assurément dans 17 cas, soit parce que les malades vivaient plus de deux ans après l'opération, soit parce que, à l'autopsie, on ne trouvait pas trace d'envahissement ganglionnaire. Nous avons opéré nous-mêmes plusieurs malades qui ne présentaient pas de ganglions cancéreux, mais, dans les pièces de malades morts de leur cancer et non opérés, que nous avons examinés, nous avons très souvent trouvé les ganglions envahis.

D'autre part, sur 51 cas de tumeur maligne du rein, Roberts a noté l'adénopathie 15 fois; sur 19 cas, Dickinson l'a trouvée 9 fois : au contraire, Rohrer, sur 115 cas, a vu seulement 6 fois l'engorgement ganglionnaire signalé. Guillet, sur ses 70 cas, a vu les ganglions lombaires pris 20 fois, et ceux du médiastin

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5 fois. 11 est à présumer que dans bon nombre de cas, les ganglions du bile passent inaperçus pendant l'opération; aussi toutes ces statistiques ne présentent-elles qu'un intérêt très relatif. Nous avons trouvé nous-mêmes sur nos observations, presque toutes opératoires, rengorgement ganglionnaire signalé rarement : la proportion serait beaucoup plus forte s'il s'agissait d'observations avec autopsie.

11 est intéressant de faire remarquer qu'il est impossible de préjuger, d'après le volume ou l'ancienneté de la liimeur, s'il existe ou non un envabissement ganglionnaire. L'un de nous a opéré, il y a un an, un énorme cancer du rein sans trouver par une exploration minutieuse aucun ganglion : ce malade est encore en bonne santé (obs. 175). Gbez un autre malade, opéré le 24 janvier 1899, l'un de nous enleva une tumeur du rein droit aussi grosse qu'une tête d'adulte : ce malade succomba quatre jours après l'opération, et à l'autopsie on ne trouva aucun ganglion engorgé (obs. 162). De même, Israël, Kelynack, ont vu des cas analogues. Contrairement à ces faits, il en est d'autres où de petites tumeurs ont donné lieu au développement de masses ganglionnaires considérables et se sont généralisées. Sabourin déjà en cile un exemple, d'autres auteurs en signalent, et nous avons pu nous-mêmes en observer un cas curieux. C'était un malade atteint d'hématuries, présentant, depuis moins d'un an, tous les caractères des hématuries néoplasiques, que nous opérâmes le 7 mars 1899. Comme nous le pensions, d'après l'examen clinique, nous trouvâmes une petite tumeur rénale ne dépassant guère le volume d'une grosse noix; mais au niveau du bile et se prolongeant jusque sur l'aorte et la veine cave qu'elle englobait, se trouvait une masse ganglionnaire plus grosse que la tumeur rénale elle-même; cette masse néoplasique était séparée du rein par un sillon qui nous permit de façonner un pédicule. Le malade succomba six mois après l'opération.

Les ganglions envahis par le néoplasme se trouvent au niveau du bile, et s'étendent parfois le long de la veine cave, en haut jusque dans le médiastin, en bas, en suivant les vaisseaux iliaques, jusque dans le bassin. Les (jançilio)is du liUc passent parfois inaperçus et donnent lieu à des récidives locales; d'autres fois, ils forment des masses assez considérables, englobant même les vaisseaux sans qu'il soit possible

l^k TUMEURS DU PARENCHYME RÉNAL CHEZ L'ADULTE.

de les sentir pendant l'opéralion, jusqu'à ce que la tumeur soit bien décortiquée. Cela se voit notamment dans les grosses tumeurs rénales, dont la masse proéminenle empêche de bien palper le liile du rein, même après Tincision de la laparotomie. Ce iait doit élre retenu, parce qu'il nous enseigne qu'il est plus facile de dire (( on doit se borner à une opération exploratrice lorsque les ganglions sont pris », que de suivre ce conseil, d'ailleurs contestable. On ne voit souvent que les ganglions sont pris que lorsque la tumeur est déjà complètement décortiquée, parfois même lorsqu'elle a déjà été enlevée. Guillet donne une observation de Bouilly dans laquelle on opéra en laissant en place, sans le voir, un ganglion de la grosseur d'un œuf de poule. Il m'est arrivé, à plusieurs reprises, après avoir extirpé le rein, lorsque, comme nous le faisons toujours, nous explorons la région prévertébrale à la fin de l'opération, de trouver des ganglions que nous n'avions pas sentis.

