A. — LÉSIONS DU REIN MALADE

1" Rétention rénale. — Nous avons signalé en passant l'existence possible d'accidenis de rétention rénale dus à la gêne que la tumeur peut déterminer dans l'écoulement de l'urine par l'uretère.

La dilalalion plus on moins considérable du bassinet et des

calices par Vunnc ou le sang- accumulés peut être due à des mécanismes dilTérents.

Dans les cas les plus communs, un boui-geon de la tumeur pénètre dans Tintérieur du ])assinet el, agissant comme un bouchon, obsliiie plus ou moins complètement lorifice de l'uretère; il en résulle une hydronéphrosc ou bydrohématonéphrose généralemenl de peu d'importance. Dans ces cas, en elïet, il s'agit presque toujours de tumeurs ayant détruit une grande partie du pareneliyme rénal, en sorte que lorsque le bourgeon de la lumeurest assez développé pour qu'il en résulte une liydronéphrose, celle-ci ne peut se développer que dans une partie limitée du bassinet et des calices qui persistent seuls. Exceptionnellement pourtant, on jieut voir de grandes hydronéphroses de cette catégorie sans envahissement direct de l'uretère parle néoplasme. L\in de nous en a publié un curieux exemple (obs. IGl). Chez un malade se plaignant uniquement de douleurs du côté du rein droit sui-venant par crises non accompagnées d'émission de sang et sans antécédents de lithiase, nous trouvâmes le rein droit descendu, mobile, et augmenté de volume. Opérant par la voie lombaire nous fîmes une large incision du rein sur le bord convexe ; le parenchyme rénal incisé ne présentait rien de particulier et il s'écoula par la plaie du rein une certaine quantité de liquide clair. Le diagnostic d'hydronéphrose paraissait si évident que la plaie rénale fut fermée et le rein fixé. Le doigt qui avait été introduit dans le bassinet et qui avait constaté sa dilatation, avait ramené un petit fragment qui paraissait être une fausse membrane. L'examen histologique de cette fausse membrane ayant i-évélé la structure caractéristique d'un épithélioma du rein à cellules claires, nous pratiquâmes la néphrectomie trente jours après, et nous constatâmes alors que le rein présentait un néoplasme central, siégeant au-dessous de l'incision de la néphrotomie, et dont un petit fragment avait incomplètement oblitéré l'uretère.

Dans d'autres cas le développement de la rétention rénale, avec accumulation dans le bassinet d"urine ou de sang, n'est pas directement due au néoplasme, mais bien à un caillot obstruant luretère. Lépine a ])ublié un cas dans lequel le bassinet, les calices et l'uretère étaient remplis par un moule dur, jaunâtre, qui se terminait j>a/ une extrémité effilée près de la vessie.

ANATOMIE PATHOLOGIQUE

IIil(l('l)randt a piil)lié un cas analogue. Dans (l'auli'os cas, rurolèro lui-même est envahi parla tumeur; il se trouve paifois englobé cl enserré par le néoplasme dans une certaine étendue, comme dans une pièce du musée de l'hôpital Midlcssex reproduite par Morris.

La tumeur rénale elle-même peut encore comprimer l'uretère de dehors en dedans en Taplatissant et déterminant ainsi le développement consécutif d'une rétention rénale.

Nous signalerons en lin la rétention rénale due à des calculs coexistant avec le néoplasme du rein. Nous reviendrons sur ces faits.

Le contenu du bassinet, dist(Mîdu en cas de rétention rénale, est variable : parfois il s'agit, comme dans notre observation déjà citée, d'un liquide clair analogue à celui des uronéphroses ordinaires; plus fréquemment ce liquide est plus ou moins teinté |)ar du sang et lorsque la proportion de sang est considérable, on dit qu'il y a hématonéphrose. Parfois encore on trouve dans le bassinet, avec l'urine et le sang, des débris néoplasiques plus ou moins altérés.

2" Lésions toxémiques. Néphrite des néoplasmes. — L un de nous a appelé, en LSOO, l'attention sur l'existence très fréquente de lésions de néphrite dans le rein cancéreux et, parfois, dans le rein du côté opposé. Nous reproduisons ici quelques parties de ce travail.