Nous avons vu que les ganglions peuvent, en suivant les vaisseaux, remonter vers la poitrine ou descendre vers le bassin : le plus souvent la propagation ganglionnaire se fait dans les deux sens, mais elle peut se faire exclusivement en haut ou en bas. C'est ainsi que, chez un malade, Giordano poursuivit les ganglions jusque dans le bassin, le long des vaisseaux iliaques; à l'autopsie on constata qu'il n'existait aucun autre ganglion engorgé.

Dans des cas rares, l'envahissement ganglionnaire peut s'étendre à des régions éloignées. Cornil, en 1865, signalait déjà l'engorgement des ganglions sus-claviculaires\ on a trouvé ces ganglions engorgés dans une observation d'Israël, dans une autre de Kelynack, dans le cas de Malcolm et chez un malade que nous avons vu chez M. Guyon et dont l'observation a été donnée par Chevalier. Les ganglions de Vaine étaient envahis dans l'observation déjà citée de Kelynack; ceux de Vaisselle dans un autre cas du même auteur.

Il nous reste à signaler le rapport qui peut exister entre l'envahissement ganglionnaire et le varicocèle symptomatique des tumeurs rénales. Nous reviendrons en détail sur ce point important à propos de la symptomalologie (p. 270).

Nous ajouterons enfin que les ganglions qu'on peut trouver au niveau du bile, dans les cas de tumeurs malignes du rein.

ANATOMIE PATHOLOGIQUE. -l^^

ne sont pas toujours néoplasiques. Israël enleva une fois un o-analion nui, tout en étant augmenté de volume, ne présentait pas des caractères néoplasiques ; le malade était bien portant plusieurs années après l'opération. L'un de nous enleva dans un cas d'épithélioma rénal un ganglion de la grosseur d'une noisette et l'examen microscopique démontra qu'il était exclusivement formé par des cellules lymphoïdes.

4-" Propagation par les veines. — Les altérations du système veineux sont IVéqucntes dans le cancer du rein. Il nous faut étudier deux ordres de lésions suivant qu'il s'agit de simple compression veineuse ou d'envahissement direct des veines par la tumeur.

Les phénomènes de compression veineuse peuvent se borner à déterminer de la gène circulatoire produisant des phénomènes de stase sans lésions anatomiques importantes des veines; tel est le mécanisme le plus ordinaire du varicocèle symptomatique. Dans d'autres cas, avec ou sans envahissement de la paroi veineuse par le néoplasme, le ralentissement du courant sanguin détermine la formation de caillots qui peuvent s'étendre jusque dans le cœur. Rayer connaissait bien ces coagulations veineuses dont il donne deux observations; nous empruntons à son atlas la remarquable figure 58 dans laquelle les caillots envahissent la veine rénale et la veine spermatique, la veine cave et les deux iliaques primitives. Dans le cas de Lépine, déjà cité, le caillot s'étendait aux deux veines rénales, à toute la longueur de la veine cave et aux veines iliaques.

On cite souvent une observation de Laboulbène comme exemple d'envahissement des parois veineuses par le néoplasme. En réalité il n'y avait dans ce cas que des caillots; il s'agissait d'une volumineuse tumeur du rein gauche, accompagnée d'anasarque : à l'autopsie, « la veine rénale renferme dans toute son étendue un caillot putrilagineux, violacé ou brunâtre; les parois ne paraissent pas saines, elles sont lacérées en quelques endroits; la veine cave elle-même, dans une partie limitée à la hauteur de la veine porte, renferme un caillot pareil, mais il devient en cet endroit ferme et obturant. En bas la veine cave est oblitérée, ainsi que la veine iliaque gauche et la crurale gauche, par un caillot résistant, adhérent aux parois

Fig. o8. — Cancer tlu rein gauche. (Figure réfluile de inoilic, d'après la planche XLXll

de l'allas de Rayer.)

La veine cave inférieure, les veines iliaques primitives, la veine rénale gauche, la veine ovari(]ue du même ciUé sont représentées ouvertes.

Un énorme caillot, dur, solide, rouge à son extrémité supérieure et décoloré dans presque tout le reste de son étendue, remplissait la veine cave, se prolongeait dans la veine rénale dont il occupait toute la cavité cl s'étendait même dans la veine ovarique qui avait une dimension considérahle. Dans ce caillot, la fibrine décolorée, généralement d'un aspect gris jaunâtre, offrait ça et là quelques points rouges et d'autres d'un blanc laiteux.

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veineuses ». Dans un cas de Ouénu plusieurs branches de la veine rénale contenaient des caillots adhérents. Fotherby a publié un remarquable exemple de ces coagulations veineuses : le caillot s'étendait de la veine rénale à l'oreillette droite; il

Fig. îi'.l. — Rein druil vu p;ir s;i ])ar(ic posiériciire. La purlic supérieure de l'ori;anc présente une saillie cancéreuse N très prononcée. Il existe une vascularisation très maniuée de toute cette ré<;ion. La partie inférieure du rein droit est normale.

Le liile est rempli par des iraniilions cancéreux formant une niasse M (|ui englobe d'arrière en avant l'uretère U, l'artere A, la veine- V.

Lors(|ue le cancer du rein déhule par la pai'tie moyenne ou dans un jjoint rapproché du hile. un de ses prolongements peut se mettre en contact avec la veine rénale et la perforer alors que la tumeur est encore de petite dimension.

remplissait presque complètement la veine cave, ne lui laissant que le calibre d'une plume d oie.

L'envahissement des veines par le néoplasme et la production d'embolies cancéreuses est une curieuse particularité des can-

cers du rein. Il n'est pas très rare de trouver la veine rénale envahie par la tumeur dont un bourgeon vient faire saillie dans la lumière du vaisseTiu. Israël a rencontré Tenvahissement veineux dans 7 cas sur 45 opérés. Nous ne l'avons trouvé que chez un de nos malades opérés, mais nous avons pu le constater dans 5 pièces d'autopsie.

Le plus souvent, en cas de propagation veineuse, on trouve un bourgeon ncoplasique qui pénètre dans l'intérieur de la veine rénale et qui peut se prolonger môme dans l'intérieur de la veine cave et donner naissance à des embolies cancéreuses.

On trouve dans la littérature médicale d'intéressantes observations d'envahissement des veines par les néoplasmes du rein.

En 1850, Gintrac trouva à l'autopsie d'un malade mort d'un cancer du rein droit, un caillot dans la veine cave, « pareil à la dégénérescence cancéreuse ramollie du rein » ; la même substance cancéreuse se retrouvait dans la veine azygos. Walshe, en 1846, dit qu'il n'est pas rare de trouver les veines envahies par la masse cancéreuse et que ces caillots encéphaloïdes peuvent se prolonger jusque dans l'oreillette. Lebert signale aussi l'envahissement des veines; dans une de ses observations, la veine cave était envahie dans une grande étendue. Dans l'observation de Gairdner et Coats, la tumeur s'étendait dans la veine rénale et il y avait un noyau cancéreux dans le cœur et dans l'artère pulmonaire. L'observation de Coyne et Troisier montre la veine rénale et la veine cave remplies jusqu'au cœur par une bouillie gris rougeàtre, et l'oreillette droite presque complètement remplie par une masse globuleuse; au-dessous de la veine rénale, la veine cave était oblitérée par un caillot. De même dans l'observation de Wyler, le caillot néoplasique oblitérait la veine rénale et s'étendait jusqu'au cœur. Kelynack a trouvé la veine rénale envahie dans plusieurs cas.

Dans l'envahissement des veines par la tumeur, la paroi veineuse seule peut être prise sans qu'il y ait formation d'un bourgeon saillant dans la lumière du vaisseau.

La propagation du cancer rénal aux veines n'a pas qu'un intérêt de curiosité. Au point de vue patliogénique, elle rapproche les tumeurs rénales plutôt des sarcomes que des épithéliomes, et il serait intéressant d'établir dans quelles variétés liistologiques se voient ces altérations veineuses ; malheureu-

ANATOMIE PATlUr.OGIQUE. 129

sèment il y a une telle confusion clans la classificalion des tumeurs rénales, que tout ce que Ton peut dire c'est qu'on voit les veines envahies dans toutes les variétés liistologiques des tumeurs rénales. La propagation veineuse et la formation d'embolies cancéreuses qui peut en résulter ex[)liquent comment certaines tumeurs rénales se généralisent par la voie sanguine avec intégrité du système lymphatique. Au point de vue pratique enfin, il faut savoir que l'envahissement des veines doit faii-e craindre de manipuler sans ménagement les tumeurs rénales qu'on extirpe, d'un côté par la crainte d'embolies cancéreuses, d'un autre côté par peur de déchirer les vaisseaux devenus friables.