« Différentes remar([ues avaient attiré mon attention sur la possibilité de l'existence, dans le rein cancéreux et dans le rein du côté opj)osé, de lésions autres que celles de la néoplasie elle-même. Cherchant \i\ raison de la gravité particulière de la néphrectomie chez les cancéreux, je ne pouvais l'expliquer dans certains cas, que pai- l'absence fréquente d'hypertrophie compensatrice préalable du rein qui doit rester en place. 11 fallait encore savoir pourquoi l'hypertrophie couq)ensalrice manque assez souvent dans ces cas. Le rein (pi'on laisse est-il parfois malade? Chez un de mes malades, étudiant pai- le i)leu de méthylène associé au cathétérisme urél-éral le fonctionnement du rein cancéreux, je fus étonné de constater (pie, du du côté malade, le bleu s'éliminait sous forme de chromogène, ce qui faisait soupçonner le fonctionnement anormal des

parties du rein non encore envaliies par le néoplasme.

« Depuis le début de cette année, j*ai eu l'occasion d'étudier à ce point de vue 7 cancers du rein dont 5 opérés par moi, un par MM. Ha lié et Miclion et un nu lie non opéré. J'ai revu, en outre, les préparations de 0 autres cas anciens qui pouvaient être utilisées pour l'étude des lésions du rein cancéreux dans les parties de l'organe éloignée du néoplasme.

« J'étudierai d'abord les lésions du rein malade, ensuite celles du rein du côté op})Osé.

« Lésions (lu rein cancérenx. — Sur les 12 pièces que j'ai étudiées liistologiquement, il s'agit dans un cas d'un sarcome limité de la portion corticale, dans les il autres, d'épithéliomas à cellules claires ou carcinoïdes ordinaires. Dans le rein atteint de sarcome, le parenchyme, en dehors de la néoplasie, était sain. Dans les 11 reins atteints d'épithélioma, j"ai toujours trouvé, dans les portions du parenchyme éloignées de la tumeur, des lésions étendues, graves, de néphrite. C'est de la néphrite difîuse, atteignant à la fois les épilhéliums et le tissu conjonctif, plus ou moins accusée suivant les cas, mais toujours intense, disséminée dans les parties du rein qui, à première vue, paraissent saines. Par places, entre les lobules rénaux malades, on trouve d'autres lobules à peu près sains, comme cela se voit d'ailleurs dans un grand nombre de lésions rénales diverses; parfois même on peut constater, dans ces portions conservées, que les tubes urinifères sont plus larges, les cellules plus hautes et plus grosses. J'ai noté deux fois des phénomènes d'hypertrophie compensatrice, peu accusée d'ailleurs.

(( Ces lésions épithéliales sont autant de phénomènes de dégénérescence qu'on peut bien étudier dans les pièces tixées immédiatement après la néphrectomie. Les cellules épithéliales paraissent troubles, sans contour distinct; souvent leur noyau est peu ou pas visible : dans d'autres tubes on voit des cylindres granuleux. Certains canalicules moins nombreux sont remplis par des cellules jeunes qui paraissent être des cellules épithéliales proliférées.

(( Dans le tissu conjonctif on constate des lésions de sclérose disséminée, assez souvent disposée en forme de rayons qui, partant de fécorce, pénètrent dans la substance corticale

ANATOMIE PATHOLOGIQUE. '

séparant des lobules rénaux. La sclérose est, par places, simplement intertubulaire ; ailleurs les glomérules sont atteints, leur capsule épaissie, leur bouquet vasculairc plus ou moins atrophié.

« A côté (le ces lésions constantes, ([ui paraissent se produire lentement, on observe par places, dans quelques cas, non dans tous, des îlots d'infiltration embryonnaire d'étendue variable, et on peut se demander si cette inllltration ne correspond pas à des phénomènes d'infection surajoutés aux lésions principales.

« Je répète encore que les modifications de structure que je viens de résumer, s'observent dans les parties du vc'in éloignées du néoplasme; elles sont indépendantes de la zone juxtanéoplasique, dans laquelle on observe les modifications du [)arenchyme rénal que j'ai décrites ailleurs. »

Depuis la publication de ce travail, nous avons examiné, au point de vue de l'existence des lésions de néphrite, 9 reins cancéreux. Dans tous ces cas, à des degrés variables, nous avons trouvé les lésions que nous avions signalées. Il s'agit donc d'une altération constante du rein cancéreux que nous avons trouvée '20 fois sur 20 reins examinés et dont nous aurons à dégager plus loin l'importance clinique (voir page 299).

A côté de ces lésions de néphrite qui diminuent la valeur fonctionnelle des parties du rein malade non envahies par le néoplasme, on observe aussi parfois des phénomènes dliypertrophie compensatrice dans ces mêmes parties du rein que le cancer respecte. Mais alors que les lésions de néphrite sont constantes et souvent étendues, l'hypertrophie compensatrice est rare et peu développée.

Ces phénomènes d'hypertrophie compensatrice ayant lieu dans certains systèmes de canalicules du rein malade lui-même, ont été décrits par Albarran dans les néphriles h évolution lente des urinaires, dans les m-oiiepliroses et les pyonéphroses, ainsi ([ue dans les crmeers du rein. En ce (pii concerne les néoplasmes du rein, nous n'avons trouvé l'hypertrophie compensatrice que dans trois cas; d(>ux déjà mentionnés dans le travail cité et un autre qui nous a ôic envoyé par notre ami le professeur Montprofit (d'Angers). Dans ces reins on trouve, dans les parties du parenchyme rénal conservées, loin du néoplasme, des tubes contournés, plus larges, avec des cellules

plus liantes qu'à Télat normal: du côté des glomérules surtout, riiypertrophie est évidente; on en voit dont le volume dépasse d'un tiers celui des glomérules normaux.

Nous remarquons encore que lorsque cette hypertrophie compensatrice existe, elle a une distrihution irrégulïcre : à côté de certains points du parenchyme conservé en état d'hypertrophie, on en voit d'autres où cette hypertrophie manque et où les lésions de néphrite prédominent.

5" Phénomènes infectieux. — Malgré la présence du néoplasme, des phénomènes de né])hrite, des accidents d'uronéphrose et d'hématonéphrose, qui paraissent créer un terrain merveilleusement apte au développement de l'infection rénale, on voit rarement des phénomènes infectieux se surajouter au cancer du rein. Nous ne les avons vus signalés qu'en passant dans quelques observations et nous n'en avons nous-mêmes observé que deux exemples.

Dans un cas il s'agissait d'hématonéphrose néoplasique; les urines de la malade contenaient du pus en assez grande abondance lorsque nous l'examinâmes; la malade refusa l'opération et quelques semaines après, elle mourut avec des phénomènes d'infection rénale. Chez une autre malade que nous avons soignée à l'hôpital Necker, il s'agissait d'un néoplasme du rein droit ayant déterminé d'abondantes hématuries ; dans l'histoire morbide on relevait deux crises douloureuses accompagnées de phénomènes fébriles et nous la vîmes nous-mêmes dans une de ces crises. La température qui depuis quelques jours oscillait de 58" à 59", monta brusquement un matin jusqu'à iO"; nous nous décidâmes à opérer, malgré la gravité de l'état général, et nous pratiquâmes la néphrectomie lombaire : le rein extirpé était farci d'abcès miliaires et le bassinet dilaté contenait une bouillie formée par un mélange de sang, d'urine et de pus. La fièvre disparut après l'opémtion et la malade guérit sans encombre (obs. 168

Voici VinterpriHationpathogcniqiie que l'un de nous a donnée des lésions de néphrite dans le rein cancéreux; nos recherches ultérieures confirment ce que nous disions dans le travail déi-i cité.

ANATOMIE PATHOLOGIQUE. ^'

u II iiic semble raisonnable (radniellre que les népbritcs que nous éludions se trouvent sous la dépendance d'une toxénùc déterminée par le néoplasme. L'altération sanguine peut reconnaître pour origine les toxines que le néoplasme produit par son activité cellulaire propre ; elles peuvent encore être dues aux modifications plus générales que Texistence du néoplasme peut déterminer dans le fonctionnement de toutes les cellules de l'organisme. L'hypollièse d'une toxémie consécutive au développement du néoplasme rend bien compte des différents degrés des lésions de néphrite consécutive et môme de leur absence ou de leur amélioration après la néphrectomie ; il suffit, pour le comprendre, de considérer que pendant un temps la néoplasie n'est qu'une lésion localisée et que, plus lardivement, elle fera sentir son inlluence sur tout l'organisme. L'élimination par les i-eins de produits toxiques variables dans leur ([uantilé et dans leur qualité, aboutira à des lésions variables elles aussi. L'altération du sang précédant la néphrite explique encore l'existence des lésions souvent constatées dans les deux reins, sans qu'on soit en droit de s'étonner du degré plus accusé des altérations dans le rein cancéreux que dans celui du côté opposé : le rein atteint d'épithélioma, en partie annihilé par la présence môme du néoplasme, représente en effet un locus minoris resistentiiv dans lequel les mêmes causes doivent produire des effets plus accusés. »

Nous verrons dans la symptomatologie (p. '279) qu'indépen- (himment de tout phénomène infectieux, un néoplasme du rein [)euL exceptionnellement déterminer de la fièvre.