Une observation de Kiister montre bien la crainte qu'il faut avoir des embolies cmieëreuses ; en l(S(S7,ce chirurgien opérait un malade qui mourut subitement, sur la table, au moment du pansement : l'autopsie montra des thrombus néoplasiques anciens de l'artère pulmonaire et à côté un thrombus néoplasique récent qui avait achevé l'occlusion complète du vaisseau. L'un de nous a vu un malade succomber brusquement à la fin d'une extirpation très laborieuse pratiquée par un autre chirurgien : la mort fut probablement déterminée par une embolie.

La déchirure des veines au moment de l'extirpation de la tumeur n'est pas exceptionnelle. Liicke, dans un cas qui se termina favorablement, déchira la veine cave en énucléant la tumeur. De même Helferich, extirpant un fibromyome strié, a dù fermer par une ligature la veine cave déchii-ée : la malade, qui ne rendit après l'opération (pie quelques centimètres cubes d'urine, mourut deux jours après. Dans la IL' observation de Grohé, au moment où on enlevait des ganglions, il se produisit dans la veine cave une déchirure de la grosseur d'une lentille qui fut immédiatement suturée : le malade mourut en t>i heures Dans un cas de Morris, la déchirure porta sur une branche de la veine rénale. Dans une de nos observations personnelles (cas n" au moment de la formation du pédicule, il se pro-

duisit une énorme hémorragie veineuse qui fut rapidement arrêtée pai- un clamp; le saignement venait de la veine rénale et nous dames lier le pédicule très près de la veine cave : ce malade gu(>rit. C'est encore d'une déchirure de la veine cave qu'il s agissait dans le cas de Schede ; en séparant la tumeur au-des-

TC.MEUUS DU ItKIN.

SOUS de la ligaliire élastique, il se produisit une déchirure de '2 centimètres dans la paroi de la veine cave qui dut être suturée.

Dans certains cas, renvahissement des veines a obligé les opérateurs à laisser en place une [)artie de la tumeur ou à pratiquer des manœuvres dangereuses. C'est ainsi qu'Israël dut, dans un cas, réséquer la veine rénale si près de la veine cave (pi il ne put liei- et dut laisser des pinces à demeure. Zoge von Manteud'el trouva la luiiieur adhérente à la veine cave; il dut réséquer les parois delà veine dans une élendue de 9 centimètres en longueur et de '2 centimètres et demi en largeur : le malade guérit. Moins heureux, Giordano, qui réséqua aussi et sutura une partie de la paroi de la veine cave, perdit sa malade.

5" Généralisation. — La généralisation est fréquente dans les tumeurs du rein à une période avancée de leur évolution, mais elle peut se voir aussi dans des néoplasmes dont le début ne remonte qu'à quelques mois.

Sur 29 i cancers du rein, Guillet trouva des métastases dans 108. Alloway évalue la fréquence de la généralisation dans tous les cas pul)liés à bO pour 100, })roportion plus forte que celle donnée par Windic, 17 cas sur 41, et analogue à celle que Lebert donnait il y a déjà longtemps, 7 généralisations sur 12 cas.

Le tableau suivant donnera une idée de la fréquence relative des métastases dans les différents organes.

Les statistiques réunies de Roberts, Dickinson, Rohrer, Lochmann et Guillet comprenant 294 cas, donnent les clnlfres suivants :

Ganglions lombaires, mésentériques ou médiastinaux . . 60

l'eiues rénale et cave 25

Le foie 71

Les poumons 75

La plèvre 14

Quelques observations de généralisation présentent un certain intérêt par l'extrême multiplicité des noyaux secondaires. Dans une observation de Bacaloglu, un cancer du rein du poids de 2 kilogrammes, ayant débuté cliniquement quelques mois auparavant, avait semé des métastases dans les

ANATOMIE PATHOLOGIQUE. 131

Côtes, le périLoiiie, lesg-anolionsloiii])aii-es, le foie, les j)ounioiis, ■? le squelelte du bassin. Dans un cas d'Israël, il se produisit en deux ans des métastases dans le poumon droit, dans la paroi droite du thorax, dans la région lombaire, à l'épine iliaque, dans le foie. Huit ans après le début de la maladie, le malade finit par mourir. A l'autopsie, un trouva des tumeurs multiples et volumineuses dans la région dorsale, dans la moitié droite du thorax, dans l'os iliaque, dans l'aisselle, dans le médiastin antérieur et le sternum, dans la plèvre, le poumon, les ganglions mésentériques, \o l'oie, les ganglions paneréatiques, la capsule surrénal(\ le tout bien entendu sans j)réjudice de la volumineuse tumeur primitive du rein droit qui avait pousse un prolongement dans l'intérieur du racliis.

La généralisation des tumeurs du rein présente deux particularités intéressantes : elle est souvent tardive et peut se faire par la voie veineuse aussi bien que par la voie lymphatique.

Les tumeurs du rein restent souvent localisées pendant de longues années et nous verrons, en étudiant le pronostic, que si la durée moyenne de ces tumeurs est de quatre années, on <-onnait un grand nombre d'observations dont les premiers symptômes remontent h <S, JO et même 20 ans.

Les épithélionias des autres viscères se généralisent habituellement d'une manière précoce et à peu près exclusivement par la voie lymphatique; la généralisation par les veines se voit plutôt dans les sarcomes. Cette curieuse particularité des tumeurs du rein de se généraliser tantôt par les veines, tantôt par les lymphatiques, a été considérée par plusieurs auteurs comme une preuve en faveur de leur nature sarcomateuse.

La généralisation par les lymphatiques ne présente rien de particulier ; les ganglions arrêtent un certain temps le processus envahisseur, puis ils sont franchis et \c néoplasme se généra lis(\

La généralisation par les veines peut s'observer dans des tumeurs encore petites sans que les grosses branches de la veme rénale soient envahies ; ces faits sont faciles à comprendre quand on connaît la vascularisalion énorme de ces tumeurs et o rapport immédiat des cellules néoplasiques avec les capillaires dilatés. L'embolus néoplasique emporté par le courant sanguin, s arrête le plus souvent au niveau des poumons II est

plus difficile d'expliquer les autres localisations secondaires. Lorsqu'on les étudie histoloi»iquement, on trouve parfois, comme cela a été vu dans le rein du côté opposé, les noyaux secondaires ayant pour centre un capillaire artériel : dans ce cas, rembolus a dû franchir la circulation pulmonaire, entrer dans le cœur gauche et suivre Tarbre artériel. D'autres fois on a vu Tembolus dans l'intérieur des veines : il faut alors supposer que, continuant sa route, il a franchi les capillaires et qu'il s'est arrêté dans un endroit où le courant veineux était plus ralenti ; c'est le cas probablement pour les métastases qui siègent dans les veines et les sinus de la dure-mère. Mausen a invoqué, poui- certaines métastases, une marche rétrograde ayant remonté le courant veineux.

D'après la statistique que nous avons donnée, l'organe le plus fréquemment atteint par la généralisation, après le poumon, est assurément le foie. Dans quelques cas, il s'agit probablement d'un envahissement par contiguïté; mais ce n'est peut-être pas le cas le plus fréquent : il est certain qu'il s'agit souvent d'une vraie métastase. Sur '2() cas de cancer du rein avec lésions secondaires du foie, Guillet constate que la tumeur occupait les deux reins 2 fois, le rein droit 14 fois, et le rein gauche 10 fois. Or, comme la greffe par contact n'est admissible que pour le rein droit, il faut bien admettre que dans 10 cas, le mécanisme de l'envahissement hépatique était dilTérent.

Comment le foie peut-il être envahi, s'il ne l'est par contact ? Guillet pense que les voies d'infection sont fournies par les veines sus-hépatiques et il cite, à l'appui de son opinion, deux observations bien probantes, l'une de Champetierde Ribes, dans aquelle les noyaux secondaires occupaient pour la plupart les espaces périlobulaires, l'autre de Hartmann dans laquelle on vit un certain nombre de ramifications de la veine porte oblitérées par des bourgeons néoplasiqucs. Il est donc bien probable que les métastases se font par l'intermédiaire des anastomoses, bien étudiées dans ces derniers années, qui unissent la gastroépiploïque gauche avec la veine rénale gauche, la veine splénique avec la veine rénale gauche, la grande mésaraïque, les coliques gauches avec la veine rénale gauche et les veines de la capsule adipeuse, les veines coliques droites avec les veines de la capsule adipeuse et le tronc de la veine rénale.

ANATOMIE PATHOLOGIQUE

Pour les noyaux mctastatiques du poumon (fig.fiO), fréquents aussi, il faut également faire remarquer qu'il ne s'agit pas d ordinairc d'une lésion de contioTiïté.

La conclusion à tirer de tous ces faits, c'est que le cancer

— Métastase piilmoïKiirc d'une liuneiir du rein.

du rein, dans ses différentes formes, peut se généraliser ix la fois par la voie sanguine et par la voie lymphatique.

<>" Propagation et généralisation suivant les variétés anatomiques. - 11 y aurait assurément un réel intérêt à savoir quelles sont les variétés de tumeurs qui se généralisent le plus fréquemment et quel est le mode d'envahissement le pl us fréquent pour chaque tumeur. La réponse est malheureusement

impossible pour la i-aisoii déjà donnée, à savoir que le nom de deux tumeurs semblables cliange suivant les auteurs. Voici pourtant ce que nous croyons pouvoir dire d'une manière très générale.

Les adénomes du rein sont généralement des tumeurs bénignes, mais ils peuvent se comporter comme des tumeurs absolument malignes, se propager aux ganglions, et se généraliseialors môme qu'il sont encore de pelit volume; nous rappellerons les observations de généralisation dcjh citées de Sabourin et de Brault.

Les adcnocarcinonies et les carcinomes sont les tumeurs qui paraissent se propager le plus rapidement aux organes voisins par contiguïté, et donner lieu aux engorgements ganglionnaires les plus précoces et les plus étendus. C'est à cette variété de tumeurs que s'applique, surtout, ce que nous avons dit à propos de la ])ropagation ganglionnaire. Dans plusieurs cas étiquetés carcinomes on signale l'envabissement des veines par le néoplasme.

Les strumes snprarênales aberrantes paraissent rester souvent pendant longtemps avec des caractères de tumeur bénigne, mais il est Iréquent de voir ces tumeurs acquérir une grande malignité : on les voit alors envahir les tissus voisins et former des adénopathies considérables; on les voit encore, à la manière des sarcomes, envahir volontiers le système veineux.

Les sarcomes de r adulte se propagent rarement aux ganglions. Dans toutes les observations de sarcome pur de l'adulte que nous avons réunies, nous ne voyons l'envahissement ganglionnaire signalé que dans le cas d'Israël. Il s'agissait d'un malade de cinquante et un ans, opéré en 1892, pour un cystosarcome du rein gauche : six mois après on pratiqua une seconde opération pour une récidive locale, et on constata alors la présence de ganglions dans le méso-colon descendant. Dans l'observation de Malcolm, on trouva à l'autopsie d'un cancer du rein des néoplasmes abdominaux multiples avec de nombreux ganglions; il y avait même des olandes ensforarées dans la région sus-claviculaire gauche; or, l'examen microscopique démontra qu'il s'agissait d'un sarcome à cellules rondes ot ovales en dégénérescence. Il est assez singulier de voir une propagation lymphatique aussi généralisée dans un cas de

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sarcome; mais si Ton remarque que robservation est déjà relativement ancienne (1890), si l'on lient compte du jeune âge du sujet (19 ans), malade déjà depuis deux ans, on en arrive à penser qu'il s'agissait dans ce cas non pas d'un sarcome pur, mais d'une tumeur mixte; or, les ganglions ne sont pas rares dans cette variété.

Ce que nous venons de dire sur la rareté de l'envahissement ganglionnaire ne s'applique qu'aux sarcomes bien légitimes; les angiosarcomes en effet, et surtout les endotliéliomes lymphatiques, peuvent parfaitement déterminer un retentissement ganglionnaire très prononcé.

Dans le sarcome de Venfant on note plus fréquemment l'envahissement ganglionnaire, mais nous croyons que, souvent, on a dû prendre des tumeurs mixtes pour des sarcomes purs.

Aussi bien chez l'adulte que chez l'enfant, le sarcome envahit facilement les organes voisins, se propage au système veineux et se généralise par multiples métastases : la marche envahissante est d'ailleurs plus rapide chez l'enfant que chez l'adulte.

XI. — LÉSIONS SECONDAIRES DES REINS DÉTERMINÉES PAR L'EXISTENCE DES TUMEURS

Le développement d'une tumeur rénale peut être la cause de lésions secondaires variables siégeant dans le rein malade ou dans celui du côté opposé. Dans les deux reins on peut observer des lésions toxémiques ou infectieuses; dans le rein atteint par le néoplasme on peut en outre observer des lésions de rétention rénah; d'origine mécanique. Nous étudierons séparément les altérations du rein néoplasique et celles (hi rein du côté opposé.